Bibliographies

PETIT BULLETIN du Gériatre et du Gérontologue CHU de Grenoble et de Nice

CMRR Grenoble Arc Alpin et Nice 16ème année  n° 09                           15 Mars 2010

REUNION BIBLIOGRAPHIQUE HEBDOMADAIRE Pour l'envoi de vos références et résumés : <franco.a@chu-nice.fr>

Articles .        Presse Médicale 2009 ; 38/11 : 1667-79

Vieillissement rénal : facteurs de risques et néphroprotection. M. DAROUX, C. GAXATTE, F. PUISIEUX, B. CORMAN, E. BOULANGER (Lille) L'incidence de l'insuffisance rénale chronique terminale (IRCT) ne cesse d'augmenter chez la personne âgée alors qu'elle est stable dans les autres tranches d'âge. Les plus de 75 ans représentent 35,5 % des patients dialysés en France et l'âge médian des nouveaux patients dialysés est de 70,4 au 31 Décembre 2007. Entre 50 et 80 ans la taille des reins et la masse rénale diminuent de 10 % chez la femme et 20 % chez l'homme, intéressant surtout le cortex rénal. Elle se traduit par une réduction néphronique, c'est à dire la perte des glomérules fonctionnels pouvant atteindre 40 % des glomérules. La diminution du DFG est de 0,5 à 1 mL/min/1,73m2 en moyenne par an à partir de 50 ans. Le flux sanguin rénal diminue progressivement de 10 % tous les 10 ans à partir de 40 ans. De plus, il existe une altération des mécanismes d'adaptation des taux plasmatiques des différents ions avec l'âge, notamment en cas de perte ou de surcharge sodée. Ainsi non seulement à l'état basal les taux de rénine et d'aldostérone sont diminués chez le sujet âgé, mais la réponse du SRAA à la déplétion sodée rapide ou prolongée est limitée. A l'inverse, en cas d'apport sodé brutal, il existe un retard à l'élévation de la natriurèse. La capacité des reins à concentrer ou à diluer les urines. Enfin, le sujet âgé présente un hypoaldostéronisme relatif le rendant sensible à l'hyperkaliémie en cas de médication inhibant le SRAA. Les 2 principales causes de dialyse chez les patients en IRC en 2006 étaient la néphropathie diabétique (22,4%) et la néphropathie vasculaire (22,6%). Certains médicaments nécessitent des précautions d'emploi chez le sujet âgé insuffisant rénal, notamment avec une adaptation de la posologie : les AINS (IRF, nécrose tubulaire, néphropathies intertitielles immuno allergiques), les IEC et les ARA II (IRF), les diurétiques thiazidiques qui perdent leur efficacité au-dessous d'une clairance 30Ml/min/1,73m2 et sont parfois responsables de déshydratation, les aminosides et les produits de contraste iodés (nécrose tubulaire). La personne âgée élimine moins rapidement les médicaments, responsable d'une augmentation de la demi-vie des produits avec risque d'accumulation. La néphroprotection commence principalement par la suppression des facteurs de risques vasculaires. Le second volet de la néphroprotection passe par une utilisation prudente des médicaments. Un autre facteur protecteur important est le suivi néphrologique précoce. La décision de débuter ou d'arrêter une épuration extra rénale dépend de nombreux facteurs (polypathologie, troubles cognitifs, dénutrition, souhait du patient.). Cette décision est également pluridisciplinaire entre le médecin traitant, le néphrologue et le gériatre. L'hémodialyse et la dialyse péritonéale peuvent être proposées, sachant que la dernière est plus douce et permet de maintenir le patient dans son environnement. Pour la transplantation rénale c'est l'âge physiologique qui intervient dans les indications. Enfin la meilleure réponse à apporter au vieillissement physiologique rénal et aux différents facteurs l'accélérant reste la prévention. (Commentaires Elodie BIGLIA, Interne, Nice) .        

La Revue de Médecine Interne 2009 ; 30 :866-871. Les thrombopénies médicamenteuses idiosyncrasiques. K.Serraj, M.Mecili, M.Aouni, A.Maaouni, E.Andrès. La thrombopénie médicamenteuse idiosyncrasique est une atteinte relativement rare (dix cas par million de sujets d'après des études européennes et américaines) dans sa forme modérée à sévère (plaquettes inférieures à 100 000/mm³) et potentiellement grave. Les personnes âgées et les patients hospitalisés semblent être plus disposés à développer une thrombopénie médicamenteuse. Elle peut être d'origine centrale ou périphérique, par consommation ou par destruction immunologique.Les principales molécules incriminées sont les héparines, les quinidiniques, les sulfamides et les sels d'or. Cliniquement, il peut y avoir un syndrome hémorragique selon la profondeur de la thrombopénie et la molécule impliquée. Le diagnostic repose sur un ensemble de critères cliniques et anamnestiques qui permettent également de préciser le niveau d'imputabilité. La place des tests sérologiques n'est pas encore bien précisée mais semble être particulièrement intéressante dans certaines situations diagnostiques difficiles ainsi que dans les thrombopénies à l'héparine (recherche anticorps anti-FP4-héparine). Le traitement est basé sur l'arrêt définitif du médicament responsable et sur les mesures symptomatiques plus ou moins agressives selon la sévérité clinique. Cet article permet une mise au point sur une étiologie de thrombopénie peu connue et qu'il est utile de rechercher après avoir exclu les autres causes de thrombopénie notamment chez les sujets âgés. Le diagnostic est basé sur la survenue de la thrombopénie suite à la prise du médicament, sa disparition à l'arrêt et la récidive à sa réintroduction éventuelle. (Commentaires Anne-Laure COUDERC, Gériatre, PH, Nice)

  PETIT BULLETIN du Gériatre et du Gérontologue CHU de Grenoble et de Nice CMRR Grenoble Arc Alpin et Nice 16ème année  n° 08                           08 Mars 2010

REUNION BIBLIOGRAPHIQUE HEBDOMADAIRE

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Edito

Ils l'ont fait!.... Les représentants du monde du handicap ont obtenu aux Nations Unies, grâce notamment à la France ; une reconnaissance par la promotion d'un traité international, qui s'ajoute à la nomination d'un rapporteur spécial auprès du Secrétaire Général. Voir Infos. C'est vraiment le moment d'agir en faveur des personnes âgées du monde. L'IAGG s'y applique. [AF]

Articles .        

Current Alzheimer Research 2009; 6/6: 471-475 Is increased mortality from Alzheimer's Disease ( AD ) in Sweden a reflection of better diagnostics ? Orjan Hallberg L'auteur est parti du constat que le nombre de décès en rapport avec la maladie d'Alzheimer en Suède a nettement augmenté depuis les 30 dernières années. En effet avant 1980, le taux de mortalité liée à l'AD était d'environ 0,2/100 000 ; en 2006 elle est passé à 9/100 000. La question posée est de savoir si cette augmentation est vraiment en rapport avec l'AD ou si ceci est un artefact dû à l'instauration d'un code spécifique en 1987 : 290.1 pour les décès liés à l'AD, ou bien aux changements environnementaux depuis 1985 (tels que les ondes électromagnétiques des téléphones portables ou des antennes relais ), qui (selon l'auteur) affecteraient la barrière hémato-encéphalique et donneraient des symptômes de l'AD plus sévères. L'auteur a utilisé un modèle mathématique tiré d'une précédente étude similaire et analysant en détail le taux de mortalité lié à l'AD en Suède pour l'année 2002 et qui permettait d'estimer l'âge standard de mortalité, l'âge spécifique de mortalité par tranche d'âge et un risque lié à la maladie d'Alzheimer. Le modèle utilise une distribution log-normal avec deux paramètres : la dispersion ( en décennies ) et la médiane ( transformée en temps nécessaire pour que le pourcentage de morts atteigne 0.1% au lieu des 50%). Les données sur la mortalité ont été récoltées depuis le « National Board of Health and Welfare in Sweden » de 1970 à 2006 ; celles-ci indiquent que la mortalité est en augmentation constante parmi les patients les plus vieux alors que les plus jeunes montrent un taux de mortalité plus stable et aussi que globalement les patients ont un plus grand risque de mourir de leur maladie de nos jours par rapport à avant 1985. Les données et le modèle statistique suggèrent aussi que l'habilité du corps à se protéger lui-même des dommages neurologiques secondaires à la maladie d'Alzheimer sont en augmentation depuis 1985 , et qu'ils touchent plus particulièrement les personnes âgées de plus de 65 ans. Le modèle prédit enfin qu'en 2020, le taux standard de mortalité en Suède sera de 13/100 000 personnes par an. L'auteur conclut que l'augmentation de la mortalité liée à l'AD est réelle mais pas seulement en rapport avec l'instauration du code spécifique en 1987. En effet, les changements environnementaux semblent aussi peser de façon importante dans cette augmentation. Les mêmes tendances ont été constatées dans d'autres maladies (mélanome, cancer de prostate, cancer du sein, etc .) et il paraît utile de poursuivre les recherches. (Commentaires Damien LE GAY, Interne, Nice)

PETIT BULLETIN du Gériatre et du Gérontologue CHU de Grenoble et de Nice

CMRR Grenoble Arc Alpin et Nice 16ème année  n° 07                           01 Mars 2010

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Articles .        

Journal d'OncoGériatrie 2010 ; 1/1 : 30-32

. Radiothérapie du cancer du sein chez la femme âgée. Y. KIROVA (Institut Curie, Paris) et B. CUTULI (Reims). La radiothérapie du sein diminue le risque de récidives locorégionales du cancer de plus de 60% après une chirurgie conservatrice ou après une mastectomie, mais permet également une augmentation de la survie à long terme de 8 à 9%. Dans trois études de cohortes réalisées en 2001- 2002 et 2007-2008 en France et en Italie, les pourcentages de cancer du sein chez des patientes de 70 ans et plus étaient de 20%, 18,5% et 22,4% parmi respectivement 1159, 3532 et 1647 patientes. Apres la chirurgie conservatrice, la radiothérapie permet un contrôle local à 5 ans de l'ordre de 95%, et de réduire les taux de rechute locale à 10 ans de 20-25% à 5-8%. Divers essais randomisés et la méta analyse l'ont confirmé. D autre part, plusieurs essais ont posé la question de la possibilité d'éviter l'irradiation chez les personnes âgées de plus de 50 ans, et de remplacer la radiothérapie par une hormonothérapie chez les patientes positives aux recepteurs hormonaux. Trois essais randomisés ont comparé après la chirurgie conservatrice, le Tamoxifène, l'Anastrozole à la radiothérapie. Le résultat a montré que le remplacement de la radiothérapie par l'hormonothérapie aboutit à des taux de récidives locales significativement plus élevés. Afin de faciliter l'irradiation des personnes âgées, en particulier en cas de comorbidités associées des schémas de radiothérapie hypo fractionnée peuvent être utilisés. Une étude multicentrique franco-italienne ayant inclus 910 patientes entre 1983 et 2000 a montré que les taux de récidives locales et ganglionnaires étaient de 3% et 0,7% respectivement avec 65 mois de recul. Les récidives locales (RL) ont été de 2,7 (p= NS) parmi les 794 cas traités en fractionnement classique et de 3,7 %  chez  les 133 cas ayant reçu un schéma hypofractionné ; aucun facteur de risque significatif de RL n'a pu être mis en évidence dans cette étude. Afin de diminuer la toxicité de l'irradiation, il a été proposé des techniques alternatives à la radiothérapie classique pour éviter l'irradiation des organes critiques (poumon, cour) : à l'institut CURIE, l'irradiation en décubitus latéral isocentrique (au lieu du décubitus dorsal) a été réalisée, permettant d'épargner totalement le poumon et le cour. En conclusion, les protocoles thérapeutiques des cancers du sein chez la femme âgée écartent souvent des protocoles habituels sans raisons valables. L'âge physiologique doit être pris en considération. Si l'âge physiologique est satisfaisant, les schémas thérapeutiques doivent être les mêmes que chez la femme plus jeune. Sinon, des techniques et des doses adaptées peuvent être proposées. (Commentaire Alexandra BONJOUR, Interne, Nice) .        

The Journal of nutrition, Health and Aging 2010; 14/1: Predictors of 3-year mortality in subjects over 95 years of age. The nonaSantfeliu study F. Formiga, A. Ferrer, A. Montero, D .Chivite, R .Pujol Ce travail a été réalisé par les médecins du service de gériatrie de l'hôpital de Llobregat à Barcelone. Ils ont extrait de l'étude sur les nonagénaires de Sant Feliu de Llobregat, ceux de plus de 95 ans, les ont suivi pendant 3 ans et ont examiné les facteurs prédictifs de mortalité. Cette étude de cohorte de nonagénaires a contacté les 305 résidents de Sant Feliu de plus de 90 ans, 61 % ont  donné leur accord pour l'étude, 48 d'entre eux avaient plus de 95 ans. De nombreux critères ont été étudiés : données sociodémographiques, index de Barthel, ADL et IADL, MMS, MNA-SF, index de Charlson, pathologies chroniques. Les personnes décédées pendant les 3 ans de suivi (36 personnes soit 75%) ont été comparées avec les survivantes. L'analyse multi variée (modèle de Cox) a montré qu'un Index de Barthel bas et un antécédent cardio-vasculaire étaient associés de manière indépendante et significative avec une mortalité à long terme. Cette étude originale montre que le statut fonctionnel est un facteur déterminant de longévité même si la cohorte étudiée porte sur un faible échantillon de population et si les causes de décès n'ont pas été renseignées. (Commentaires Isabelle BEREDER, Nice

PETIT BULLETIN du Gériatre et du Gérontologue CHU de Grenoble et de Nice

CMRR Grenoble Arc Alpin et Nice 16ème année  n° 06                          23 Février 2010

REUNION BIBLIOGRAPHIQUE HEBDOMADAIRE

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Edito

Bientôt, du 19 au 21 octobre 2010 le Congrès International Francophone de Gérontologie et Gériatrie, à Nice. Communiquez ! http://www.cifgg2010.com [AF]

Articles .        

La Revue de médecine interne, Février 2010 ; 31 : 91-96.

Enquête transversale sur la transfusion dans les services de gériatrie. M. Siriwardana et al. Cette enquête descriptive transversale, multicentrique, est réalisée dans 14 services de gériatrie français. Cinq dossiers de patient transfusés ont été tirés au sort par service. Le but était d'analyser les indications, les critères et les modalités de transfusion. La pratique clinique a également été évaluée par rapport aux critères de l'Afssaps. Les critères de mauvaise tolérance étaient le plus souvent la confusion (23%), la somnolence (22%), l'insuffisance cardiaque (17%) ou coronaire (16%). 45% des patients étaient transfusés en l'absence de signe de mauvaise tolérance de l'anémie. Pour le seuil transfusionnel, l'étude compare les taux d'hémoglobine lors de la transfusion et les seuils de l'Afssaps chez les patients aux ATCD cardiovasculaires. En cas d'anémie (aigue ou chronique) mal tolérée, le seuil transfusionnel de l'Afssaps était respecté (10g/dL). En cas d'anémie aigue bien tolérée, une majorité (6 patients sur 7) a été transfusée au dessus du seuil de l'Afssaps (8g/dL). En cas d'anémie chronique bien tolérée, 16 patients sur 28 ont été transfusés au dessus du seuil de l'Afssaps (8g/dL). Pour les modalités transfusionnelles 41% des cas ont reçus un diurétique en préventif : aucune différence significative n'a été retrouvé pour la survenue d'une poussées hypertensive ou d'une insuffisance cardiaque. Pour les effets indésirables 17% des cas ont présenté une poussée d'insuffisance cardiaque, 7 % une poussée hypertensive, 3% une hyperthermie. Pour résumer, il existe un grand fossé entre la pratique clinique et les recommandations de l'Afssaps en matière de transfusion. On peut aussi émettre l'hypothèse que les patients transfusés au dessus du seuil l'a été en prévention d'un risque cardiaque chez une population dont la co-morbidité est élevée. (Commentaires Gregory DEBRIS, Interne, Nice ). .        

Dement Geriatr Cogn Disord. 2009 : 28/3: 206-212

Validity and Reliability of the SF-36 Administered to Caregivers of Patients with Alzheimer's Disease : Evidence from a South American Sample. Gerardo Machnicki, Ricardo Allegri, Cristina Ranalli et Carol Dillon (Buenos Aires) Le but de cette étude est d'évaluer l'intérêt de l'échelle de qualité de vie SF-36 (Medical Outcomes Study Short-From Health Survey) pour la mesure de la qualité de vie des aidants de patients atteints de maladie d'Alzheimer. Méthode : Les patients recrutés présentent tous un diagnostic d'Alzheimer d'après les critères du NINCS-ADRDA. (Hopital Zubizaneta de Buenos Aires). Les aidants inclus sont responsables de la majeure partie de la prise en charge des patients. Evaluation des aidants : ils complètent 2 questionnaires : le SF-36 et le ZBI (Zarit Burden Index). Le SF- 36 comporte 35 questions réparties en 8 items (capacités physiques, limites dues à la pathologie, limites dues à l'état physique fonctionnel, douleur, perception de l'état de santé général, vitalité, retentissement social, retentissement psychologique et émotionnel). Evaluation des patients par trois types de tests : le MMSE, le CDR (Clinical Dementia Rating) et le NPI (Neuropsychiatric Inventory). Résultats : 51 aidants sont recrutés, 48 réponses considérées analysables (les 3 restant ne l'éatnt pas car il manquait au moins 3 réponses sur les 36). 2/3 des aidants avaient entre 29 et 65 ans, 85% étaient des femmes. Le temps moyen passé pour la prise en charge des patients était de 6,83h/ semaine. Score ZBI moyen de 33/88. Les patients avaient un age moyen de 74 ans, 50% d'entre eux étaient des femmes. Tous avaient un niveau de démence assez sévère (pour 50% : MMSE <20) La corrélation du SF-36 fut la plus élevée avec le ZBI, avec une signification statistique (p<0.01) pour tous les items sauf le 1er (capacités physiques). Avec le MMSE, le CDR et le NPI, la corrélation fut moindre et peu significative statistiquement (sauf pour les items « retentissement social » et « retentissement émotionnel et psychologique »). Discussion : La plus forte corrélation avec la SF-36 fut observée avec la ZBI qui se focalise sur la répercussion psychosociale de l'aide aux patients. Ces résultats sont dans la logique et leur degré correspond aux hypothèses initiales. Les limites de l'étude sont qu'elles se portent sur des questionnaires dépendant fortement de l'état relationnel entre les patients et les aidants. Par ailleurs, cette étude concerne un petit échantillon de population, ne permettant pas l'analyse des 36 questions en détail, ni de l'évolution des réponses dans le temps et en fonction des interventions. (Raphaëlle GAVIGNET, Interne, Nice)

 

 

CHU de Grenoble et de Nice CMRR Grenoble Arc Alpin et Nice

16ème année  n° 05                           1 er Février 2010

REUNION BIBLIOGRAPHIQUE HEBDOMADAIRE

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Edito

United Nations. Les 192 pays membres se réunissent à plusieurs occasions. Et cette quinzaine c’est comme chaque année début février au titre des affaires Economiques et Sociales (ECOSOC). Et c’est auprès de l’ECOSOC que les 28 ONG soutenant les questions du handicap ont obtenu en 2006 une convention (traité) internationale et la nomination d’un Rapporteur Spécial. La convention de l’ONU (New York) fait suite à la Classification Internationale du Fonctionnement votée en 2001 par l’OMS (Genève). A cette convention adhèrent actuellement 78 pays dont la France, qui soutiennent par une législation adaptée les objectifs du traité pour l’égalité des droits et des chances. Le rapporteur spécial est actuellement de nationalité Sud Africaine et occupe une position internationale très respectée. Il faut obtenir au moins le même résultat pour la reconnaissance des droits des humains âgés, droits terriblement bafoués dans certains pays. Toutes les actions internationales des ONG dédiées aux aînés doivent converger absolument vers cet objectif. C’est le cas de l’IAGG qui s’y engage, et donc des sociétés membres qui la composent. Paradoxalement, ce qui se passe si haut et si loin aux Nations Unies nous concerne au quotidien. [AF]

Articles

·         Médecine des maladies Métaboliques, 2009 ; 3(4) : 386-391

Facteurs nutritionnels et troubles cognitifs chez le sujet âgé. A. Petit, C. Hommet, T. Constans

Cette revue de la littérature commente les études épidémiologiques descriptives et les études d’intervention portant sur les liens entre nutrition et démence et/ou troubles cognitifs.

Apports énergétiques élevés : Luchsinger et al., sur 980 personnes (âge moyen 75,3 ans) montre que les patients qui étaient dans le quartile le plus élevé d’apports énergétiques avaient un risque plus grand de développer une M.A.

Surpoids et obésité : cette étude longitudinale sur 18 ans de Gustafson et al. concerne 392 femmes et montre que le risque de M.A. augmente de 36% pour 1kg/m2 supplémentaire d’IMC à partir de 70 ans.

Cholestérol : sur les 4 études longitudinales présentées, 2 montrent une corrélation entre taux élevé de cholestérol total et un risque accru de survenue de M.A., les 2 autres ne montrent pas d’association.

Homocystéine et vitamines du groupe B : L’hyperhomocystéinémie est associée à un risque accru de M.A. dans une cohorte de 1092 sujets d’âge moyen de 76 ans (Seshadri S.) ; un taux plasmatique >14 micromol/L était associé à une augmentation de 1,9 du RR de M.A.Une consommation importante de folates (dont le métabolisme est lié à celui de l’homocystéine) est associée à un risque plus bas de M.A., non vérifié pour B12 et B6

Alcool : sur 6 études observationnelles, 5 ont montré un lien statistique entre la consommation modérée de vin et une plus faible incidence de démence et de M.A. ; mais la 6e avait un suivi trop court (3,5 ans)

Poisson : Sur 6 études : la consommation de poisson gras au moins une fois par semaine tend à être associée à une réduction de l’incidence de la démence (études tenant compte du niveau socio-éducatif).

AG poly-insaturés : plusieurs études observationnelles ont montré un effet protecteur concernant les oméga 3 et 6. Mais ces résultats ne sont pas vérifiés si le niveau socio-éducatif ou la consommation d’autres graisses sont pris en considération (Solfrizzi et al, et Morris et al.). Une étude avec apport d’oméga-3 n’a pas montré de ralentissement du déclin cognitif chez les patients ayant une M.A.

Anti-oxydants : La plupart des travaux ont mis en évidence que la consommation de vitamine E et de vitamine C alimentaires était associée à une plus faible incidence de M.A.

Caféine : Une consommation habituelle de café > 3 tasses par jour est associée à de meilleures performances en mémoire verbale (étude sur 4197 femmes de plus de 65 ans). Vérifié par Johnson-Kozlow et al.

Régime méditerranéen : Scarmeas et al. ont montré, chez des habitants de New York, que l’adhésion à un régime méditerranéen était associée à une incidence plus faible de M.A.

Cependant, les critères diagnostiques et les modes de diagnostic des démences sont variables d’une étude à l’autre. Par ailleurs, pour certains aliments plusieurs nutriments peuvent être en cause. Il existe également un biais que les études ne maîtrisent pas toutes réellement, c’est le style de vie qui peut s’avérer en lui-même protecteur : la consommation modérée d’alcool et de poisson concerne des sujets ayant un haut niveau socio-éducatif et pratiquant une activité physique.  (Commentaires Grégory Debris, IMG, Nice )

·         Le Journal d’OncoGériatrie (JOG) 2010; 1/1, 37-40

Intérêt des cancérologues européens pour l’approche gériatrique du patient âgé de 75 ans et plus au moment du diagnostic : analyse de la situation et mesures d’amélioration. P. ANHOURY, T. PERACHE (Equipe de Mattsonjack-Kantar Health – Paris)

Cette équipe étudie depuis 3 ans l’épidémiologie des cancers  et les conditions de prise en charge des patients dans 5 pays d’Europe (France, Angleterre, Allemagne, Espagne, Italie). Devant la part importante de sujets de plus de 75 ans et le taux important de cancer dans cette population (37 %), ils se sont intéressés à l’intérêt des cancérologues pour l’approche gériatrique du patient de plus de 75 ans au moment du diagnostic de cancer. Les questions posées aux oncologues médicaux correspondent à la recherche des comorbidités, à l’influence de l’âge sur l’utilisation des thérapeutiques coûteuses, à la tolérance de la chimiothérapie, aux modifications de traitements au cours de la prise en charge, à l’objectif des thérapeutiques (palliatif ou curatif), à la prise en compte de l’espérance de vie dans le choix des thérapeutiques employées et à la collaboration avec un gériatre.

La France est le pays le mieux organisé dans la lutte anti-cancer des sujets âgés: RCP systématiques, absence de frein financier, collaboration plus fréquente avec des gériatres. Il n’y a pas néanmoins d’approche spécifique du patient âgé cancéreux: les protocoles sont les mêmes que le sujet soit jeune ou âgé, l’évaluation des performances du patient sont peu pratiquées, les comorbidités ne sont pas assez prises en compte, les arrêts et les modifications de traitement sont trop fréquents. Afin d’améliorer la prise en charge thérapeutique des patients une fois le diagnostic de cancer établi, l’étude propose les mesures suivantes : deux RCP dont l’une pour une évaluation gériatrique globale du patient, une formation des personnels soignants aux spécificités de l’onco-gériatrie et une multiplication des essais cliniques dans cette tranche d’âge. (Commentaires Christelle AUVARA, Interne, Nice)

·         Annales de Gérontologie 2009 ; 2(3) : 175-181

Effet de la supplémentation orale en vitamine B12 sur les fonctions cognitives de sujets âgés carencés. C.Jehl, al, (Strasbourg)

L’étude s’est déroulée au CHU de Strasbourg, dans l’unité de Soins de Suite et Réadaptation et de médecine interne gériatrique. Elle comprenait 10 patients (8 femmes et 2 hommes dont 4 MA à composante vasculaire, 2 cas de maladie d’Alzheimer, 1 cas de démence à corps de Lewy et 1 cas de démence sémantique) sélectionnés selon un âge de plus de 75 ans, présentant un MMSE de Folstein inférieur à 27/30 et une hypovitaminose B12 inférieure ou égale à 0.16µg/L. Le diagnostic de démence est basé sur les critères du DSM IV. A l’inclusion, les sujets ont été évalués par un MMSE, un test de Dubois, un test de l’horloge, les fluences verbales, une BREF, ainsi qu’un dosage de vitamine B12, des Ac anti-facteur intrinsèque, de l’albuminémie, et de l’hémoglobine et du VGM. Les 10 sujets ont été supplémentés pendant 6 mois selon le schéma suivant : 1000µg/j de vitamine B12 per os pendant 6 jours, puis 1/semaine pendant 3 mois, puis 1/mois pendant 3 mois. Une nouvelle évaluation a lieu à 3 et 6 mois (hormis le dosage de l’albuminémie et des Ac anti-facteur intrinsèque). Les résultats montrent une tendance à l’amélioration, sans signification (M3  p=0.06 et M6 p=0.07). A noter que seulement 3 sujets sur 12 avaient leur carence en B12 corrigée à 6 mois. En mettant ces résultats en parallèle avec d’autres études, les auteurs tirent les conclusions suivantes: la supplémentation en B12 aurait un effet significatif chez des sujets carencés présentant une démence modérée d’évolution récente (moins de 2 ans) et la durée de supplémentation devrait être plus longue que 6 mois.

Les limites de l’article sont soulevées par les auteurs: faible puissance, défaut d’un groupe témoin comparable pour évaluer les fluctuations des évaluations, l’absence d’analyse de l’impact de la supplémentation sur les activités journalières. Discussion également sur la posologie peut-être trop faible, même si le schéma thérapeutique est basé sur des résultats d’études antérieures, et la durée trop courte de l’étude. Suite à ce premier travail un deuxième groupe témoin a été créé dans un 2eme temps avec appariement 2 à 2. L’augmentation du MMSE dans le groupe supplémenté n’est pas significative par rapport à ce groupe.

Conclusion : la tendance à l’amélioration n’est pas attribuable uniquement à la supplémentation mais aussi  à un effet de prise en charge de la démence et à la stimulation cognitive réalisée au Centre mémoire de ressources et recherche. Cependant, les auteurs pensent qu’il est utile de rechercher de principe une carence en B12 devant l’existence de troubles cognitifs et de la supplémenter le cas échéant. (Commentaires Florian GRENIER, IMG, Nice-Grenoble)

PETIT BULLETIN du Gériatre et du Gérontologue

CHU de Grenoble et de Nice CMRR Grenoble Arc Alpin et Nice

16ème année  n° 04                           25 Janvier 2010

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Articles

·         Annales de Gérontologie 2009 ; 2(3) : 169 – 173

Procalcitonine, marqueur de mortalité précoce chez le sujet très âgé. G.Gavazzi, F. Stucker, F.Herrmann, JD.Graf, JP.Michel

La procalcitonine (PCT) est un biomarqueur d’infection mais aussi de sévérité des infections chez les adultes. Chez les sujets très âgés, l’affirmation d’un diagnostic et l’évaluation de la gravité de la maladie sont souvent difficiles. Le pronostic est à la fois lié à la pathologie aigue, et à d’autres facteurs tels que le statut fonctionnel ou les pathologies chroniques associées. Les auteurs ont ainsi jugé utile de rechercher des outils diagnostics sensibles et spécifiques pour évaluer le pronostic des sujets très âgés. L’objectif de cette étude observationnelle, prospective, était d’évaluer l’intérêt de la PCT afin de prédire la mortalité à court terme (à 30 jours) dans une cohorte de 218 patients âgés de 75 ans minimum, admis en court séjour gériatrique aux Hôpitaux universitaires de Genève (Suisse) (entre décembre 2002 et  février 2003). Seuls les patients âgés de 75 ans min, en mesure de donner leur consentement  furent inclus. Les patients atteints de pathologies chroniques furent exclus. Les caractéristiques démographiques, les co-morbidités (index de Charlson), les signes généraux ( pouls, FR..), les paramètres biologiques (PCT, CRP , albuminémie, vitamine B12, compte leucocytaire et  créatininémie) furent précisés pour chaque patient à l’admission. L’autonomie fonctionnelle fut évaluée par la MIF. Le diagnostic fut précisé à j 5 selon la CIM-10. Trente jours après l’admission, la mortalité fut répertoriée. Huit patients sont décédés au cours des 30 premiers jours suivant l’admission. La mortalité est positivement associée au taux d’albumine (OR= 0,72) et de vitamine B12 (OR=0,99). La présence d’un SIRS (OR=27,8) et une élévation de la PCT (OR=54,5) sont associés à une surmortalité, indépendamment du statut fonctionnel et des comorbidités. D’une manière non attendue, l’élévation de la PCT est associée à une augmentation de la mortalité chez des patients présentant aussi bien une pathologie infectieuse que non infectieuse. En conclusion : Le résultat de la PCT est novateur, signifiant que dans un groupe de patient très âgé admis en court séjour gériatrique, une PCT élevée est un paramètre pronostic précis pouvant être utilisé en association avec les critères de SIRS et les paramètres biologiques comme un prédicteur fiable de la mortalité à 30 jours, indépendamment de la nutrition, de l’état fonctionnel et du diagnostic principal au cours de l’hospitalisation. Limites de l’étude : faible taux de mortalité précoce ; absence de mesures répétées de la PCT ; manque de représentativité de la population étudiée. (Commentaires Flore CARANTA, IMG, Nice)

 

·         Annales de Gérontologie 2009 ; 2(3) : 161-167

Evaluation de la tolérance des fibroscopies oesogastroduodénales chez les sujets âgés. C. Colliard-Moisan, L. de Decker, P. Chevalet, M. Berlioz-Thibal, V. Ould-Aoudia, G. Berrut

Les FOGD sont des examens de pratique courante chez les sujets âgés. Elles sont réalisées selon les recommandations de l’HAS mais également en dehors de ces recommandations chez le sujet âgé en raison du caractère frustre des tableaux cliniques œsogastroduodénaux. L’objectif principal de l’étude était d’évaluer la tolérance des FOGD chez les plus de 70 ans, selon le critère principal qui était l’acceptation du patient de refaire l’examen dans les mêmes conditions. Les objectifs secondaires étaient les suivants : rechercher la présence de douleur, nausée, sensation d’étouffement, anxiété, inconfort global et qualité de l’information, comparer la tolérance entre 2 groupes de patients, ainsi que les critères secondaires, selon que l’indication est validée ou non par l’HAS et proposer des solutions afin d’améliorer la tolérance de cet examen. L’étude était prospective, descriptive, menée dans un service de médecine interne du CHU de Nantes et dans un service de médecine polyvalente gériatrique de l’hôpital de Nantes. Les critères d’inclusion étaient  un âge de plus de 70 ans, et une FOGD sans anesthésie générale après une anesthésie pharyngée par gel de LIDOCAINE  au cours d’une hospitalisation en court séjour de gériatrie. Les critères de non inclusion étaient  un état physique, sensoriel, psychiatrique ou cognitif rendant l’évaluation par le questionnaire irréalisable, et les FOGD réalisées sous anesthésie générale ou sédation intraveineuse. Une information  orale, complétée par une notice écrite ont été délivrées aux patients. Dans les 24 H suivant l’examen, les patients ont répondu au questionnaire. L’évaluation subjective par le patient des critères secondaires (douleur, nausée, sensation d’étouffement, anxiété, inconfort global) a été  mesurée à l’aide d’une échelle visuelle analogique de 1 à 10. Les patients ont été  séparés en 2 groupes : patients ayant eu une FOGD selon les recommandations de l’HAS et  patient ayant eu une FOGD en dehors des indications validées (dénutrition isolée, altération de l’état général inexpliquée, anorexie isolée).

30 patients ont été inclus dont 19 femmes et 11 hommes. L’âge moyen des patients était de 84,3 ans. Les motifs d’hospitalisation étaient l’altération de l’état général, la chute, et l’anémie. Parmi les 30 FOGD, 22 avaient une indication validée par l’HAS. Les FOGD normales sont le résultat le plus fréquent, les pathologies retrouvées étant la hernie hiatale (20%), l’ulcère gastroduodénal (16%), la gastrite atrophique (13%), 3 cas d’endobrachyoesophage, et 2 œsophagites peptiques. Il n’y a eu aucune complication de la FOGD. Selon le critère principal, 20 patients sur 30 (66,7%)  étaient d’accord pour recommencer la procédure dans les mêmes conditions. Une anesthésie générale aurait été préférée pour 4 patients (13,3%). Ces résultats se situent dans les chiffres déjà publiés. Concernant la tolérance: 16 patients (53,3%) n’ont eu aucune douleur, la moyenne de l’EVA était de 2,36/10. Ces chiffres correspondent à ceux d’études précédentes ;  20 patients (66,7%) n’ont eu aucune sensation d’étouffement, la moyenne de l’EVA était de 1,44/10 ; 18 patients (60%) n’ont pas présenté de nausée, la moyenne de l’EVA était de 2/10 ; 16 patients (53,3%) n’étaient pas anxieux, la moyenne de l’EVA était de 2,7/10 ; l’EVA  était de 4,5/10  pour la sensation d’inconfort global ; : l’information donnée préalablement aux patients correspondait à la réalité de l’examen pour 22 patients (73,33%), 5 patients ont trouvé que l’examen était plus inconfortable. Un lien significatif a été retrouvé entre la tolérance de la FOGD et l’ensemble des critères secondaires (p‹0,05). Il n’y a pas de lien significatif entre la tolérance de la FOGD selon le critère principal (p=0,682)  et selon les critères secondaires (p>0,05)  entre les 2 groupes de patients, que la FOGD soit validée ou non par l’HAS. Les solutions proposées par les auteurs afin d’améliorer la tolérance de l’examen sont les suivantes : administration d’un antalgique avant l’examen et utilisation de gastroscopes pédiatriques, utilisation de spray de LIDOCAINE associé à de faibles doses de MIDAZOLAM, utilisation de musique de relaxation ou de MEOPA pour diminuer l’anxiété, administration d’un médicament anti-nauséeux et utilisation de nasogastroscopes pour diminuer les nausées. Les biais et les limites de l’étude concernaient  l’absence d’évaluation des fonctions cognitives des sujets,  le choix de l’EVA  pour l’évaluation de la tolérance, qui n’est pas  toujours bien utilisée par les sujets âgés, la réalisation des FOGD par des opérateurs différents (opérateur dépendante,  le faible effectif de l’étude. (Commentaires: Elodie BIGLIA, IMG, Nice)

·         Age and Ageing 2010;39(1) :86-91

The experiences of older adults in the community dying from cancer and non-cancer causes: a national survey of bereaved relatives. Burt J, Shipmann C, Richardson A, Ream E, Addington-Hall J.

La symptomatologie de fin de vie est peu étudiée. Le but de cette étude rétrospective est d’observer cette période durant les 3 mois précédant le décès chez les patients âgés cancéreux et non cancéreux.1266 patients de plus de 65 ans ont participé à l’étude. Un questionnaire a été envoyé 3 à 9 mois après le décès à l’aidant pour collecter les symptômes observés et une comparaison entre les 2 groupes (cancéreux/non cancéreux) a été opérée. On a retrouvé sans surprise plus de symptomatologie douloureuse chez les cancéreux de façon significative. Les patients non cancéreux présentent plus de symptomatologie respiratoire. Moins de la moitié des patients ont reçus des traitements qui se sont révélés complètement efficaces sur la symptomatologie observée .Chez les patients douloureux, seulement 34% ont reçus un traitement antalgique complètement efficace. Les patients non cancéreux reçoivent moins de traitement symptomatique et moins d’aides que les cancéreux de façon significative. Ceci nous interroge sur la nécessité d’anticipation d’aides pour les patients aux pathologies chroniques afin d’aider au mieux à la fin de vie .Il faut noter que seulement 41% des questionnaires ont été renvoyé peut être les aidant les plus mécontents ou les plus satisfaits des soins….(Commentaires : Rabia BOULAHSSASS)

PETIT BULLETIN du Gériatre et du Gérontologue

CHU de Grenoble et de Nice CMRR Grenoble Arc Alpin et Nice

16ème année  n° 03                           18 Janvier 2010

 

Edito

Etre vieux à Haïti en 2010. [AF]

Articles

·         International Psychiatrics 2009 ; 21/5: 949-965

What do community-dwelling people  with dementia need ? A survey of those who are known to care and welfare services. Henriëtte G. Van der Roest, Franka J.M. Meiland, Hannie C. Camijs, Els Derksen, Aaltje P.D. Jansen, Hein P.J. van Hout, Cees Janker et Rose-Marie Droës. (Amsterdam, Nimègue)

Avec le vieillissement de la population, le nombre de personnes démentes augmente d’où l’augmentation de la demande de soins et de services leur permettant de continuer à vivre chez eux aussi longtemps que possible. Pour être en mesure de leur apporter les soins nécessaires, il convient de tenir compte de leurs besoins et de leurs désirs. Les objectifs de cette étude étaient de déterminer les besoins en soins des personnes démentes par leur interrogatoire, celui des aidants, et de montrer le décalage entre les besoins et les services à disposition. 236 patients déments et 322 aidants ont été interrogés séparément à leur domicile. Les critères d’inclusion étaient: diagnostic de démence et vie à domicile. Les besoins (satisfaits ou non) ont été recueillis à l’aide du questionnaire CANE ( Camberwell Assessment of Needs for the Elderly). La plupart des besoins pour lesquels les patients déments recevaient une assistance concernait: la nourriture, les tâches ménagères et l’argent. La plupart des besoins insatisfaits concernait les domaines de la mémoire, l’information, la compagnie, la détresse psychologique et les activités journalières. Les personnes démentes ont rapporté moins de besoins que leurs aidants. Le type et la sévérité de la démence, le lieu du domicile et les caractéristiques des aidants étaient liés au nombre de besoins rapportés. Cette étude a montré un grand nombre de besoins insatisfaits chez les personnes démentes vivant à domicile. Les raisons à cela étaient le manque de connaissance des services offerts, une peur de l’utilisation de certains de ces services et une insuffisance de ces services. Ces résultats sont le point de départ pour une amélioration des soins aux personnes démentes à domicile. (Commentaires Séverine AGRATI, IMG, Nice)

·         JAMA 2010; 303(2):137-143.

Funding of US biomedical research 2003-2008. Dorsey ER, De Roulet J, Thompson JP, et al.

Il s’agit d’un article intéressant qui fait le point sur l’évolution quantitative et qualitative de la recherche biomédicale aux USA entre 2003 et 2008.

Contexte : après une progression spectaculaire entre 1994 et 2003, qui a vu doubler les budgets de la recherche biomédicale publique et privée aux Etats-Unis, un net ralentissement se fait sentir depuis plusieurs années.

Méthode : pour objectiver et préciser cet état de fait, les auteurs ont identifié l’ensemble des sources de financement en recherche biomédicale qu’elles soient publiques (aides fédérales, des états, ou des collectivités locales), privées ou des industries du champ de la santé (pharmacie ou non).

Résultats : une augmentation entre 2003 et 2008 de 75,5 à 90,2 milliards de $, donc une augmentation de 14% (taux annuel de 3,4%). En comparaison, l’augmentation entre 1994 et 2004 était de 7,8% par an (p<0.001 en comparatif, modèle de régression logistique). En 2007, l’industrie représentait 58% des investissements, devant le gouvernement fédéral (33%, avec un recul sur la période de 8,6% du NIH). A noter que cette modeste augmentation des crédits recherche ne s’est pas traduite par une augmentation du nombre de nouveaux médicaments ou indications. Les données sur 2008 sont encore plus inquiétantes : il y a une régression des crédits recherche de 2%...

Conclusion et commentaires : pour les auteurs, nous entrons depuis quelques années dans une phase de raréfaction des grandes avancées thérapeutiques. C’est toujours l’industrie qui finance de manière majoritaire la recherche, mais on assiste à une diminution des apports des grandes firmes pharmaceutiques conventionnelles au profit des firmes de matériels médicaux (notamment technologiques) et des firmes de biotechnologiques. Le milieu des technologies appliquées à la santé a vu son budget croître de 30 à 45% par an (!), et un grand débat anime actuellement les experts quand à la rentabilité à terme de cette recherche (entre ceux qui y voient une source de coûts additionnels insupportables et ceux qui y voient une création de richesse potentielle). (Commentaires Olivier GUERIN)

 

PETIT BULLETIN du Gériatre et du Gérontologue

CHU de Grenoble et de Nice CMRR Grenoble Arc Alpin et Nice

16ème année  n° 01                           04 Janvier 2010

REUNION BIBLIOGRAPHIQUE HEBDOMADAIRE

Pour l envoi de vos références et résumés : franco.a@chu-nice.fr

Edito

En général les premiers jours de l’année accueillent les vœux. Pour certaines années comme 2010, ces vœux ne sont pas superflus. Ils vous sont adressés et sincères, Chers lecteurs du PBGG. Mais l’année 2009 n’est pas encore trop loin. Ce fut l’année du prix Nobel de médecine consacrant l’intérêt du jury sur les mécanismes biologiques du vieillissement, non sans arrières pensées préventives et thérapeutiques. Elizabeth BLACKBURN (University of California, San Francisco), Carol GREIDER (Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore) et Jack SZOSTAK (Massachusetts General Hospital, Boston) ont contribué à l’explication du rôle protecteur des télomères sur l’altération chromosomique liée notamment au vieillissement et identifié la télomérase, enzyme qui préserve la longueur et l’intégrité du télomère. (voir ci-dessous) [AF]

Articles

·         Revue neurologique FMC 2009 : F104-F108.

Troubles du comportement lors de la maladie d Alzheimer : traitements actuels et futurs. F.LEBERT et F. PASQUIER (Lille)

Les troubles du comportement représentent le handicap social le plus important dans la maladie d Alzheimer. Ils ne sont pas obligatoirement dus au processus dégénératifs et peuvent être la manifestation d une confusion, d une douleur physique ou psychique ou de iatrogénie, imposant ainsi une enquête étiologique avant de proposer un traitement. L’article résume la littérature la plus récente et les études cliniques en cours. Deux types d’interventions sont proposées, non médicamenteuses, (interventions sur les activités physiques, les animations, les techniques de soins appropriées pour la toilette) et médicamenteuses (indiquées si échec de la correction d’un éventuel facteur étiologique et d’une intervention non médicamenteuse bien conduite après évaluation du rapport bénéfice risque). On évoque notamment les neuroleptiques qui ont des critères stricts de prescription défini par HAS et les antidépresseurs. En revanche, les données sur les thymorégulateurs, les benzodiazépines et les hypnotiques sont insuffisantes pour qu’ils soient recommandés. Les patients inclus dans des essais pharmacologiques ont généralement des troubles du comportement de faible intensité avec un score moyen a l’échelle neuropsychiatrique (NPI) entre 10 et 12/120. Ils sont donc de mauvais sujets d observation d’un éventuel bénéfice comportemental. L’analyse qualitative est plus intéressante pour repérer un éventuel effet favorable ou aggravant de l état comportemental. Parmi les études les deux auteures de grande notoriété nationale ont retenu :

Pour les traitements pharmacologiques:

--Etude du génotypage enzymatique : en voie de recherche

--Effets non psychotropes du Lithium :  étude Rametti, mais on ne connaît pas le résultat final.

--DIMEBON : une étude en ouvert en 2001( Bachurin et al), incluant 14 patients a montré un effet positif sur les signes dépressifs, l anxiété. En revanche un essai en double aveugle contre placebo (Doody et al en 2008) incluant 183 patients dont un critère d exclusion était la dépression, montrait que les signes de dépression étaient un des effets secondaires les plus souvent rapportés (15% vs 5% sous placebo), par ailleurs aucun patient traité par DIMEBON ne signalait d hallucination contrairement aux patients sous placebo.

--TARENFLURBIL (modulateur de l’activité de la gammasecretase) : un essai en double aveugle de 12 mois (Wilcock et al 2008) , n a pas montré de différence significative sur le comportement évalué avec l échelle NPI comparativement au placebo.

--BAPINEUZUMAB (anticorps monoclonal humanisé contre l’amyloide) : on retrouve un effet de non aggravation des symptômes comportementaux peu différent à 6 mois d’essais comparativement au placebo.(étude Cummings et al en 2006 / Gauthier et al en 2008)

Pour les traitements non pharmacologiques:

D après une méta analyse (Forbes et al 2008) des études portant sur les effets des activités physiques chez les personnes atteintes de démence, elle conclut qu il n y a pas de preuve suffisante pour retenir une efficacité sur la cognition, la mortalité ou l autonomie. En revanche, aucune étude ne montre d’effet sur les scores de comportement et de dépression à 6 mois et 1 an.

En conclusion, il apparaît que plus d’études ont conclu sur la fréquence des effets secondaires des psychotropes que sur leur efficacité. Les nouvelles molécules antidemence comme celles qui les ont précédées, semblent avoir un effet préventif sur la survenue des troubles du comportement au même titre que sur le déclin cognitifs et la perte d autonomie. De plus une prise en charge non pharmacologiques seule ne parvient pas à remédier à la modification des troubles du comportement chez des patients ayant une démence. (Alexandra BONJOUR, IMG, Nice)

·         La Revue de gériatrie 2009 ; 34 :789-797

A propos de 3 cas de maladie de Creutzfeldt-Jakob sporadique dans un service de gériatrie : démarche diagnostique et évaluation du risque de transmission. Rasolondraibe D., Delcamp B., Mandon M., Ranovona R., Hauw JJ., Brandel JP., Bertrand MC., Mangin C., Maugourd MF.

La maladie de Creutzfeldt-Jakob sporadique est la forme la plus fréquente des encéphalopathies spongiformes subaiguës transmissibles chez la personne âgée (85 cas par an en France). Dans cet article, trois cas de maladie de Creutzfeldt-Jakob sporadique sont rapportés chez des sujets âgés de plus de 70 ans (moyenne d’âge de 78,5 ans), dont l’un a été confirmé par l’examen histopathologique du cerveau. Une phase prodromique aspécifique a précédé le syndrome démentiel de quelques semaines à un an. La phase d’état a été caractérisée par un syndrome démentiel associé à une symptomatologie neurologique riche. La richesse et la gravité du tableau contrastaient avec la normalité de la plupart des examens complémentaires. Les myoclonies, mais surtout la rapidité d’évolution du syndrome démentiel font évoquer le diagnostic d’encéphalite de Creutzfeldt-Jakob et rechercher la protéine 14-3-3 par ponction lombaire dans le liquide céphalorachidien. La maladie de Creutzfeldt-Jakob est à déclaration obligatoire; et même si le diagnostic est probable ou possible (critères Euro-NeuroCJD), des mesures de précaution d’hygiène à titre systématique doivent être mises en place autour du patient ainsi que lors du décès.

Cet article nous rappelle que cette maladie certes rare doit être suspectée dans les services de gériatrie devant un syndrome démentiel d’aggravation rapide associée à une symptomatologie neurologique riche (ataxie, myoclonies…) et que les examens les plus utiles pour le diagnostic sont la ponction lombaire avec la recherche de la protéine 14-3-3, l’imagerie par résonance magnétique cérébrale avec des séquences de diffusion et ’électroencéphalogramme. (Commentaires Anne-Laure COUDERC, Nice)

Gérontologie

·         Telomeres: a Nobel price for the aging clock

Last year Nobel Prize in Physiology or Medicine is awarded to three USA scientists Elizabeth Blackburn, Carol Greider and Jack Szostak for the discovery of "how chromosomes are protected by telomeres and the enzyme telomerase”.

Telomeres are DNA sequences that repeat at the ends of mammalian chromosomes, undergo attrition with each division of somatic cells, and their length is, hence, an indicator of replicative history and replicative potential of these cells. Telomeres play a major role in cellular function and chromatin stability. Fundamental and clinical research in the last 3 decades indicates that telomere regulation and length are key factors in several biological fields such as cancer and aging.

Because of the long lifespan of humans and their short telomeres, attrition in telomere length may be a major determinant of human aging not only at the cellular level, but also at the organ and perhaps the systemic levels.

Actually, telomere length at a given age depends on 3 factors

- telomere length at birth, which is believed to be strongly determined by genetic factors,

- telomere attrition rates, which depend on replication activity and environmental factors such as the level of oxidative stress.

- telomerase activity: the telomerase, is an enzyme capable to restore the extremity of telomeres and thus to reduce telomere attrition during replication. Telomerase is mainly active in germinal cells preventing telomere attrition and thus cellular senescence. Recent works, notably by the Nobel price winners have shown that telomerase activity could be an important regulator and protector of telomere length also in somatic cells.

The results of the recent clinical studies suggest that subjects with shorter telomere length could have a more advanced biological age and an increased predisposition for development of age-related diseases. These discoveries open new perspectives for the detection and prevention of the risk of age-related diseases.

Edito pour le nouveau site de l’IAGG par le Pr Athanase BENETOS, Nancy, Trésorier de l’IAGG.

PETIT BULLETIN du Gériatre et du Gérontologue

CHU de Grenoble et de Nice CMRR Grenoble Arc Alpin et Nice

16ème année  n° 02                           11 Janvier 2010

Edito

Robert HUGONOT né le 3 mai 1922 vient de nous quitter le 8 janvier 2010 à Grenoble. Il a été gérontologue et gériatre plus de 45 ans. Pionnier dès 1964, à Grenoble avec son ami philosophe le Professeur Michel PHILIBERT, de la gérontologie sociale et de la gériatrie, il a présidé la Société Française de Gérontologie devenue depuis Société Française de Gériatrie et Gérontologie. Il a beaucoup apporté à la gériatrie et à la gérontologie grenobloises, rhônalpines, françaises et internationales. Robert HUGONOT avait une créativité incessante, des idées à revendre. Il passait là où il n’y a pas de chemin, comme pour la prise en charge des malades atteints de démence, dès 1983. Avançant en âge son intérêt ne faiblissait pas. Deux nouveaux livres étaient en chantier, et, lecteur régulier du PBGG il ne manquait pas de réagir à l’occasion. Défenseur infatigable des droits des personnes âgées et fragiles il a révélé et a combattu en France et bien au-delà la maltraitance des vulnérables, âgés ou en situation de handicap. Il laisse en héritage à des milliers de femmes et d’hommes, professionnels ou bénévoles, la volonté et la responsabilité de poursuivre son combat. Robert HUGONOT était Officier de la Légion d’Honneur. [AF]

 

Articles

·         Brain 2009;132: 2048-2057

Automated MRI measures identify individuals with mild cognitive impairment and Alzheimer’s disease.DESIKAN R.S. & al.

Le MCI (mild cognitive impairement) peut être considéré comme un état transitoire entre un vieillissement normal et une maladie d’Alzheimer. La mise en place d’une méthode non invasive de diagnostic permettrait de mettre en œuvre un traitement précoce. L’objectif de l’étude est de déterminer si une IRM cérébrale permettrait d’identifier un MCI avec une grande précision. La sélection d’une première cohorte, repose sur l’évaluation de la sévérité clinique basée sur le Clinical Demencia Rating (MDR) et le CDR Sum of boxes (CDR-SB) ainsi que sur le MMSE et une évaluation neuropsychologique complète. Puis les personnes sont sélectionnées en fonction de l’OASIS database (qui les classe en Vieillissement contrôlé, et MCI). Pour la deuxième cohorte, les tests sont les mêmes mais la sélection a été basée sur l’ADNI database. Pour l’interpretation de l’IRM, le T1 pondéré a été utilisé et 313 personnes ont participé à l’étude dans 2 cohortes indépendantes, avec l’évaluation de l’épaisseur de 34 régions cérébrales différentes. La 1ere cohorte comportait 49 personnes âgées (classées vieillissement contrôlé) et 48 MCI et dans la seconde 94 personnes âgées et 57 MCI. Soixante cinq personnes avec une probable maladie d’Alzheimer ont été inclus pour comparaison. Pour mettre en évidence une MCI, cela a reposé sur 3 régions précises : l’épaisseur de cortex entorhinal, le volume de l’hippocampe et l’épaisseur du gyrus supra marginal. L’étude montre une aire sous la courbe de 0.91 (spécificité 94%, sensitivité 74%, rapport de vraisemblance positive 12.12, rapport de vraisemblance négative 0.29) pour la première cohorte et une aire sous la courbe de 0.95 (spécificité 91%, sensitivité 90%, rapport de vraisemblance positive 10.0, rapport de vraisemblance négative 0.11) pour la seconde cohorte. En comparaison avec la MA, on retrouve une aire sous la courbe à 1.0. Les 3 mesures d’IRM montrent une corrélation significative entre la clinique et l’évaluation neuropsychologique comme avec le dosage de la protéine Tau, de tau hyperphosphorilé et la protéine beta42. Ces résultats montrent que les mesures en IRM peuvent permettre d’évaluer la sévérité de la maladie par une méthode non invasive de diagnostic des MCI et MA.

Les limites de l’étude : a) les méthodes de sélection des sujet inclus dans les groupes MCI des 2 cohortes sont légèrement différentes ce qui a pu altérer la précision des mesures IRM et b) dans la cohorte 1, les femmes étaient prédominantes, alors que c’était l’inverse dans la cohorte 2 même si, vu les résultats (aire sous la courbe identique) cela a eu peu d’impact. (Commentaire Florian GRENIER, IMG, Nice)

·        La Revue de Gériatrie 2009 ;34/9 :749-757

Place de l’épilepsie dans le syndrome confusionnel du sujet age. A propos de trois cas d’état de mal non convulsivant à expression confusionnelle. COCCOZ-HADDI Florence, CAPRIZ-RIBIERE Françoise, COUDERC Anne-Laure, CHAIX Laurence, BROCKER Patrice (Nice)

L’état de mal non convulsivant à expression confusionnelle est une entité clinique souvent méconnue, de diagnostic difficile, retardé chez le sujet âgé, et de pronostic sombre (mortalité estimée à 18%). Il s’agit souvent d’une épilepsie « de novo » apparaissant dans un contexte de polypathologies associées évolutives, favorisée par des troubles métaboliques ou médicamenteux, comme nous le rapportons au travers de nos trois situations cliniques. Le tableau clinique peut être frustre, atypique et souvent la symptomatologie psychiatrique est au premier plan favorisant le retard diagnostique. En effet, l’E.M.N.C. à expression confusionnelle du sujet âgé pose d’importants problèmes diagnostiques pour de multiples raisons : sémiologie atypique, « banalisation » du syndrome confusionnel chez le sujet âgé, notamment chez le sujet dément, difficultés d’anamnèse, association de co-morbidités compliquant l’analyse des diagnostics différentiels, polymédication, moindre contribution des examens para cliniques, en particuliers l’E.E.G. Ce tableau de «confusion critique» est source d’errance diagnostique et de retard thérapeutique qui mettent en jeu le pronostic vital du sujet âgé fragile alors que les traitements sont efficaces et peu onéreux. L’EEG est l’examen clé à pratiquer en urgence même si, chez le sujet âgé, des tracés d’interprétation difficiles peuvent conduire à des ambiguïtés diagnostiques. L’amélioration du tracé électrique par une injection de benzodiazépine doit être corrélée à une amélioration clinique. Le traitement doit être précoce par benzodiazépines puis instauration d’un anti-épileptique de fond en favorisant les molécules de deuxième génération, mieux tolérées. Toute la difficulté pour le Gériatre est de « PENSER EPILEPSIE » devant tout syndrome confusionnel inexpliqué du sujet âgé, en particulier, si la correction d’autres facteurs favorisants les troubles du comportement n’a pas permis l’amélioration clinique. (Françoise CAPRIZ-RIBIERE, Nice)

PETIT BULLETI du Gériatre et du Gérontologue

CHU de Grenoble et de Nice

CMRR Grenoble Arc Alpin et Nice

15ème année  n° 40                           14 Décembre 2009

REUNION BIBLIOGRAPHIQUE HEBDOMADAIRE

Pour l envoi de vos références et résumés : franco.a@chu-nice.fr

 

Articles

·         JAGS  2009;57:395-402

Fewer emergency Readmissions and better quality of life for older adults at risk of hospital readmission : a randomized controlled trial to determinate the effectiveness of a 24-week exercise and telephone follow-up program. Mary Courtney, Helen Edwards, Anne Chang , Anthony Parker, Kathleen Finlayson, Kyra Hamilton.

L’objectif de cet essai clinique est d’évaluer chez les personnes âgées à risque de réhospitalisation, l’efficacité d’un programme personnalisé d’exercices de kinésithérapie au domicile associé à un suivi téléphonique régulier durant 24 semaines, évalué sur la qualité de vie et sur le nombre de réadmissions aux urgences.

Méthodes : essai controlé et randomisé entre aout 2004 et décembre 2006 dans un hôpital à Brisbane (Australie). 128 patients ont été inclus ( 64 groupe contrôle et 64 groupe d’intervention ) suite à une admission pour  raison médicale aigue , âgés de 65 ans et plus , avec au moins un facteur de risque de réadmission (comorbidités multiples , age > 75 ans , hospitalisations multiples récentes , environnement social pauvre, dépression ). Critères d’exclusion : trouble cognitif, trouble de la marche et oxygène au domicile. Protocole : Evaluation complète par un kinésithérapeute et une infirmière pour mise en place d’un programme personnalisé et adapté aux patients pour une durée de 24 semaines , comprenant des exercices de réeducation et un suivi infirmier au domicile et téléphonique régulier (évaluation du score de qualité de vie SF-12v2 ).

Résultats : dans le groupe d’intervention on retrouve significativement moins de réadmissions hospitalières en urgence (22% contre 47% dans le groupe contrôle , p = .007), moins de consultations urgentes chez le médecin généraliste (25% contre 67% dans le groupe contrôle, p <.001), une amélioration significative au niveau de la qualité de vie par rapport au groupe contrôle au score SF-12v2 PCS (physical summary score) et MCS ( mental component summary ).

Conclusion: l’introduction précoce d’un programme d’exercices personnalisés et d’un suivi téléphonique sur le long terme pourrait réduire les nombres de réadmissions en urgence et améliorer la qualité de vie chez les patients âgés à risque de fragilité. (Commentaires Damien LE GAY, IMG, Nice)

·         La Revue de médecine interne 2009 ; 30 : 20-24

Influence de l’hospitalisation sur la polymédication des sujets de plus de 60 ans. N. FOUCHER & al. (Bordeaux)

Les sujets âgés présentent fréquemment une polypathologie source de polymédication. L’objectif de cette étude est l’analyse de l’influence d’une hospitalisation en médecine interne sur la polymédication des patients âgés de plus de 60 ans. Une étude de cohorte, prospective, monocentrique a ainsi été réalisée entre novembre 2005 et juin 2006 dans un service de médecine interne. Les prescriptions médicamenteuses à l’entrée et à la sortie de l’hospitalisation sont recueillies pour les patients sortant à domicile ou en institution. Les patients arrivant d’un autre service ou transférés ensuite dans un autre service furent exclus. Cent seize patients d’âge moyen de 79 ans ont été  inclus. Le nombre moyen de médicaments par patient était de 6,4 à l’entrée de l’hospitalisation et de 6,7 à la sortie. Cette étude confirme donc la polymédication des personnes âgées hospitalisées (dont la consommation de médicaments est très supérieure à la moyenne nationale évaluée à 3,6 médicaments par personne âgée vivant à domicile) et montre que l’hospitalisation n’a pas entraîné d’évolution significative du nombre global de médicaments par prescription. Cependant, certaines classes médicamenteuses ont été significativement augmentées ou diminuées: baisse des prescriptions de bêtabloquants (de 25% à 19,8%) et des hypolipémiants (de 21,6% à 15,5%) ; augmentation des prescriptions de laxatifs (19,8% à 34,5%) et des psycholeptiques (de 34,5 à 44%) à la sortie d’hospitalisation. Ces résultats montrent donc que le séjour hospitalier n’a pas permis d’alléger les prescriptions chez ces patients polymédiqués. L’étude doit sensibiliser les prescripteurs à la nécessité de réaliser l’inventaire risque/bénéfice des différents médicaments pris par le patient et de leur association, et à ne pas les reconduire de façon systématique afin d’optimiser la sécurité de prescription médicamenteuse chez le sujet âgé. (Commentaires Flore CARANTA, IMG, Nice)

·         The Journal of Nutrition, Health & Aging 2009 ; 13/9:

The effect of a nutrient dense drink on mental and physical function in institutionalized elderly people. M. Manders, L.C.P.M.G. De Groot, W.H.L. Hoefnagels, R.A.M. Dhonukshe-Rutten, W. Wouters-Wesseling, A.J.M.J Mulders, W.A. Van Staveren (Nimègue, NL)

Etude néerlandaise, multicentrique, contrôlée, en double aveugle, contre groupe placebo qui a pour but de déterminer l'effet des compléments alimentaires buvables sur les fonctions cognitives et physiques chez les personnes âgées institutionnalisées. L'étude est réalisée sur une période de 24 semaines par patient, de mai 2000 à décembre 2003. Cent soixante seize personnes sont incluses en 2 groupes de 119 et 57 constituant respectivement les groupes avec supplément et placebo. Les boissons contenaient dans un volume de 125 ml, 250 kcal/jour, des vitamines (A,B,C,D,E,K), des nutriments et des anti-oxydants, alors que le placebo contenait de l'eau, des colorants, des arômes...sans calories. Les données étudiées: le poids, la circonférence du mollet. Au niveau de la biologie, l'étude a porté principalement sur la vitamine D, l'homocystéinémie, et les vitamines B9, B12, et B6. Pour le status fonctionnel l’étude comporte le score de Barthel (ADL), le score FEFA et le Breakout index score. Pour l'étude des fonctions cognitives, les auteurs ont utilisé une révision allemande de l'ADAS-cog (Alzheimer’s Disease Assessment Scale) qui est divisée en différentes épreuves: mémoire, langage et praxies. Il y a eu également l'étude par des tests de fluence verbale, ainsi que le GDS en 15 items. Au total, 111 personnes ont fini l'étude: 78 dans le groupe supplément et 33 dans le groupe placebo. Une augmentation de poids (+0,8kg) a été remarquée dans le groupe supplément alors que dans le groupe placebo on note une perte de poids (-0,8kg) avec une différence significative (p=0,04). Le périmètre du mollet a montré aussi une différence significative en faveur du groupe supplément (p=0,05), différence significative concernant aussi les vitamines plasmatiques (p<0,01). En ce qui concerne les fonctions physiques et cognitives: aucune différence significative.

Les auteurs rajoutent une étude stratifiée a posteriori en relevant uniquement les données des personnes âgées ayant un BMI<24,4 et une hyperhomocystéinémie >19,2µmol/L, soit 20 dans le groupe supplément contre 9 dans le groupe placebo. Ils annoncent une différence significative concernant le score ADAS total, avec un p=0,09. Peut-on parler alors d'une significativité? La seule vraie différence significative concerne uniquement l'épreuve de langage de l'ADAS (p=0,014).

Pour conclure, seules les données anthropométriques ont montré une différence significative entre les 2 groupes en faveur des compléments alimentaires, mais les auteurs reconnaissent que pour l'étude des fonctions cognitives, il faudrait une étude d'une durée plus conséquente en nombre de participants et dans la durée. (Commentaire Grégory DEBRIS, IMG, Nice)

PETIT BULLETI du Gériatre et du Gérontologue

CHU de Grenoble et de Nice

CMRR Grenoble Arc Alpin et Nice

15ème année  n° 39                           30 Novembre 2009

 

Articles

-         Neurodegenerative Dis 2009 ;6 :139-147.

Oligomerization partially explains the lowering of A ≤42 in Alzheimer s Disease cerebrospinal fluid. Hillevi ENGLUND & al (Upsalla, SuËde)

La réduction de la concentration en A ≤42 dans le liquide céphalo-rachidien (LCR) est maintenant associée au diagnostic de maladie d Alzheimer. Mais la présence d oligomËres A ≤42 peut interfÉrer avec les résultats de cette analyse dans la mesure où cette forme biochimique de la protéine provoque la sous-estimation du taux d A ≤42 en masquant l épitope. Le but de la recherche est de savoir si en effet la réduction du taux de A ≤42 dans le LCR est bien due à la présence d oligomères A ≤42. La méthode consiste dans le LCR a doser l A ≤42 selon deux formes, dénaturée et non dénaturée en utilisant un dosage ELISA en Western blot. Les auteurs parviennent ainsi à calculer un ratio d oligomerisation mis au point sur un modèle animal de souris transgénique et appliqué à des cas de démence et de trouble cognitif bénin (MCI), et comparé à un groupe témoin. Ainsi, dans la maladie d Alzheimer le taux d oligomères est élevé. Ceci vient expliquer au moins partiellement la réduction constatée du dosage de l A ≤42dans le LCR, et ajoute l hypothèse de l agressivité de la maladie en rapport probablement avec l élévation du taux d oligomères dans le LCR, et sans doute aussi dans le sang. Cela reste à démontrer, mais ce travail ouvre de nouveaux espaces pour le diagnostic positif, mais sans doute aussi le pronostic. Sans compter les hypothèses thérapeutiques spécifiques. (Commentaires Alain FRANCO.)

-        La Revue de Médecine Interne 2009 ;30 : 947-954

Utilisation des antidépresseurs chez les sujets âgés déments : données actuelles. C. Bélicard-Pernot , P. Manckoundia, E. Ponavoy , O. Rouaud, P. Pfitzenmeyer (Dijon)

Cette revue de la littérature fait le point sur les différents antidépresseurs utilisés chez le sujet âgé dément, en tant qu antidépresseur mais également dans l indication de troubles du comportement. Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (ISRS) sont les plus utilisés et responsables d effets secondaires. Mais seuls les ISRS (plus particulièrement le citalopram), ainsi que le moclobémide (en particulier en cas d apathie) devraient Ítre utilisés en premiËre intention. Cet article passe en revue les études réalisées à ce jour sur le traitement par antidépresseurs et nous propose des tableaux récapitulatifs de celles-ci très intéressants pour la pratique courante. Il nous rappelle qu il convient d évaluer le bénéice/risque de tels traitements chez les patients âgés déments compte tenu du peu de données scientifiquement fiables sur ces indications dans cette population particulière. (Commentaires Isabelle BEREDER, Nice)

PETIT BULLETIN du Gériatre et du Gérontologue
CHU de Grenoble et de Nice CMRR Grenoble Arc Alpin et Nice
15ème année  n° 37                              16 Novembre 2009

Edito

Claude LEVI-STRAUSS, 1908-2009. Anthropologue, il a, s’inspirant de la linguistique structurale, édifié l’une des œuvres intellectuelles les plus importantes du XXème siècle. Quelques mots de sa part sur son vécu du grand âge, à 91 ans, dix ans avant sa mort, nous rapprochent de lui et contribuent à notre connaissance du vécu du grand vieillissement. [AF]Anthropologie

·         Le Monde 2009 ; 65/20149 : jeudi 5 novembre, page 21

Anthropologie du grand vieillissement, Claude LEVI-STRAUSS

A l’occasion d’une cérémonie amicale au Collège de France, le 25 janvier 1999, pour son 90ème anniversaire, Claude LEVI-STRAUSS a prononcé cette allocution improvisée que Roger-Pol DROIT a reconstituée de mémoire. L’intéressé avait approuvé cette transcription.

« Montaigne dit que la vieillesse nous diminue chaque jour et nous entame de telle sorte que , quand la mort survient, elle n’emporte plus qu’un quart d’homme ou un demi-homme. Montaigne est mort à 59 ans et ne pouvait sans doute avoir idée de l’extrême vieillesse où je me trouve aujourd’hui. Dans ce grand âge que je ne pensais pas atteindre, et qui constitue une des plus curieuses surprises de mon existence, j’ai le sentiment d’être comme un hologramme brisé. Cet hologramme ne possède plus son unité entière, et cependant, comme dans tout hologramme, chaque partie restante conserve une image et une représentation complète du tout. Ainsi y a-t-il aujourd’hui pour moi un moi réel, qui n’est plus le quart ou la moitié d’un homme, et un moi virtuel, qui conserve encore vive une idée du tout. Ainsi y a-t-il aujourd’hui pour moi un moi réel, qui n’est plus que le quart ou la moitié d’un homme, et un moi virtuel, qui conserve encore vive une idée du tout. Le moi virtuel dresse un projet de livre, commence à en organiser les chapitres, et dit au moi réel : « C’est à toi de continuer. » Et le moi réel, qui ne peut plus, dit au moi virtuel : « C’est ton affaire. C’est toi seul qui vois la totalité. »

Ma vie se déroule à présent dans ce dialogue très étrange. Je vous suis très reconnaissant d’avoir pour quelques instants, grâce à votre présence aujourd’hui et votre amitié, fait cesser ce dialogue en permettant un moment à ces deux moi de coïncider de nouveau.

Je sais bien que le moi réel continue de fondre jusqu’à la dissolution ultime, mais je vous suis reconnaissant de m’avoir tendu la main, me donnant ainsi le sentiment, pour un instant, qu’il en est autrement. »Articles

·         Annales de Gérontologie 2008 ; 1 (1) : 27-37

Effet de la vitamine D sur la survenue de chutes chez la personne âgée: une revue de la littérature. Gilles BERRUT

Les déficits en vitamine D et la survenue de chute sont fréquentes chez les sujets âgés. Au-delà de l’action de la vitamine D sur le risque de fracture osseuse, plusieurs études ont analysé le bénéfice d’apport de la vitamine D sur le risque de chute. Une recherche bibliographique d’articles (en langue anglaise ou française) publiés entre 1991 et juin 2008 a été réalisée à partir de la base Medline. Au total, furent analysées 12 études contrôlées en double aveugle, ayant pour critère principal (ou secondaire) « la survenue d’une chute » chez des sujets âgés de plus de 60 ans, vivant en institution ou à domicile. Les études présentant des biais majeurs (d’inclusion, de confusion, de mesure) furent exclues de l’étude. Ainsi sur les 12 études comparant l’action de la vitamine D à un placebo ou un apport de calcium seul, 7 d’entre elles montrèrent une diminution du risque de chute, de 40 à 60 % (p≤0.05). Les 5 études négatives révélaient les difficultés méthodologiques telles que le niveau initial de vitamine D, la fréquence et le mode d’administration, le nombre de perdus de vue… L’action de la vitamine peut s’expliquer par son impact musculaire (amélioration de la force musculaire) mais aussi cognitive (relation statistique entre le score du MMS et le taux de vitamine D) et psychique (relation entre dépression et déficit en vitamine D). Ainsi, la prise quotidienne d’une dose de 800 UI de vitamine D semble être bénéfique sur la diminution du risque de chute du sujet âgé vivant à domicile ou en institution. (Commentaires Flore CARANTA, IMG, Nice)

·         Psychol Neuropsychiatr Vieil 2009 ; 7 (3) : 213-24.

Sécurité à domicile des personnes démentes : étude préliminaire sur les situations à risque en consultation mémoire de gériatrie en France. Julie Bourgeois, Pascal Couturier, Jeanne Tyrrell.

Les personnes atteintes de démences de type Alzheimer sont exposées à des situations à risque à domicile, mais à ce jour ce phénomène a rarement été évalué spécifiquement. Le but de cette étude pilote était de décrire les problèmes de sécurité à domicile, dans une population de personnes démentes suivies en consultation et d’identifier les facteurs associés aux situations à risque à domicile. Trente-huit patients déments de plus de 75 ans ont été évalués, vivant à domicile seuls ou avec aide, venant en consultation au CHU de Grenoble pour un diagnostic de troubles cognitifs et/ou de mémoire ou dans le cadre de leur suivi et accompagnés d’un aidant familial. Les aidants participaient à un entretien semi-structuré au cours duquel ils remplissaient une Grille d’Evaluation de la Sécurité (GES) établie par Poulin de Courval et al., auteurs québecois. Cette échelle comprend des questions axées sur des risques d’accidents sur le plan de l’environnement et l’aide reçue, l’usage du tabac, le feu, la nutrition, l’intoxication alimentaire et les substances toxiques, la médication et les problèmes de santé, l’errance et l’adaptation aux changements de température. Les résultats montrent que tous ces sujets étaient exposés à des risques à domicile; les patients déments vivant seuls courant plus de risques que ceux vivant accompagnés. Les risques les plus fréquemment évoqués étaient liés à l’incendie, à l’alimentation et à la polymédication. Il n’existait pas de corrélation significative entre le niveau de fonctionnement cognitif, évalué par le MMSE et le score à la GES. Cette GES peut être envisagée comme un moyen pratique d’investiguer plusieurs champs de la sécurité à domicile plus que comme un indicateur de niveau de risque. Il existe tout de même des limites dans cette étude, soulignées par les auteurs eux-mêmes. Les patients inclus dans l’étude étaient pris en charge en consultation et bénéficiaient donc d’un environnement averti. De plus, la grille d’évaluation était remplie par l’aidant et donc certaines situations à risque peuvent être méconnues si l’aidant ne vit pas au domicile du patient. (Commentaires Anne-Laure COUDERC, Nice)

 

REUNION BIBLIOGRAPHIQUE HEBDOMADAIRE
Pour l’envoi de vos références et résumés : franco.a@chu-nice.fr

PETIT BULLETIN du Gériatre et du Gérontologue
CHU de Grenoble et de Nice CMRR Grenoble Arc Alpin et Nice
15ème année  n° 36                               9 Novembre 2009

REUNION BIBLIOGRAPHIQUE HEBDOMADAIRE
Pour l’envoi de vos références et résumés : franco.a@chu-nice.fr

Edito

Il fallait s’y attendre. Presque anodine dans les pages intérieures d’un journal très local, incluse dans le trait d’humeur rédactionnel hebdomadaire, la nouvelle est effrayante (voir ci-dessous). L’isolement des aînés est décidément une maladie sociale très grave qui tue beaucoup plus que la grippe. Décourageant et révoltant. Décourageant pour les gérontologues utopistes qui pensaient que la leçon de la canicule 2003 qui avait tué tant d’isolés, avait servi et « qu’on ne verrait plus jamais çà ». Le plan « anti-canicule » doit-il évoluer vers un plan « anti-isolement » ? Révoltant que le traitement de la question par un journaliste honnête laisse planer l’ambiguïté des vraies victimes de cette maladie mortelle plus grave que la grippe. Les voisins incommodés et les malheureux représentants de la force publique ont bien souffert… Et les victimes ?  Parmi les facteurs de risque, en tous cas, il ne faut pas oublier les mirages et les dangers de l’héliotropisme, et peut-être en renforcer la prévention chez les « seniors » avant que la fragilité physique, psychique ou sociale ne les pousse vers la dépendance « au soleil ». [AF]

Société

·   Nice Matin 2009 ;7 nov : 12, Pays de Grasse Morts et oubliés à domicile, Rafaël PERROT (L’humeur de la semaine)

Une hécatombe. Cette semaine policiers et pompiers de Grasse ont fait – hélas ! et malgré eux – dans l’horreur et le macabre. Dans des appartements de la vieille ville, ils ont découvert quatre cadavres. Morts à domicile. A chaque fois, les décès – suicide, mort naturelle – remontaient à quelques jours, quelques semaines. On imagine le décor, l’odeur, l’insoutenable. Et le sale boulot qui s’en suit : évacuer, nettoyer, identifier. Le plus terrible dans ces fins tragiques, c’est que ces quatre personnes ont été oubliées. Décédées incognito, en silence, sans que personne autour ne s’en aperçoive. Comme pour ne pas déranger le voisinage… jusqu’à ce que l’odeur nauséabonde et insupportable n’envahisse les étages. Le monsieur du troisième ou la mamie d’en face, finalement, plus personne ne se souvenait qu’ils habitaient là. Seuls. Isolés. Sans famille ? Peut-être. Ou pas. Comment s’appelait-elle ? Qui était-il ? Personne ne le sait au juste. De ces inconnus les fosses communes en sont pleines. Les voisins, eux, pris dans leur quotidien et leurs tracas, n’ont pas entendu, pas su. « La dernière fois qu’on la vu… », telle est la terrible réplique qui résonne dans les couloirs et les escaliers. La dernière fois, justement, il était trop tard. Ces morts solitaires rappellent que, face à la misère et la détresse humaine, notre société individualiste reste, malgré nous, aveugle et impuissante. Manque de chance, il n’y a pas qu’en période de canicule que ces morts font froid dans le dos. Et si, plutôt que de surveiller la villa d’à côté désertée pour les vacances, les opérations « voisins vigilants » s’adressaient à nos semblables. (Texte intégral)

Articles

·   Revue de Gériatrie 2009 ; 34 : 265-271

Insuffisance cardiaque des personnes âgées. Place des bêtabloquants. Jean Paul EMERIAU et Michel GALINIER

L’article fait une revue de la littérature concernant les études sur les effets des bêtabloquants chez les personnes âgées. Il part d’un constat simple: actuellement, 10% des octogénaires sont insuffisants cardiaques en France et les bêtabloquants sont très peu prescrit chez ces sujets malgré leur efficacité prouvée (diminution du remodelage cardiaque, augmentation de la fraction d’éjection, frein du système renine-angiotensine-aldostérone entre autres) en diminuant de manière significative la mortalité des patients. En s’appuyant sur l’étude SENIORS (essaie thérapeutique Nebivolol contre Placebo incluant des sujets insuffisants cardiaques d’âge égal ou supérieur à 70 ans), et les études CIBIS II et MERIT-HF, les auteurs posent les grandes lignes d’utilisation des bêtabloquants chez l’âgé insuffisant cardiaque, les indications, les précautions, le mode d’instauration du traitement et leurs limites. Les bêtabloquants peuvent être utilisés dans tout type d’insuffisance cardiaque de l’âgé, quelle que soit leur fraction d’éjection du ventricule gauche, et l’étiologie (90% étant d’origine coronarienne ou hypertensive). Il faut tenir compte des polypathologies et de la polymédication des patients pouvant provoquer des effets indésirables, des risques d’erreurs et d’oubli du traitement. De plus, l’effet du nébivolol paraît être moindre chez les patients de plus de 75 ans et le bénéfice du traitement apparaît au bout de 6 mois, ce qui induit que seul les patients ayant une espérance de vie appréciable doivent être traités. Une tension artérielle basse (TAS inférieure à 110mmHg) n’est pas une contre-indication à l’instauration d’un bêtabloquant mais doit induire une surveillance accrue. Il faut prescrire le bêtabloquant à distance de l’épisode de décompensation (30 à 45 jours après) et commencer avec la plus faible dose possible. Au moment de la première prise, il est recommandé une surveillance du malade de minimum 4h en milieu protégé. En cas de signes d’intolérance, le traitement devra être immédiatement arrêté. Au contraire, en présence d’une bonne tolérance, les doses doivent être augmentées de façon progressive par paliers de 7 à 15 jours. L’objectif est l’atteinte de la dose cible (ex : 10 mg/j de bisoprolol). En cas d’hypotension ou bradycardie, il faut d’abord réduire les traitements hypotenseurs et/ou bradycardisants associés avant de baisser ou suspendre les bêtabloquants. (Commentaires Florian GRENIER, Interne MG, Nice)

·         CMAJ. 2009 Aug 4;181(3-4):129-30.

Effect of anaemia and comorbidity on functional status and mortality in old age: results from the Leiden 85-plus Study. den Elzen WP, Willems JM, Westendorp RG, de Craen AJ, Assendelft WJ, Gussekloo J. Department of Public Health and Primary Care, Leiden University Medical Center, (Leiden, NL)

Cette étude de cohorte prospective a pour but de rechercher l’impact de l’anémie sur la mortalité, l’autonomie, le statut cognitif et la dépression  chez des patients âgés de 85 ans dans une cohorte de 562 patients. La prévalence de l’anémie à l’inclusion est de 27%. En analyse multivariée la présence de l’anémie à l’inclusion est associée significativement à une augmentation de la mortalité et une perte d’autonomie (HR=1,71). De plus le risque augmente avec la sévérité de l’anémie. Les auteurs sont convaincus que l’apparition de l’anémie dans une pathologie chronique (Insuffisance rénale chronique par exemple) est une étape intermédiaire dans la progression de la maladie. L’incidence de l’anémie pendant le suivi est également un facteur de risque indépendant de mortalité (HR=2,16). On note que le risque de mortalité chez les patients sans anémie est comparable au risque chez les patients ayant eu une correction de l’anémie durant la période de l’étude. Nous ne savons pas comment a été corrigée l’anémie (traitement étiologique, EPO, transfusion). Ceci  nous invite en pratique à corriger une anémie même légère par tous les moyens disponibles en insistant sur la recherche étiologique. Cette étude est intéressante car porte sur une population de patients très âgés. Mais l’anémie chez le sujet âgé est souvent d’analyse complexe et de causes poly factorielles et donc de prise en charge difficile avec 1/3 des anémies qui restent de causes inconnues d’où la difficulté d’analyse. Des études d’intervention dans des types de pathologies bien définies seraient les bienvenues … (Commentaires Rabia BOULAHSSAS, Nice)

·         Dement Geriatr Cogn Disord 2009; 28:13-22

Pharmacological Treatment of Apathy in Neurodegenerative Diseases: A Systematic Review. Rosa L. Drigers, P. Aalten, A. Winogrodzka, F. Verhey, A. Leentjens (Maastricht, NL)

L’apathie apparaît comme le plus fréquent des symptômes neuropsychiatriques observés dans les pathologies neurodégénératives et particulièrement dans la maladie d’Alzheimer. Son retentissement est majeur tant sur le plan cognitif et comportemental qu’en ce qui concerne les accompagnants (familles et soignants). L’objectif de cette revue de la littérature était d’évaluer l’efficacité des traitements pharmacologiques de l’apathie chez les patients souffrant d’une pathologie neurodégénérative. La méthodologie repose sur une revue systématique de la littérature concernant les études évaluant les effets des traitements pharmacologiques à partir des données Pubmed. Les articles ont été sélectionnés en fonction des titres et abstracts et les critères d’inclusion demandaient que les études concernent des patients souffrant d’une pathologie neurodégénérative avec pour objectif d’évaluer les effets d’un traitement pharmacologique. L’apathie devait être considérée en tant que résultat principal et secondaire. Les études ont été classifiées en fonction du niveau de preuve suivant les niveaux d’évidence des « Evidence Based Medecine » (Oxford Centre 2001). Trente cinq  études ont été incluses : 2 méta-analyses, 13 essais contrôlés randomisés (RCTs), 14 études ouvertes, 5 séries de cas et un « case report ». 24 études évaluaient les effets d’Inhibiteurs de l’Acétylcholinestérase, 5 ceux du méthylphénidate et 6 portaient sur d’autres traitements. La plupart des essais contrôlés randomisés concernant les Inhibiteurs de l’Acétylcholinestérase montraient une amélioration légère mais significative de la symptomatologie apathique. Les auteurs concluent de cette revue que même si certaines médications semblent prometteuses, les données actuellement disponibles ne permettent pas de conclure à l’efficacité des traitements pharmacologiques étudiés sur l’apathie chez les patients présentant une pathologie neurodégénérative. De larges études contrôlées randomisées évaluant les effets de traitements sur l’apathie comme objectif principal s’avèrent nécessaires.

Cette revue est la première, à notre connaissance, à recenser les études avec pour objectif principal ou secondaire d’évaluer les effets des traitements pharmacologiques de l’apathie dans les pathologies neurodégénératives. Si la méthodologie de ce travail est un exemple du genre, les résultats ne permettent que souligner le manque de données et la nécessité de vastes études randomisées sur le sujet étudié. Seule une RCT se proposait d’étudier les effets d’un traitement médicamenteux sur l’apathie comme objectif primaire. Les principales limites de ce travail sont les conséquences directes du type « revue » dans la mesure où les conclusions dépendent nécessairement de la qualité des études incluses et de leurs biais éventuels. Par ailleurs, les outils d’évaluation de l’apathie varient selon les études et les critères d’efficacité demandent à être précisés, les études considérées ne précisent pas toujours la sévérité de l’atteinte neurodégénérative alors que la relation entre apathie et sévérité des troubles cognitifs apparaît établie et l’influence réciproque doit donc être prise en compte pour estimer l’efficacité d’un traitement. De même, étudier l’efficacité d’un traitement pharmacologique dans l’apathie chez les patients présentant une pathologie neurodégénérative demande de prendre en considération les autres symptômes neuropsychiatriques. A noter, l’intérêt grandissant pour l’utilisation notamment du méthylphénidate (Ritaline®, Concerta®) dans cette indication qui semble prometteur et demande des études d’efficacité et de tolérance à haut niveau de preuve dans les pathologies neurodégénératives. (Commentaire Emmanuel MULIN, Nice)


PETIT BULLETIN du Gériatre et du Gérontologue
CHU de Grenoble et de Nice CMRR Grenoble Arc Alpin et Nice

15ème année  n° 33                               20 Octobre 2009
REUNION BIBLIOGRAPHIQUE HEBDOMADAIRE
Pour l’envoi de vos références et résumés : franco.a@chu-nice.fr

Edito
Mine de rien l’Europe bouge. Si on ajoute tous les petits ou gros mouvements de tel ou tel pays, on s’en rend compte. Evidemment c’est ici la gérontologie et la gériatrie qui nous intéressent. Actuellement l’impression est bizarre. Elles gagnent du terrain partout, notamment dans les opinions publiques professionnelles et même dans le grand public. Mais le combat reste dur et ce n’est pas encore gagné… L’espoir repose sur les jeunes générations, qu’il faut former au mieux, et à tous points de vue. [AF]

Articles

Transdermal Fentanyl in cachectic cancer patients. Heiskanen T, Mätzke S, Haakana S, Gergov M, Vuori E, Kalso E
Le Fentanyl est un morphinique liposoluble, administrable notamment par voie transmuqueuse et transdermique. Le patch transdermique de Fentanyl est largement utilisé dans le traitement de la douleur chronique cancéreuse et non cancéreuse. L'absorption du Fentanyl dépend de la surface du patch, de la perméabilité de la peau et du flux sanguin local. L'objectif de cette étude est de savoir si l'absorption du Fentanyl chez les patients cancéreux cachectiques est modifiée par rapport aux patients cancéreux de poids normal. Dix patients de poids normal (IMC à 23) et dix patients cancéreux cachectiques (IMC moyen de 16) ont été recrutés. Un patch transdermique de Fentanyl (à dose équianalgésique par rapport au traitement opioïde antérieur) a été placé au niveau du deltoïde pendant 3 jours. Avant la pose du patch, l'IMC du patient, ainsi que sa température cutanée, sa transpiration locale, l'épaisseur du pli cutané et le débit sanguin local ont été mesurés. Les concentrations plasmatiques de Fentanyl ont été analysées à l’initiation du traitement, à 4h, 24h, 48h et 72 h. Les résultats montrent clairement que chez les patients cachectiques la concentration plasmatique (ajustée à la dose) est significativement plus basse dès la 24ème heure. Les autres paramètres n’ont pas varié significativement sauf bien sûr l’épaisseur cutanée (pratiquement double chez les patients de poids normal). Ces résultats confirment que ces dispositifs très pratiques ne dispensent pas le prescripteur d’être prudent et attentif chez les patients âgés et dénutris, quand à l’efficacité thérapeutique. (Commentaires Françoise CAPRIZ-RIBIERE, Nice)

Europe

Parmi les sujets concernant l’organisation et la qualité de la gériatrie dans l’UE le tour de table sur l’actualité apporte les informations suivantes :
Grande Bretagne: Nouvel examen final de spécialité ouvert à tous ceux qui désirent le passer ; d’après Ronnie BARBER, représentant de la GB, il pourrait fonder au moins un élément d’un éventuel futur examen européen; ce nouveau curriculum de la formation spécialisée en gériatrie doit bientôt être ratifié: document difficile à obtenir pour les gériatres de certains pays; évaluation en temps réel par moyens électroniques. Par ailleurs la crise fait craindre des temps difficiles pour la gériatrie.
Suède: Besoin d’harmonie européenne pour la formation des gériatres suédois : 900 formés en Suède et 300 formés à l’étranger sur les 1200 gériatres suédois ; cela souligne la future mobilité des professionnels et le besoin d’harmonisation des enseignement et diplômes européens de spécialiste en gériatrie
Suisse : Politique de remboursement des soins gériatriques variable selon les cantons.
Autriche : La gériatrie sera acceptée en Autriche grâce aux efforts de Thomas FRUEWALD. Cela a été long et difficile du fait de l’opposition de la médecine interne C’est la grande attente récompensée des gériatres autrichiens.
Allemagne : L’Allemagne, après une longue période de résistance a reconnu enfin la gériatrie au même niveau que les autres grandes spécialités cardio, gastro etc…, et non plus comme une sous-spécialité; Cornel SIEBER, représentant de l’Allemagne, estime que la raison en est une question financière d’opportunité de meilleure gestion des lits hospitaliers nombreux de gériatrie ; la spécialité sera progressivement reconnue, lander par lander dans toute l’Allemagne dès l’année prochaine.
Belgique : Grâce à l’action remarquable de son leader gériatrique incontesté et fédérateur, Jean-Pierre BAEYENS, le programme national d’organisation de la gériatrie dans tous les hôpitaux du pays (les français appellent cela la « filière »), après sélection du « profil gériatrique » pour inclusion des malades au sein des services de gériatrie, est généralisé; les hôpitaux de jour notamment sont très dynamiques ; depuis 2 jours le gouvernement belge a décidé que les infirmières spécialisées gériatriques (1 an de spécialisation) reçoivent 500 euros de bonus chaque mois (en réa c’est 2000€)
France : Représentation CPGF- CSMF à l’UEMS à faire concrétiser avec l’aide du Président du CPGF, le Pr Claude JEANDEL notamment.
Bulgarie : L’ancienne génération des gériatres encore présente dessert l’intérêt du développement d’une gériatrie moderne, de même que l’immobilisme post-totalitaire à tous les niveaux; il y a également de vrais problèmes de remboursement des malades ; La Société Bulgare de Gériatrie est incapable de publier, de se faire connaître hors du pays ou de se faire représenter ; Toni STAYKOVA, gériatre formée en Australie et très dynamique fonde une nouvelle société regroupant gériatres, familles, soins palliatifs ; elle est très impliquée, à leur demande dans la formation infirmière ; elle développe même des projets de télémédecine; mais sa démarche reste encore « cauchemardesque » selon elle. On peut la croire et on aimerait l’encourager.
Espagne : Spécialité depuis 1978 ! Mais la décentralisation rend le pays très hétérogène ; problème de perte d’attraction de la gériatrie chez les jeunes ; les gériatres sud-américains prennent les postes, mais leur formation est très hétérogène ; réduction également des postes formateurs à la spécialité de gériatrie ; la Catalogne par exemple passe de 25/an à 18/an ; de plus les unités de formation ne sont pas toutes académiques.
Norvège : Manquent des lits de gériatrie aigue ; mais la gériatrie devient de plus en plus « populaire » ; difficultés à Oslo dues à la compétition entre hôpitaux et qui dessert la gériatrie ; le ministre de la santé a édicté un décret sur le lien soins primaires de ville – soins hospitaliers ;
Finlande : Gros besoins ; tendances positives avec un intérêt des jeunes médecins pour la spécialité de gériatrie ; le Silver Paper vient d’être traduit en finnois et publié
Malte : recommandations gériatriques préconisées
Italie : Très grandes différences entre les régions ; la moitié des lits de gériatrie aigue sont en Lombardie ; nombreux changements rapides en faveur vers les soins aigus gériatriques ; et mise en réseau des soins aigus et soins de longue durée (Commentaires Alain FRANCO)

On the occasion of its meeting in Munich on 21 & 22 October 2005, UEMS Council adopted an European definition of the Medical Act. This Definition was amended by the UEMS Council at its meetings in Budapest on 3 & 4 November 2006 and Brussels on 25 April 2009 as follows:
“The medical act encompasses all the professional actions, e.g. scientific, teaching, training and educational, organisational, clinical and medico-technical steps, performed to promote health and functioning, prevent diseases, provide diagnostic or therapeutic and rehabilitative care to patients, individuals, groups or communities in the framework of the respect of ethical and deontological values. It is the responsibility of, and must always be performed by a registered medical doctor/physician or under his or her direct supervision and/or prescription.”

PETIT BULLETIN
du Gériatre et du Gérontologue
CHU de Grenoble et de Nice
CMRR Grenoble Arc Alpin et Nice

15ème année  n° 32                               12 Octobre 2009

Articles

The sensitivity and specificity of the Modified Conflict Tactics Scale for detecting clinically significant elder abuse. Claudia COOPER & al. (University College, London)
Alors qu’un tiers des Aidants de patients atteints de démence rapportent de la maltraitance active dans les travaux de recherche à l’aide d’échelles, les études cliniques révèlent des chiffres bien inférieurs. C’est cet écart mettant en évidence une majoration des outils de recherche de la maltraitance qui amène les auteurs à évaluer la fiabilité de l’échelle d’évaluation MCTS, ou Modified Conflict Tactics Scale décrite par COOPER & al dans Age & Ageing 2008 ;37 :151-160. Les auteurs rappellent la définition de COOPER : la maltraitance des aînés est la violation des droits humains et civils d’une personne âgée vulnérable par une ou plusieurs personnes. Les conséquences de la maltraitance associent la détresse, l’altération de la santé mentale ou physique, la réduction de la survie, l’institutionnalisation et les pertes financières. L’étude contrôlée est conduite en Angleterre de janvier 2007 à avril 2008, par l’interview anonyme de 220 aidants familiaux de malades déments et l’échelle est comparée à l’avis d’un panel de deux psychiatres expérimentés et âgés [?] et d’un troisième en cas de désaccord des deux premiers. Les maltraitances recherchées sont psychologiques (cris, insultes, menaces de placement, menaces d’abandon, menaces d’utiliser la force) et physiques  (risque de frapper, retrait alimentaire, coup ou gifle, secouer, maintien brutal). Le panel estime que 6,8% des aidants rapportent des conduites potentiellement maltraitantes alors que l’échelle MCTS en révèle 34%. En traitant les résultats par analyse ROC, les auteurs suggèrent qu’une multiplication du risque de maltraitance par 4 ou 5 permettait à l’échelle d’obtenir une très bonne fiabilité, et d’obtenir ainsi un dépistage efficace des situations de maltraitance aux fins de prévention. Les commentaires de cette étude intéressante sont qu’il serait intéressant de valider une traduction française de l’échelle MCTS, mais que la démarche qu’elle induit est préventive, et en aucun cas « punitive » ou juridique, ce qui n’est pas très familier à la mentalité française. (Commentaires Alain FRANCO, Nice)

The On-Road Difficulties of Older Drivers and Their Relationship with Self-Reported Motor Vehicle Crashes. Joanne M. Wood, Kaarin J. Anstey, Philippe F. Lacherez, Graham K. Kerr, Kerry Mallon, Stephen R. Lord (Australia)
Les conducteurs âgés ont un taux d’accident plus important, des blessures plus graves et un taux de mortalité plus important que les autres conducteurs. Cette étude a pour objectif de détailler les difficultés des conducteurs âgés sur la route et d’établir un lien avec les accidents passés ou futurs. C’est une étude de cohorte.
Méthode : 267 personnes de 70 à 88 ans, volontaires, recrutées sur liste électorale. Etude de l’acuité visuelle (dans les normes pour avoir le permis), MMS > 24 et étude de la force musculaire (95,6 % avec force du quadriceps normale). 24,8 % ont eu au moins un accident dans les 5 dernières années et parmi eux 5,8 % ont eu plus d’un accident) Test sur une voiture automatique avec double commande, 19,4 km dans des lieux différents (feux, 2 voies, …), durée de 50 minutes (75 % sous directives, 25% sans directives avec seulement un lieu à suivre). Un moniteur est assis côté passager et un observateur à l’arrière. Sept critères de conduite ont été étudiés (Contrôle des rétroviseurs, distance de sécurité, …) ainsi que l’intervention du moniteur, verbale ou physique. Puis suivi à un an des accidents.
Résultats :
_ 16 personnes ont été sorties de l’étude car conduite trop dangereuse (moyenne d’âge 80 ans, MMS semblable aux autres conducteurs).
_ Les deux erreurs les plus fréquentes sont le positionnement sur la route et le contrôle des rétroviseurs (63% des conducteurs n’ont pas regardé le rétroviseur à un moment où ils auraient du le faire). L’hypothèse explicative repose sur une diminution de l’attention lorsque deux tâches doivent être réalisées (changement de file et rétroviseur) et une diminution de la mobilité du cou et du haut du corps. Par ailleurs, les erreurs ont été plus fréquentes lors d’une insertion, d’un changement de file, ou lorsqu’il n’y avait pas de directive du moniteur.
_ Les conducteurs avec accidents avant ou après le test ont fait plus d’erreurs avec et sans directives. Les autres, sans accident, ont fait plus d’erreur sans directives. (L’attention diminue lors de la réalisation de deux tâches, chercher son chemin et circuler)
_ L’intervention physique du moniteur est liée à un nombre d’accidents plus grand avant ou après le test. Cependant le risque d’accident dans l’année après le test, est multiplié par deux. (11,4 % à un an) Il faut remarquer que 50% des accidents à un an sont liés à des conducteurs n’en ayant pas eu dans les 5 dernières années. Ce test de conduite est donc un bon indicateur prédictif.
Discussion : Etude réalisée avec une boîte de vitesse automatique (plus simple ?), pas d’observation des clignotants (capacité à prévenir les autres), non représentatif de la totalité des personnes âgées conduisant encore (celles avec MMS < 24, et celles qui ont refusé de participer qui étaient plus âgées, avec une proportion de femmes plus importantes, qui avaient moins l’habitude de conduire et avaient fait moins d’études). Cette étude plaide pour la détection des patients à risque et un entraînement à la conduite selon leurs difficultés (mais une étude devra être réalisée pour objectiver s’il y a bien réduction du risque d’accident), des outils adaptés (par exemple rétroviseur prévenant le conducteur de l’arrivée d’un véhicule), voire d’interdire la conduite si elle est trop dangereuse. Le permis ou son contrôle devrait également toujours avoir une phase sans directives. (Commentaires Solena LE PELLETER, Nice)

Gait speed under varied challenges and cognitive decline in older persons: a prospective study. Nandini Deshpand, E. Jeffrey Metter, Stefania Bandinelli, Jack Guralnik and Luigi Ferrucci
Objectif : étude prospective sur 6 ans qui a pour but d’évaluer la vitesse de marche habituelle, la vitesse de marche rapide et la vitesse de confort (walking and talking) et leur corrélation avec le déclin cognitif.
Participants : 660 personnes ; population italienne (age supérieur ou égal à 65 ans).
Résultats : Cette étude a pu mettre en évidence que la vitesse de marche était un facteur indépendant du déclin cognitif et que seule la vitesse de marche rapide était prédictive d’un déclin cognitif.
Paramètres d’évaluation : MMS : MMS varie de 14 à 30 : 10 participants avaient un MMS <18 et 124 participants avec un MMS <24. Evaluation de la marche (patients exclus de l’étude : ceux qui marchent avec aide technique ou humaine et ceux faisant moins de 7 m de périmètre de marche) ; la vitesse de marche habituelle (évaluer au début de l’étude à une moyenne de 1.23 m +/- 0.26 m/s) ; la vitesse de la marche la plus rapide (la moyenne est de  1.49 +/- 0.33 m/s) ; la vitesse de marche de confort (walking and talking : en demandant aux participants de citer des noms d’animaux commençant par une lettre précise) (la moyenne est de 0.98 +/-0.287 m/s). Test statistique utilisé : j-test
Conclusion : seule la vitesse rapide de marche est corrélée à un déclin cognitif : le groupe vitesse rapide < 1.3 m/s a 3 fois plus de risques de développer un déclin cognitif après 3 ans. (Commentaire Sana BENAHJI)

PETIT BULLETIN du Gériatre et du Gérontologue

CHU de Grenoble et de Nice CMRR Grenoble Arc Alpin et Nice

15ème année  n° 31                           05 October 2009

REUNION BIBLIOGRAPHIQUE HEBDOMADAIRE

Pour l’envoi de vos références et résumés : franco.a@chu-nice.fr

Édito

Après deux ans de préparation active, et sous l’égide du ministère de l’industrie (Bercy), Le Centre National de Référence pour la Santé à Domicile et l’Autonomie a été créé aujourd’hui. L’assemblée générale constitutive de l’Association, a eu lieu à Nice. [AF]

Articles

·         Rev Méd Interne 2009 ; 30 : 393-400

Accidents iatrogènes médicamenteux chez le sujet âgé hospitalisé en court séjour gériatrique : étude de prévalence et des facteurs de risques. M. Cecile, V. Seux, V. Pauly, S. Tassy, O. Reynaud-Levy, O. Dalco, X. Thirion, J. Soubeyrand and F. Retornaz

Cette étude rétrospective, monocentrique inclus tous les patients âgés de 65 ans et plus admis dans le service de médecine interne et gériatrie du CHU de Marseille (Sainte-Marguerite) pendant 2 ans (entre le 1/01/2003 et le 31/12/2004) sans critères d’exclusion. Sur ces 823 patients ont été notifiés tous les accidents iatrogènes médicamenteux (AIM)  qu’ils soient à l’origine de l’hospitalisation ou bien qu’ils soient survenus au décours de leur admission pour un autre motif. L’évaluation gériatrique standardisée est systématique. Deux groupes sont individualisés selon la survenue ou non d’un AIM. Ainsi 112 patients (13.6%) âgés de 82+/-7.5 ans ont présenté 144 AIM.

D’après les paramètres de l’évaluation gériatrique standardisée, il y avait significativement plus de syndromes dépressifs (p = 0,001), plus de patients à risque de malnutrition (p = 0,007) et plus de troubles de la mobilité (p = 0,002) dans le groupe de patients ayant présenté un AIM en comparaison à celui des patients n’ayant pas présenté d’AIM. Il n’y avait pas de différence concernant le statut fonctionnel, les déficits neurosensoriels, la pathologie démentielle et l’existence d’une altération de la fonction rénale (les patients souffrant pour la plupart d’insuffisance rénale chronique) dans les deux groupes. Les médicaments les plus fréquemment incriminés étaient les médicaments cardiovasculaires (antihypertenseurs et anti-arythmiques, 23,2 %) diurétiques (15,2 %), antithrombotiques (8,9 %), les psychotropes (17,9 %) et les anti-infectieux (17 %). Les principaux symptômes étaient l’hypotension orthostatique (14,6 %), les troubles digestifs (12,5 %) et les troubles neuropsychiques (10,4 %).

Cette étude confirme l’importance du risque iatrogène dans la population âgée, souligne le rôle du gériatre dans la « révision » des ordonnances des patients suivis et l’importance de la balance bénéfice /risque lors des prescriptions médicamenteuse. Sans doute, biais de recrutement, les patients les plus à risque ne sont dans cette étude les patients déments. Ils sont peut-être plus régulièrement suivis par des professionnels de santé sensibles au risque iatrogène … (Commentaires Isabelle BEREDER, Nice)

 

Perte

Grand humaniste et brillant interniste, membre fondateur de notre société savante dont il en fut le président entre 1982 – 1987 puis président d'honneur, le Professeur Jacques DEBRAY nous a quitté sans bruit à l'âge de 91 ans. Homme de conviction, il permis entre autres à notre discipline d'intégrer les spécialités médicales. A quelques semaines du trentième anniversaire de la SNFMI, sa disparition laisse un grand vide. Son inhumation se déroulera dans l'intimité familiale au sein du marais Vernier qu'il aimait tant, en l’église de Saint-Opportune La Mare (27680), le samedi 3 octobre 2009 à 10 heures. (Bernard Grosbois, Hervé Lévesque, Au nom du conseil d'administration de la SNFMI). Les amis du PBGG transmettent à Matthieu, son fils ses bien sincères condoléances.

 

Recherche clinique

·         Appels d’offres Européens « Innovative Medecine Initiative » (IMI)

Avec les 9 thèmes choisis pour le second appel, l'IMI vise à accélérer la découverte et la mise au point de nouveaux médicaments pour traiter le cancer, les maladies inflammatoires et infectieuses :

1.        Biomarqueurs d'imagerie pour la mise au point de médicaments contre le cancer.

2.        Nouveaux outils de validation des cibles en vue d'améliorer l'efficacité des médicaments (oncologie).

3.        Biomarqueurs moléculaires: accélération de la mise au point de thérapies contre le cancer et amélioration des soins aux patients.

4.        Définition et mise au point de tests de diagnostic d'urgence sur le lieu des soins en matière de diagnostic bactérien en vue de faciliter les essais cliniques et la pratique clinique.

5.        Compréhension des mécanismes de l'immunité adaptative aberrante.

6.        Recherche translationnelle sur les maladies chroniques à médiation immunitaire: passerelles entre les modèles animaux et l'être humain.

7.        Modélisation des interactions médicaments/maladies: bibliothèque & cadre.

8.        Espace pharmacologique ouvert.

9.        Dossiers médicaux électroniques.

 

Bourses doctorales

·         La Fondation Médéric Alzheimer rappelle l’appel à Prix et Bourses doctorales 2009-2010.

A toutes fins utiles, nous vous rappelons que la date limite de cet appel est le 21 septembre 2009. Cette année, les axes thématiques privilégiés sont:

-       Maladie d'Alzheimer : nouvelles formes de solidarité

-       Maladie d'Alzheimer : statut et place de la personne malade

-       Maladie d'Alzheimer : maintien de l’autonomie et prévention

-       Maladie d'Alzheimer : structures, architecture et design

-       Maladie d'Alzheimer : formation, métiers et professions

L’appel à Prix et Bourses 2009 et les dossiers de candidature sont téléchargeables sur le site Internet de la Fondation Médéric Alzheimer : http://www.fondation-mederic-alzheimer.org/

PETIT BULLETIN du Gériatre et du Gérontologue Médecine Gériatrique et Communautaire du

CHU de Grenoble CMRR Grenoble Arc Alpin

15ème année  n° 29                           14 Septembre 2009

REUNION BIBLIOGRAPHIQUE PAVILLON ELISEE CHATIN

Infos : Élisabeth HALVICK (EHalvick@chu-grenoble.fr), tél. 04 76 76 54 21, fax 0476 765576

Pour l’envoi de vos références et résumés : Afranco@chu-grenoble.fr

Édito
Les media du jour nous servent côte à côte le premier anniversaire du crash financier à New York de Lehman Brothers, signal officiel du départ de la crise financière mondiale de 2008, et les centenaires au Japon qui en compte cette année semble-t-il 40000 avec une prospective de 1 million en 2050. Rappelons que la France en dénombre 15000 et en prévoit 300000 en 2050 ce qui représente une proportion du même ordre de grandeur. Le scénario de l’association catastrophe n’est pas loin. Mais il y en a un autre. Personne ne dit que le vieillissement, notamment en santé, est un puissant moteur économique qui doit rassurer devant la crise. Incantation ? Mais pourquoi pas ?  Un message très positif de plus que gérontologues et gériatres ne devraient pas manquer de diffuser. [AF]

Articles

Assessement of rolling walkers used by older adults in senior-living communities. Hao (Howe) LIU (Arkansas University)
Les déambulateurs, ou « marcheurs-à-roulettes » pour les anglo-saxons représentent aujourd’hui le dispositif technique le plus utilise dans les institutions gériatriques. Mais paradoxalement l’augmentation de l’usage des déambulateurs semble s’accompagner d’une augmentation du nombre de chutes. Le manque d’études explicatives a conduit l’auteur à une enquête portant sur 158 patients sans troubles cognitifs (MMS>24) et utilisateurs de déambulateurs à 2 roues et deux cannes, ou à quatre roues et freins, depuis en moyenne 24 mois. L’enquête repose sur des questionnaires, une inspection et une démonstration d’usage. Les résultats révèlent que 80% des participants avaient obtenu leur dispositif sans prescription médicale dont 61% par leurs propres moyens et 19% sur prescription médicale mais sans aucune instruction ou démonstration d’usage. Le mésusage le plus fréquent est un réglage incorrect de la hauteur (55%). Des problèmes de maintenance sont présents dans 17% des cas. Tous les utilisateurs admettent qu’aucun professionnel médical n’a examiné l’état et l’usage du déambulateur depuis le début de l’utilisation. Un trouble de la statique et de l’équilibre, lié à une position vicieuse, penchée en avant, les pieds du patient étant trop en arrière par rapport au déambulateur est notée dans 40% des cas en position debout statique, et 50% à la marche. Une hauteur insuffisante majore ce risque de trouble de statique et de chutes. En somme, il convient d’inciter gériatres et professionnels de santé à s’impliquer dans la prescription, l’accompagnement et le suivi de l’aide technique à la mobilité. Article intéressant et bien fait. (Commentaires Alain FRANCO, Nice)

Douleurs chroniques, accès douloureux paroxystiques (ADP) : les challenges. L. Labreze, T Delorme, P. Poulain
Cet article aborde grâce à trois questions clefs posées aux trois auteurs les challenges actuels et futurs de la gestion des douleurs chroniques et des ADP.
1) La place du fentanyl transdermique dans le traitement des douleurs chroniques intenses, d’origine cancéreuse ou non (depuis mars 2008) après une phase de titration. Les différentes études confirment sa bonne diffusibilité (administration systémique continue) et sa bonne tolérance par rapport aux voies d’administration classiques, notamment sur le plan digestif (transit), sa stabilité et un contrôle satisfaisant du niveau d’intensité de la douleur, parfois en association aux opioïdes à libération immédiate. Cette efficacité doit être renforcée par des coanalgésiques (gabapentine, lidocaïne…) dans le cas de douleurs neuropathiques. Il est essentiel d’assurer une éducation du patient ou des aidants dans ce contexte.
2) La gestion des ADP en cancérologie et de leur identification initiale (douleur survenant rapidement, et de courte durée). La démarche thérapeutique correspond en fait à un processus continu d’adaptation du traitement de fond et celui des épisodes aigus. Il semble légitime de parler d’ADP uniquement quand la douleur de fond est maîtrisée, mais elle n’exclue pas une analyse fine des caractéristiques de l’ADP, ce qui permettra d’affiner la stratégie thérapeutique et de la personnaliser.
3) Le traitement des ADP (possibilités actuelles et futures). Les formes galéniques actuelles ont des délais d’action ne permettant pas de couvrir le début de l’ADP, et ne sont donc pas toujours adaptées à la situation. Cependant il faut compter sur la mise au point de nouvelles formes galéniques  (comme le Rapinyl pour la voie transmuqueuse sublinguale…ou la voie transmuqueuse nasale ou pulmonaire), dont la pharmacocinétique se rapproche de la voie parentérale et de ses délais d’action, permettant ainsi une prise en charge plus adaptée à cette situation de crise. (Commentaires : Françoise CAPRIZ-RIBIERE, Nice)

 

Assessement of rolling walkers used by older adults in senior-living communities. Hao (Howe) LIU (Arkansas University)
Les déambulateurs, ou « marcheurs-à-roulettes » pour les anglo-saxons représentent aujourd’hui le dispositif technique le plus utilise dans les institutions gériatriques. Mais paradoxalement l’augmentation de l’usage des déambulateurs semble s’accompagner d’une augmentation du nombre de chutes. Le manque d’études explicatives a conduit l’auteur à une enquête portant sur 158 patients sans troubles cognitifs (MMS>24) et utilisateurs de déambulateurs à 2 roues et deux cannes, ou à quatre roues et freins, depuis en moyenne 24 mois. L’enquête repose sur des questionnaires, une inspection et une démonstration d’usage. Les résultats révèlent que 80% des participants avaient obtenu leur dispositif sans prescription médicale dont 61% par leurs propres moyens et 19% sur prescription médicale mais sans aucune instruction ou démonstration d’usage. Le mésusage le plus fréquent est un réglage incorrect de la hauteur (55%). Des problèmes de maintenance sont présents dans 17% des cas. Tous les utilisateurs admettent qu’aucun professionnel médical n’a examiné l’état et l’usage du déambulateur depuis le début de l’utilisation. Un trouble de la statique et de l’équilibre, lié à une position vicieuse, penchée en avant, les pieds du patient étant trop en arrière par rapport au déambulateur est notée dans 40% des cas en position debout statique, et 50% à la marche. Une hauteur insuffisante majore ce risque de trouble de statique et de chutes. En somme, il convient d’inciter gériatres et professionnels de santé à s’impliquer dans la prescription, l’accompagnement et le suivi de l’aide technique à la mobilité. Article intéressant et bien fait. (Commentaires Alain FRANCO, Nice)

Acceleration patterns of the head and pelvis during gait in older people with
Parkinson's disease: a comparison of fallers and nonfallers. Latt MD, Menz HB, Fung VS, Lord SR. (New South Wales, Australia)
Les chutes sont fréquents chez les patients atteints de maladie de Parkinson et sont souvent en relation avec des troubles de la marche.Cette étude porte sur l’évaluation de la marche à l’aide d’accéléromètres placée au niveau de la tête et de la ceinture pelvienne chez trois groupes de patients; des patients atteints de maladie de Parkinson indemnes de chute (n=33), des patients atteints de maladie de Parkinson ayant présenté une chute ou plus dans l’année (n=33) et un groupe contrôle (n=33). Les patients sont recrutés sur un fichier de façon rétrospective, l’historique de la chute étant purement déclarative. Pour être éligibles les patients doivent être autonomes dans les activités de la vie quotidienne. Il n’existe pas de différences entre les 2 groupes de parkinsoniens sur les thérapeutiques ou la durée d’évolution des symptômes ou de la maladie.
Les patients atteints de maladie de Parkinson et chuteurs ont une diminution des mouvements de la tête et du bassin tant au niveau vertical , qu’antero-posterieur et medio-lateral en comparaison au non chuteur parkinsonien ou au témoin. Ainsi l’intérêt de l’analyse de la marche dans cette population à l’aide d’accéléromètres est de détecter les patients à risque de chutes et d’avoir une action préventive: adaptation des doses médicamenteuses, renforcement du travail de kinésithérapie.En aval, cette méthode d’évaluation nouvelle peut permettre d’évaluer les progrès réalisés suite à une modification thérapeutique ou une intervention. (Commentaires Rabia BOULAHSSASS, Nice)

Hyperglycaemia in acute ischaemic stroke is associated with an increased 5-year mortality. Nikolaos Kostulas, Ioanna Markaki, Helen Cansu, Thomas Masterman, and Vasilios Kostulas (Karolinska, Stockholm)
Intérêt : l’hyperglycémie à l’admission est corrélée à un plus mauvais pronostic et une plus grande mortalité à 3 mois, mais il manque des études sur la mortalité à long terme.
Objectif : évaluer l’influence à l’admission d’une hyperglycémie >8mmol/l sur la mortalité à long terme après un accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique et un accident ischémique transitoire (AIT).
Méthode : étude rétrospective des patients admis pour AVC ou AIT entre janvier 1997 et décembre 2002. La glycémie est mesurée pendant les 3 jours qui suivent les 1ers symptômes. L’information sur la date du décès a été obtenue au cours des 10 ans après l’accident vasculaire.
Résultats : 509 patients ont été inclus (78% AVC, 22% AIT). A l’admission l’hyperglycémie était présente chez 28% des AVC et 18% des AIT (p=0.05), glycémie de 7.6+/- 3.2 mmol/l dans les AVC et de 6.7 +/- 2.3 mmol/l dans les AIT (p=0.002).Au cours d’une observation moyenne de 66 ± 35 mois, le Taux de mortalité à un an et à dix ans était de 12% et 51% en cas d’AVC comparé à 4% et 38% chez les patients AIT (P = 0,004).Les AVC normo glycémiques avaient une médiane de survie plus longue que ceux ayant une hyperglycémie (113 vs 84 mois, p = 0,04). L’hyperglycémie à l’admission n'a pas affecté le taux de mortalité chez les patients atteints d'AIT.
Conclusion : l’hyper glycémie à l’admission est associée à un taux de mortalité supérieur à 5 ans après un AVC mais n’influence pas la survie en cas d’AIT.
Commentaire : cet article original évalue l’impact à long terme de l’hyperglycémie en phase aigue d’un AVC ou d’un AIT. Malheureusement, comme souvent dans les études rétrospectives des données importantes manquent, comme le dosage de l’HbA1c, la prise en charge thérapeutique de ces hyperglycémies à la phase initiale et lors du suivi et les causes de décès à long terme. Une étude prospective sur une plus grande cohorte serait intéressante et permettrait également de définir la glycémie optimale à maintenir en phase aigue d’un AVC, ce taux de 8 mmol/l semblant avoir été établi de façon arbitraire. (Commentaires Isabelle BEREDER , Nice)

Interdisciplinaire

Depuis décembre 2008, un intergroupe SFGG et SPILF a été crée par 4 membres de la SFGG (Bénédicte Corroyer-Simovic, Gaëtan Gavazzi, Marc Paccalin et Benoît de Wazières,) et 4 membres de la SPILF (Emmanuelle Cambau, France Roblot, Jacques Gaillat et Olivier  Patey). Les missions de cet intergroupe sont nombreuses et visent particulièrement l’amélioration et la diffusion des connaissances sur la thématique de l’infectiologie du sujet âgé. Afin de pouvoir réaliser au mieux ces objectifs il recherche des Gériatres/Infectiologues  intéressés. Un premier travail collectif est proposé à tous les volontaires :
Etude de prévalence des  bactériuries du sujet âgé >75 ans et sa prise en charge en court séjour gériatrique, médecine interne et médecine infectieuse. Durée, 1 semaine  au cours du mois d’Octobre. Pour tous les médecins intéressés, joindre Mme Christiane RTEIL secrétariat du Dr G GAVAZZI, par courriel ( CRteil@chu-grenoble.fr ) ou adresse postale. (Clinique Universitaire de Médecine Gériatrique, CHU, 38043 Grenoble Cx09).

 

PETIT BULLETIN du Gériatre et du Gérontologue Médecine Gériatrique et Communautaire du

CHU de Grenoble CMRR Grenoble Arc Alpin

15ème année  n° 27                           24 Aout 2009

REUNION BIBLIOGRAPHIQUE PAVILLON ELISEE CHATIN

Infos : Élisabeth HALVICK (EHalvick@chu-grenoble.fr), tél. 04 76 76 54 21, fax 0476 765576

Pour l’envoi de vos références et résumés : Afranco@chu-grenoble.fr

Édito

De l’hygiène buccodentaire aux fausses routes et au risque vital. Un grave problème en gériatrie, où la France est loin de briller. Les deux excellents articles ci-dessous de 2007 et de 2009 vous diront tout. Il faut féliciter les auteurs de leur travail de fond. Si vous souhaitez approfondir cette question incontournable n’hésitez pas à demander à Elisabeth Halvick qu’elle vous adresse les PDF. [AF]

 

Articles

·         NPG 2007 ; 7 :7-26.

Troubles de la déglutition : de l’état buccodentaire à la fausse-route. Importance de l’hygiène bucco-dentaire en gériatrie. A. Bodineau, et al (8 auteurs du Groupe EPP buccodentaire de l’Hôpital Paul Brousse)(Villejuif, Colombes)

Les facteurs de risque d’une mauvaise hygiène bucco-dentaire sont très nombreux chez le sujet âgé : insuffisance salivaire (xérostomie), polymédication  et polypathologie, problèmes diététiques ou de déglutition, dépendance physique, besoin d’aide pour l’hygiène bucco-dentaire et absence de soins dentaires. Parmi les conséquences d’une mauvaise hygiène bucco-dentaire, il a été décrit une relation avec la dénutrition, les pathologies cardio-vasculaires, les infections multiples, le diabète et la qualité de vie. Cet article présente une revue de la littérature concernant la santé buccodentaire des sujets âgés et met en évidence :

1 – la prévalence et l’augmentation des pathologies buccodentaires avec l’âge

2 – la nécessité d’utiliser une échelle d’évaluation de l’état bucco-dentaire

3 – l’intérêt des stratégies préventives et thérapeutiques afin d’améliorer l’état de la bouche

4 – la nécessité de mieux former les soignants à cette problématique.

Il est indispensable d’attacher une plus grande attention à l’état de la cavité bucco-dentaire des patients âgés. (Résumé des auteurs)

·         Rev Mal Respir 2009;26:587-605.

Troubles de la déglutition du sujet âgé et pneumopathies en 14 questions/réponses. F. Puisieux et al (23 auteurs de l’Intergroupe PneumoGériatrie SPLF-SFGG)

Les troubles de la déglutition (ou dysphagie) sont fréquents chez la personne âgée et leur prévalence est sous-estimée. Ils peuvent avoir des complications graves : déshydratation, malnutrition, fausse route, pneumonie d’aspiration (processus infectieux) ou pneumopathie chimique (agression chimique due à l’inhalation de liquide gastrique stérile). Les répercussions de la dysphagie sont aussi émotionnelles et sociales : dépression, mauvaise qualité de vie et isolement social.

Certaines modifications de la déglutition peuvent être rapportées à l’âge lui-même. Cependant, les dysphagies du sujet âgé reconnaissent le plus souvent une cause neurologique comme un accident vasculaire cérébral, une maladie de Parkinson ou une démence, une cause médicamenteuse ou une cause locale orale ou pharyngée.

Pour être efficace, la prise en charge nécessite une approche multi-disciplinaire et doit reposer sur une évaluation précise de l’anatomie et de la physiologie de l’oropharynx, des problèmes médicaux, de l’état fonctionnel, nutritionnel et cognitif, du langage et du comportement du patient. L’évaluation clinique peut être complétée par une vidéo-fluoroscopie qui permet l’observation de la progression du bolus alimentaire et des mouvements de la cavité buccale, du pharynx et du larynx au cours de la déglutition. Le traitement dépend de la cause sous-jacente, de l’importance de la dysphagie et du pronostic. Il peut faire appel à des stratégies de compensation (adaptation posturale et environnementale, régime alimentaire) ou à d’autres techniques thérapeutiques (exercices de déglutition, traitements médicamenteux ou chirurgicaux). (Résumé des auteurs)

PETIT BULLETIN du Gériatre et du Gérontologue Médecine Gériatrique et Communautaire du

CHU de Grenoble CMRR Grenoble Arc Alpin

15ème année  n° 26                           17 Aout 2009

Edito

Du sexe à la musique. Alzheimer aussi. Voir ci-dessous le Supplément de Neuropsychologie. [AF]

Lapinologie

·         Le compagnon artificiel lapin en danger

Vous avez jusqu’au 4 septembre pour sauver Nabaztag ou, plus précisément, pour sauver Violet, la maison mère du fameux lapin communicant, en redressement judiciaire depuis le 30 juin. Un appel d’offres a été lancé le 10 août, l’entreprise est à la recherche d’un repreneur. Tout va se jouer assez rapidement ...

http://www.silicon.fr/fr/news/2009/08/11/violet_en_redressement_judiciaire__il_faut_sauver_le_lapin_nabaztag

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15ème année n° 25 10 Aout 2009

Édito

Deux belles enquêtes au cœur de l’été. Ci-dessous. [AF]Article commenté

· Drees, Etudes et résultats, n°697, juillet 2009, 6 pages

Les structures d'hospitalisation à domicile en 2006

Près de la moitié de l'activité HAD est réalisée en Ile-de-France, selon une étude de la Drees. L'Ile-de-France concentre un tiers des places d'hospitalisation à domicile (HAD) et près de la moitié de l'activité d'HAD y est réalisée, selon une étude de la Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees) publiée lundi dernier. Entre 2000 et 2006, la capacité d'HAD offerte a été multipliée par 1,7. Les 164 structures d'HAD de France métropolitaine offraient 6.700 places en 2006. Elles ont réalisé alors 85.000 séjours.
Les auteurs de l'étude soulignent que l'HAD constitue un "maillon dans la trajectoire de soins du patient", précisant qu'en 2006, trois patients sur cinq sont pris en charge en HAD à la sortie d'une hospitalisation classique. Pour deux patients sur trois, le maintien à domicile est l'issue la plus fréquente d'une prise en charge en HAD.
Parmi les 164 structures recensées en 2006, 78 sont publiques, 74 sont privées à but non lucratif et 12 sont privées à but lucratif. Dans le public, 65 structures sont rattachées à des centres hospitaliers (CH), deux à des hôpitaux locaux et 11 à des centres hospitaliers régionaux (CHR). Avec près de 2.000 places sur les 6.700, le secteur public réalise 38% des 84.983 séjours en HAD. Le secteur privé à but non lucratif, qui détient les deux tiers des places d'HAD, réalise 60% des séjours. Le secteur privé commercial ne réalise que 2% des séjours. L'ensemble des séjours représentaient deux millions de journées en 2006. Le secteur privé à but non lucratif effectuait 68% de ces journées et le secteur public 28%.
La Drees constate aussi une répartition très inégale sur le territoire de l'offre d'HAD, avec une implantation des structures d'HAD majoritairement en zone urbaine et une forte concentration en Ile-de-France, qui compte 10 structures et totalise 2.300 places, soit un tiers de l'offre en France. Au total, 36.600 séjours ont été réalisés en Ile-de-France en 2006, soit 44% des séjours. Dans certaines régions comme la Provence-Alpes-Côte d'Azur (Paca), l'Aquitaine, le Nord-Pas-de-Calais ou encore le Limousin, l'activité repose essentiellement sur le secteur privé non lucratif qui réalise environ huit séjours sur 10. En revanche, en Rhône-Alpes, le secteur public et le secteur privé à but non lucratif se partagent, à parts égales, l'activité de la région. Dans les autres régions, l'HAD est "encore peu répandue". Un département sur cinq ne disposait toujours d'aucune structure d'accueil en HAD en 2006.
Les soins liés à la périnatalité comme la surveillance de grossesse à risque ou les soins de post-partum pathologiques constituent le principal mode de prise en charge en HAD avec 22,4% des séjours. Viennent ensuite les soins techniques de cancérologie (19%) et les soins palliatifs (19%). Les séjours de périnatalité en HAD sont pris en charge majoritairement (57%) par les établissements du secteur public. Dans les établissements privés à but non lucratif, cette activité ne représentant que 15% des séjours alors que les soins techniques de cancérologie représentent un quart des séjours. La moitié des séjours en HAD ont une durée inférieure à six jours. Les durées de séjour pour les soins techniques de cancérologie sont très courtes (trois jours) alors que les durées de séjours pour les soins liés aux pansements complexes et les soins de nursing lourds sont plus longues avec des durées médianes respectivement de 29 et 30 jours.
Plusieurs mesures de la loi portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) améliorent la reconnaissance de l'hospitalisation à domicile comme une activité de soins à part entière, rappelle-t-on. (Dépêches APM ABMEE002 et APM CBMBC005-APM International - PARIS, 4 août 2009) (Adaptation Alain FRANCO)

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CHU de Grenobe CMRR Grenoble Arc Alpin

15ème année n° 24 03 Aout 2009

Article commenté

· European Archives of Psychiatry & Clinical Neuroscience. 2009; 259(4):248-56

To treat or not to treat? A meta-analysis of the use of cholinesterase inhibitors in mild cognitive impairment for delaying progression to Alzheimer's disease. Diniz BS. Pinto JA Jr. Gonzaga ML. Guimarães FM. Gattaz WF. Forlenza

Les essais contrôlés individuels des inhibiteurs de la cholinestérase destinés à retarder la conversion des formes de Mild Cognitive Impairement (MCI) en maladie d’Alzheimer (MA) n’ont pas fait leur preuve. La question d’utiliser la meta-analyse pour rechercher un résultat sur le collectif des études est tentante. Elle se réfère ainsi aux bases de données qui regroupent les études publiées ou non (Medline, Embase, Web of Science, and Clinical Trial Database Registry, particulièrement le site de Clinicaltrials.gov - http://www.clinicaltrials.gov ). Sur 173 références, elle regroupe 3.574 sujets dont 1,784 dans le groupe ChEI-traité. Ainsi 275 (15.4%) évoluent en MA/démence, contre 366 (20.4%) parmi les 1790 sujets du groupe placebo. Le RR est réduit à 0.75 pour le groupe traité. Par contre il existe un RR vital de 1.04 dans le groupe traité par ChE, mais chiffre non significatif. Les auteurs concluent que le traitement Anticholinestérasique est susceptible d’atténuer le risque de démence chez les patients présentant un MCI. Vous en jugerez en lisant l’article. (Commentaires Alain FRANCO)

Commission Européenne

· Florence LUSTMAN (Directrice du Plan Alzheimer 3) et Françoise FORETTE (Présidente du Collectif National Alzheimer) tiennent à faire connaître l’initiative européenne en matière de lutte contre la maladie d'Alzheimer et les maladies apparentées annoncée par l’AFP.

BRUXELLES, 22 juil 2009
(AFP) - La Commission européenne a appelé mercredi les gouvernements de l'UE à "unir leurs ressources et leurs investissements" pour la recherche contre la maladie d'Alzheimer et les autres pathologies dégénératives, "au lieu de le faire séparément". "L'Union européenne compte actuellement 7,3 millions de personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer et, selon les prévisions, ce chiffre devrait doubler au cours des 20 prochaines années", a souligné la Commissaire européenne à la Santé, Androulla Vassiliou. "Mais la maladie concerne également leur entourage. Pour un patient, ce sont trois autres personnes qui doivent assumer la prise en charge", a-t-elle insisté. Le coût de la prise en charge de la maladie d'Alzheimer et des autres formes de démence représentait 130 milliards d'euros pour les Etats de l'UE en 2005, soit 21.000 euros par patient.

"Il n'y a pas de traitement efficace pour déceler et guérir (la maladie)", a pour sa part averti le Commissaire chargé de la Science et de la Recherche, Janez Potocnik. "La recherche est un pilier de la lutte contre la maladie. A ce jour, les Etats développent des programmes, mais ils le font ça et là, avec des ressources éparpillées", a-t-il déploré. "85% des dépenses publiques consacrées à la recherche ne font pas l'objet d'une coordination à l'échelle européenne", a-t-il insisté. "Nous invitons donc les Etats à s'engager pour une approche pragmatique de la mise en commun des ressources et des investissements dans la recherche afin de mieux lutter contre la maladie", a-t-il conclu. Les deux commissaires ont salué la politique menée par la France pendant sa présidence de l'UE, au second semestre 2008.

Le plan Alzheimer français est doté de 1,6 milliard d'euros sur cinq ans, de 2008 à 2012, et le président Nicolas Sarkozy avait souhaité que chaque pays se dote d'un plan de lutte d'ici à 2010. Il avait également plaidé pour une "programmation coordonnée de la recherche" avec une mise en commun des financements. Le Royaume-Uni et l'Irlande ont également adopté des plans de lutte et plusieurs autres pays, notamment l'Allemagne, les Pays-Bas, l'Italie et l'Espagne, mènent des actions contre la maladie, a précisé la Commission.

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15ème année n° 23 20 Juillet 2009

Edito
« LE » Congrès de l’IAGG Paris 2009 se termine. Nous l’attendions depuis 8 ans. Ce fut un succès, ne serait-ce que par une affluence studieuse jusqu’au dernier jour de 6000 congressistes, soit 30% de plus que lors du dernier Congrès mondial de Rio en 2005. Cela grâce à des personnes très engagées comme le Professeur Bernard FORETTE, Président du Congrès, et le Professeur Françoise FORETTE, Gériatre de renommée internationale, ou Bruno VELLAS, ou Geneviève RUAULT, comme l’équipe de la Société de Congrès Colloquium, très professionnelle. Curieusement, malgré cet évènement planétaire et de nombreuses innovations, peu de couverture médiatique. La GG fait-elle peur ? Les articles grand public, néanmoins tendraient à apparaître actuellement, de même que les vidéos sur le web, accessibles à tous par U-Tube (http://iagg.healthandage.com/). Enfin, la France anime pour quatre ans la Gérontologie et la Gériatrie internationales sous la présidence du Professeur Bruno VELLAS jusqu’au Congrès de Séoul en 2013. [AF]

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15ème année n° 22 29 Juin 2009

Edito

Grippe. On en parle. De Michael Jackson aussi. Comme de nombreux terriens sa musique nous a touchés. Son destin hors du commun a aussi quelque chose de tragique, comme le disait très justement le Président des Etats-Unis. Mais en tant que gériatre je ne peux m’empêcher de penser que la fragilité et la polymédication ne sont pas l’exclusivité des « vieux ». [AF]

Articles

· Repères en gériatrie- mai 2009, vol 11/90

La maladie de Horton chez le sujet âgé. Du bon usage de la corticothérapie. Benoît de WAZIERES (Nîmes)

L'objectif de l'article est d’insister sur deux aspects. Le premier clinique sur l'importance d’évoquer la maladie de Horton pour éviter les retards et l'errance diagnostiques. C’est le cas des céphalées récentes chez le sujet âgé, d’une claudication intermittente masticatoire, d’arthralgies rhizoméliques, et surtout d’une baisse de l’état général,...). Le second dans un contexte biologique ou thérapeutique en soulignant l'importance d'un bilan devant la recrudescence du syndrome inflammatoire ou des symptômes en cours de corticothérapie qui doivent faire discuter entre une reprise évolutive de la maladie et une complication sous corticoïdes (endocardite, tuberculose...).

Cet article soulève plusieurs questions lors de la séance de bibliographie : -suspicions de Horton alors que la biopsie de l'artère temporale est normale : faut-il faire une biopsie de l'artère controlatérale, -l'efficacité rapide de la corticothérapie qui peut être considérée parfois comme un test diagnostique, -l'intérêt des petites doses de corticoïdes au long cours, -l'utilisation du bolus en cas de récidive. (Commentaires Stéphanie AMIARD)

· Circulation. 2007 May 29;115(21):2689-96.

Major Hemorrhage and tolerability of warfarin in the first year of therapy among elderly patients with atrial fibrillation. Hylek EM, Evans-Molina C, Shea C, Henault LE, Regan S.

Les complications hémorragiques de la warfarine prescrite dans la prévention des AVC chez les patients affectés d’une fibrillation auriculaire (FA) sont généralement rares d’après les données des essais randomisés et des cohortes observationnelles (taux d’incidence annuelle rapportés de l’ordre de 1 à 4%). Ces études ont inclus peu de sujets âgés et rares sont celles qui se sont intéressées à la période d’initiation du traitement anticoagulant. L’objectif de cette étude d’observation était d’apprécier la tolérance du traitement par warfarine au sein d’une cohorte de patients âgés porteurs d’une fibrillation auriculaire, en évaluant principalement le taux d’incidence d’hémorragies majeures et le risque de saignement dans les suites de l’initiation du traitement anticoagulant. Ont été inclus de manière consécutive 472 patients suivis dans le service de médecine du Massachussetts General Hospital, débutant un traitement par warfarine, et suivis pendant 1 an. Trente-deux pourcent ont plus de 80 ans et parmi ces derniers, 90% présentent un score Chads2 supérieur ou égal à 2. Quarante pourcent reçoivent de l’aspirine dans le cadre d’une prévention primaire ou secondaire. Il n’y a pas eu de perdus du vue. Au cours de l’année de suivi : 134 (28%) patients ont stoppé la warfarine, 16 (3%) sont décédés.

Résultats : le taux d’incidence annuelle d’hémorragies majeures au cours de la première année de traitement est de 7,2% (IC 95% 4,9 – 10,6) ; le taux de saignement intracrânien est de 2,5% (IC 95% 1,1 – 4,7). Chez les plus de 80 ans, il est de 13,08% versus 4,75% chez les patients plus jeunes (RR= 2,75 ; p=0,01). A côté de l’âge, deux autres facteurs de risque de saignement majeur ont été mis en évidence : un INR élevé (RR=19,3 avec un IC 95% de 8,2 à 45,3) pour le groupe ayant un INR supérieur ou égal à 4 versus le groupe ayant un INR inférieur) et la période des 90 premiers jours de traitement (RR=3,3 avec un IC 95% de 1,5 à 7,2 pour le groupe dans les 3 premiers mois de traitement versus le groupe dans les mois suivants). Le risque de survenue d’hémorragies majeures est supérieur chez les patients les plus à risque d’AVC (avec des scores de Chads2 supérieur ou égal à 3) avec un RR de 8,19 (IC 95% 3,3-19,8).

Bien que conduite sur un effectif modéré et dans un centre unique, cette étude souligne le risque hémorragique accru chez les personnes les plus âgées et au cours de la période initiale de traitement; ces résultats nécessitant des études complémentaires s’intéressant à ces deux facteurs de risque. Selon les auteurs, les AVK dans la prévention de l’AVC chez les plus âgés avec ACFA restent nécessaires mais sont sous-prescrits du fait du sur-risque hémorragique. Afin d’améliorer leur sécurité d’emploi, ils rappellent l’intérêt des mesures suivantes chez les patients âgés: un suivi renforcé pendant les premiers mois de traitement, un INR cible établi entre 2 et 2,5, le contrôle de la tension artérielle, la réduction des facteurs de risque de chute et de saignement extra-crânien, la gestion rapide en cas d’INR élevés. (Commentaires Isabelle LANIECE)

· N Engl J Med 2009;360:2066-78

Effect of clopidogrel added to aspirin in patients with atrial fibrillation, The ACTIVE investigators.

ACTIVE A est une étude randomisée, en double aveugle, multicentrique, financée par Sanofi-Aventis et BMS, destinée à comparer la balance bénéfice-risque entre aspirine seule (75 mg) et l’association aspirine-clopidogrel (75 mg- 75 mg) chez les patients avec ACFA, risque élevé d’AVC ischémique (CHADS à 1 au moins) et contre-indication aux AVK. Les 7554 patients (580 centres, 33 pays) ont été suivis en moyenne 3,6 ans. Le critère principal était la survenue d’un évènement vasculaire majeur (AVC ischémique, embolie non cérébrale, infarctus du myocarde, décès de cause vasculaire). Avec moins d’1% de perdus de vue et 15,2 à 16,3 % d’arrêt de traitement selon le groupe, le groupe « association » a eu significativement moins d’évènement que le groupe aspirine seule : 6,8 % par an versus 7,6 % par an (RR 0,89 ; 95 % CI 0,81-0,98 ; p = 0,01). Il s’agit surtout de la survenue d’AVC ischémiques : 2,4 % par an versus 3,3 % par an (RR 0,72 ; 95 % CI 0,62-0,83 ; p < 0,001). En outre, les AVC sont significativement plus sévères dans le groupe aspirine seule (score de Rankin). La survenue de décès était similaire dans les 2 groupes. En revanche, la survenue d’accidents hémorragiques (principalement gastro-intestinaux) était plus fréquente dans le groupe « association » : 9,7 % par an versus 5,7 % par an (RR 1,68 ; 95 % CI 1,52 -1,85 ; p < 0,001).Ceci est vrai quelque soit le site de saignement et sa gravité. La combinaison évènement vasculaire majeur et hémorragie majeure est similaire dans les 2 groupes, de même que les durées d’hospitalisation. Seul le sous-groupe d’âge 65-74 ans garde une protection significative des évènements vasculaires, AVC ischémiques en particulier, grâce à l’association. La conclusion des auteurs est malgré tout à l’intérêt de l’association clopidogrel et aspirine chez les patients avec ACFA et risque élevé d’AVC mais contre-indiqués aux AVK. Néanmoins, devant le risque hémorragique, la positivité de la balance bénéfice-risque n’est pas prouvée, particulièrement dans le sous-groupe des plus de 75 ans (résultats non significatifs, 3138 patients). Ce sont pourtant ceux pour lesquels cette question est la plus souvent posée. (Commentaires Claire MILLET)

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CHU de Grenoble CMRR Grenoble Arc Alpin

15ème année n° 21 22 Juin 2009

Edito

Grippe. La grande hypocrisie. Les praticiens généralistes, tout au moins à Grenoble, et certainement partout en France, ne cessent d’appeler le 15 pour signaler des cas de grippe typiques. Refus d’appliquer la procédure, sauf pour les cas sévères, assez rares semble-t-il. On peut comprendre en effet que les hôpitaux ont autre chose à faire qu’à s’immobiliser jour et nuit pour des cas de grippe bénigne. Donc ce ne sont évidemment pas les cent ou deux cent cas déclarés en France et qui ont l’honneur des media par parents d’élèves et écoles interposées, qui témoignent de l’épidémie. Des milliers de français ont eu ou ont la grippe, pour ne pas dire des dizaines de milliers. Alors pourquoi cette hypocrisie ? Le coup de Tchernobyl témoignait d’un âge politique révolu et assez honteux. J’ai l’impression de le revivre. Pourquoi ne pas dire la vérité ? Les citoyens sont parfaitement capables de l’entendre. A moins que notre supersystème de prévention en santé publique soit en réalité aveugle et inadapté. Et même, si la grippe actuelle est plutôt bénigne on a presque intérêt à tous l’attraper pour bénéficier, peut-être, d’une immunisation dans quelques semaines face à une forme future plus sévère. Mais là je dérape peut-être. [AF]

Bibliographie thématique

· Oncogériatrie

08 juin 2009. Clinique de Gériatrie. Référence utilisée : « Oncogériatrie : Mettre la personne âgée au centre du dispositif » Monographie de la Revue du Praticien du 20 mars 2009 – Tome 59 ; n° 3.

Face au vieillissement de la population et la baisse de la mortalité due aux maladies cardio-vasculaires, le taux d’incidence du cancer explose dans cette tranche de la population. Les oncologues et les gériatres sont maintenant confrontés aux problèmes de la prise en charge d’une pathologie lourde qui nécessite souvent aussi un traitement lourd, pas facile à proposer à des patients âgés polypathologiques et fragiles. L’institut National du Cancer planche d’ailleurs sur le sujet depuis des années avec la mise en place des Unités Pilotes de Coordination Onco-Gériatrique (UPCOG), créées par l’INCa en 2006 et 2007 (9 en France). Un rapport commandé par l’INCa sur l’Oncogériatrie vient de sortir, et on trouve un chapitre consacré à l’Onco-gériatrie dans le Plan Cancer 2009-2013. Ce plan propose entre autre de mettre l'accent sur la poursuite des efforts de recherche et d'innovation tellement les études manquent cruellement, et sur les mesures dirigées vers les personnes les plus vulnérables. Cette monographie de la Revue du Praticien du mois de mars 2009 refait le point sur les différentes questions concernant les cancers chez le sujet âgé, les principes de l’oncogériatrie passant de l’épidémiologie, jusqu’aux différentes modalités de prise en charge selon les standards actuels. (Commentaires Nabil ZERHOUNI).

Article

· N Engl J Med 2009;360:2066-78

Effect of clopidogrel added to aspirin in patients with atrial fibrillation, The ACTIVE investigators.

ACTIVE A est une étude randomisée, en double aveugle, multicentrique, financée par Sanofi-Aventis et BMS, destinée à comparer la balance bénéfice-risque entre aspirine seule (75 mg) et l’association aspirine-clopidogrel (75 mg- 75 mg) chez les patients avec ACFA, risque élevé d’AVC ischémique (CHADS à 1 au moins) et contre-indication aux AVK. Les 7554 patients (580 centres, 33 pays) ont été suivis en moyenne 3,6 ans. Le critère principal était la survenue d’un évènement vasculaire majeur (AVC ischémique, embolie non cérébrale, infarctus du myocarde, décès de cause vasculaire). Avec moins d’1% de perdus de vue et 15,2 à 16,3 % d’arrêt de traitement selon le groupe, le groupe « association » a eu significativement moins d’évènement que le groupe aspirine seule : 6,8 % par an versus 7,6 % par an (RR 0,89 ; 95 % CI 0,81-0,98 ; p = 0,01). Il s’agit surtout de la survenue d’AVC ischémiques : 2,4 % par an versus 3,3 % par an (RR 0,72 ; 95 % CI 0,62-0,83 ; p < 0,001). En outre, les AVC sont significativement plus sévères dans le groupe aspirine seule (score de Rankin). La survenue de décès était similaire dans les 2 groupes. En revanche, la survenue d’accidents hémorragiques (principalement gastro-intestinaux) était plus fréquente dans le groupe « association » : 9,7 % par an versus 5,7 % par an (RR 1,68 ; 95 % CI 1,52 -1,85 ; p < 0,001).Ceci est vrai quelque soit le site de saignement et sa gravité. La combinaison évènement vasculaire majeur et hémorragie majeure est similaire dans les 2 groupes, de même que les durées d’hospitalisation. Seul le sous-groupe d’âge 65-74 ans garde une protection significative des évènements vasculaires, AVC ischémiques en particulier, grâce à l’association. La conclusion des auteurs est malgré tout à l’intérêt de l’association clopidogrel et aspirine chez les patients avec ACFA et risque élevé d’AVC mais contre-indiqués aux AVK. Néanmoins, devant le risque hémorragique, la positivité de la balance bénéfice-risque n’est pas prouvée, particulièrement dans le sous-groupe des plus de 75 ans (résultats non significatifs, 3138 patients). Ce sont pourtant ceux pour lesquels cette question est la plus souvent posée. (Commentaires Claire MILLET)

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CHU de Grenoble CMRR Grenoble Arc Alpin

15ème année n° 20 15 Juin 2009

Grippe 2009 à H1N1 chez le sujet âgé. Alors que le niveau d’alerte de l’OMS a été récemment élevé au niveau de pandémie déclarée, alertant sur la probable diffusion plus large du virus pour l’automne, il existe des arguments suggérant que les sujets âgés et très âgés seraient à risque modéré d’infection (MMRW Weekly report du 22 mai 2009 - Serum cross-reactive antibody response to a novel influenza A (H1N1) virus after vaccination with seasonal influenza vaccine. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2009; 58:521). Les explications possibles en seraient une exposition à un virus proche ayant circulé avant 1957. Pour preuve, des taux d’anticorps neutralisant présents significativement (>160UI) chez 33% de sujets de plus de 60 ans comparativement à 6% des sujets de moins de 60 ans. Aussi les enquêtes épidémiologique retrouvant moins de cas parmi le tranches d’âge les plus âgés. Restons néanmoins prudents sur ces considérations car la souche virale ne circule pas aussi rapidement que pendant l’hiver et a probablement moins de chance actuellement de rencontrer les individus les plus âgés. [Gaëtan GAVAZZI]

Handicap

Comme le signalait le Dr LACHENAL lors de sa conférence du CMJ dédiée le 25 mai 2009 au CHU de Grenoble, à la communication avec les enfants en situation de handicap mental, le site de la Mission Handicap de l’AP-HP est remarquable. Allez vite voir : http://www.aphp.fr/index.php?action=fo_accueil&module=mission_handicap&vue=fo_mission_handicaps

Ceci dit, ce serait « super » d’avoir des sites de la même envergure dans nos hôpitaux pour l’accueil gériatrique. (Alain FRANCO)

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CHU de Grenoble CMRR Grenoble Arc Alpin

15ème année n° 19 08 JUin 2009

Articles

* La Revue du Praticien 2009;59:623-4.

Surdité de l’adulte. De l’électronique à la biologie moléculaire. Bruno FRACHET (Bobigny)
Cet éditorial présente le champ très large des problèmes de presbyacousie et des réponses multiplrs qui apparaissent et sont détaillées dans les articles qui suivent. L’audition normale c’est entendre et comprendre de façon automatique et irrépressible. IL est impossible de s’empêcher de comprendre son interlocuteur dans sa langue maternelle. Mais le bruit, qui est la vie, peut venir tout gâcher quand la presbyacousie apparait. Réparer ou compenser le handicap devient nécessaire. La technologie électronique progresse très vite. La chirurgie est de la partie. Et les molécules notamment antiradicalaires ou antiapoptotiques progressent, soit par voie générale, soit même en application locale. Génétique, droit, éthique et économie rendent cette question hautement moderne. Cette monographie est loin d’être inintéressante, Chers gériatres et gérontologues. (Commentaires Alain FRANCO)

* The Journal of Nutrition, Health & Aging 2009;13:460-466.

Sarcopenic-obesity and cardiovascular disease risk in the elderly. WC. STEPHEN, I. JANSSEN ((Kingston, Ontario, Canada)
Cette étude a pour but de déterminer si l’obésité sarcopénique est un marqueur de risque cardiovasculaire plus puissant que séparément la sarcopénie ou l’obésité, et si la masse ou la force musculaire sont des marqueurs de ce risque. L’étude a enrôlé 3366 personnes âgées de plus de 65 ans sans affection cardiovasculaire décelable, vivant dans la communauté et a évalué systématiquement le tour de taille, l’impédance bioélectrique, la force de préhension pour classer ces sujets en normaux, sarcopéniques, obèses, ou sarcopénique-obèses, et les a suivi 8 ans en termes d’évènement cardiovasculaire. Très gros travail et résultat plutôt décevant. La Sarcopénie seule ou l’obésité seule n’augmentent pas le risque d’évènement cardiovasculaire. Par contre l’obésité sarcopénique basée sur la force musculaire et non sur la masse musculaire apparait plus modestement associée au risque cardiovasculaire. Et les auteurs de conclure que la force musculaire protège sans doute mieux le sujet âgé que la masse musculaire contre le risque cardiovasculaire. (Commentaires Alain FRANCO)

PETIT BULLETIN du Gériatre et du Gérontologue Médecine Gériatrique et Communautaire du
CHU de Grenoble CMRR Grenoble Arc Alpin

15ème année n° 18 02 Juin 2009
Articles

* Age and Ageing 2009 ;38 :277-282.

Education and trajectories of cognitive decline over 9 years in very old people : methods and risk analysis. Graciela MUNIZ-TERRERA & al. (Cambridge)
A partir de la cohorte communautaire de Cambridge des personnes de plus de 75 ans, les auteurs font sur une dizaine d’années une belle analyse de trajectoire du déclin du MMS. Cette trajectoire vers le bas n’est pas rectiligne mais montre une accélération progressive de la perte cognitive. De plus, contrairement aux données habituelles de la littérature, l’éducation n’apparait pas comme un facteur protecteur si l’on utilise le MMS. Mais les individus à plus faible éducation peuvent être l’objet d’un diagnostic plus précoce. (Commentaires Alain FRANCO)

* Age and Ageing 2009;38:267-270.

Heyde syndrome : a common diagnosis in older patients with severe aortic stenosis. MW. MASSYN, SA. KHAN ((Stevenage, UK)
Le syndrome de Heyde est un curieux syndrome, assez complexe mais important à connaitre. Décrit en 1958 par HC HEYDE, il résulte de l’interaction entre une sténose aortique sévère, une angiodysplasie digestive, et une anémie par saignement digestif avec carence martiale fréquente et sévère. En fait le lien est réalisé par un syndrome de von Willebrand acquis (vWS-2A) par le fait que le facteur vW, sécrété par l’endothélium artériel pour contribuer à l’efficacité des plaquettes, est constitué par des multimères dont les plus grosses molécules, les plus efficaces sont dégradées par l’altération mécanique de la sténose aortique. N’agissant plus comme protecteur contre le saignement, le facteur vW qualitativement insuffisant favorise un saignement du colon, en lien obscur avec une angiodysplasie digestive plus fréquente dans ce cas que chez le sujet témoin. Le remplacement valvulaire est efficace pour guérir le patient. Il faut de plus savoir que certaines valves aortiques mécaniques sont responsables elles-mêmes d’un syndrome de Heyde et justifient d’un remplacement. Si le patient refuse la chirurgie, l’alternative médicale consiste à associer un traitement martial, à des transfusions, et même à une colectomie ! Très bon article, scientifique, bien argumenté, et convaincant, qui de plus souligne qu’il y a de très bons cliniciens hors de France. Certain aussi que s’ils y pensent, les gériatres français découvriront des cas méconnus au bénéfice des patients. (Commentaires Alain FRANCO)

PETIT BULLETIN du Gériatre et du Gérontologue Médecine Gériatrique et Communautaire du

CHU de Grenoble CMRR Grenoble Arc Alpin

15ème année n° 17 25 Mai 2009

Edito

L’Europe à l’honneur. Et c’est bien. Mais pas encore d’Europe sanitaire ni d’Europe médico-sociale. Bien sûr les risques financiers sont non négligeables, dans une optique classique de dépenses sanitaires et sociales. Mais un tel espace sanitaire et social nouveau conduirait à une dimension économique nouvelle et sans doute extrêmement productive. Hypothèse, pari, ou domaine de la foi. Non. Si l’argent nécessaire au maintien à domicile d’un seul membre d’une famille n’est pas un puissant moteur économique, alors je n’en connais pas. [AF]

Europe Gériatrique

Ups and downs. Un petit tour de l’Europe gériatrique à l’occasion de la réunion semestrielle de l’organisme professionnel non gouvernemental européen qu’est l’UEMS-GMS, à TALLINN, Estonie ce samedi 23 mai 2009. Résumé Alain FRANCO.

· Pays-Bas (NL)

Le manque d’étudiants s’impliquant dans la filière gériatrique pose problème actuellement.

· Danemark (DK)

Les gériatres danois sont assez actifs dans la rédaction de recommandations et de « guidelines ». Il manque également des vocations étudiantes.

· Estonie (EST)

Des hauts et des bas. Les Gériatres ont des difficultés à faire accepter la spécialité du fait de la réticence des autres spécialités en place et du fait des limitations des budgets de santé qui ne permettent pas d’augmenter le nombre de places de médecins gériatres au sein des hôpitaux. Enfin, une audit récente du ministère estonien de la Santé confiée à un professeur de Gériatrie finlandais aurait conclu au choix du maintien du statu quo, ce qui émeut le monde gériatrique européen et génère une demande d’informations.

· Grande Bretagne (UK)

Le recrutement d’étudiants fonctionne plutôt bien. Une nouvelle stratégie nationale de prise en charge de la démence cible notamment le diagnostic et le soin mais n’est pas honoré de crédits suffisants. Il existe de nombreuses turbulences et des difficultés dans la gestion des hôpitaux aigus.

· Irlande (IRL)

La tendance à fermer les petits hôpitaux n’est pas favorable à la prise en charge gériatrique. Les soucis semblent liés à la mise en place d’un nouveau système de paiement uniformisé.

· Suisse (CH)

Il manque des vocations pour la spécialité et l’Internat. Le Suisse inaugure un nouveau système d’examens fédéraux basés sur des cas pratiques, la décision éthique, les soins palliatifs et les cas difficiles en Gériatrie. De nouvelles références docimologiques sont proposées par l’académie suisse des Sciences médicales… où les gériatres semblent bien représentés.

· Suède (S)

Dans les plus gros hôpitaux, les gériatres sont en bonne position. Perçue comme un fait nouveau, l’adoption d’un enseignement au sein de plusieurs spécialités non gériatriques traitant du vieillissement et des malades âgés, semble entrer en compétition avec l’enseignement de la Gériatrie. D’où le besoin pour les gériatres européens réunis, d’identifier une version positive et spécifique de l’enseignement gériatrique, au-delà de la définition officielle prônée par l’UEMS-GMS.

· Allemagne (D)

Elle s’adapte à des modifications tarifaires. Une nouvelle chaire de Gériatrie vient d’être créée. Intérêt croissant pour l’utilisation des services de réanimation par les malades gériatriques, la spécificité du soin palliatif gériatrique, les recommandations sur la démence ou sur l’ostéoporose étendues aux pays de langue allemande. Quelques problèmes sont notés au sein du monde des spécialistes de soins palliatifs qui tendent à utiliser des concepts de soins gériatrique comme la fragilité sans pour autant prendre en charge les malades âgés.

· Autriche (A)

La médecine gériatrique va bien. 2500 lits ont été identifiés comme des structures de soins pour les personnes très âgées dans les hôpitaux. Le pays compte 90 départements de gériatrie et le ministre de la santé crée la Gériatrie en tant que nouvelle spécialité. L’agence du médicament s’est dotée d’un nouveau Comité consacré à la prescription chez le sujet âgé. Enfin, deux nouvelles chaires de gériatrie ont été créées dans les universités de Vienne et de Graz.

· Hongrie (H)

La situation empire. Parmi les 135 gériatres, plusieurs se retirent et les jeunes gériatres formés ont tendance à quitter le pays pour s’installer à l’étranger. Les 4 facultés de médecine enseignent la Gériatrie. Il n’y a que 50 lits de gériatrie aigue dans le pays. Il est question de rétrograder l’aspect spécialité en sous-spécialités. Enfin, le manque de médecins dans les hôpitaux induit un esprit de débauchage, les internes en gériatrie ayant de nombreuses propositions dans d’autres spécialités.

· Slovaquie (SLK)

La Gériatrie manque de ressources et se cantonne au Soin de longue durée. La spécialité n’est pas jugée comme très attractive. Le pays compte 20 départements de gériatrie obligatoirement dirigés par un gériatre spécialiste. La durée moyenne de séjour est d’environ 4 semaines, mais les consultations fonctionnent bien.

· Finlande (FI N)

La gériatrie est plutôt récente en Finlande, comparée aux autres pays scandinaves. Elle est enseignée dans 5 Universités. Il est difficile de créer actuellement des lits de gériatrie aigue. Les meilleurs alliés des gériatres sont les chirurgiens orthopédistes.

· France (F)

Le pays manque d’étudiants en gériatrie et des modifications du curriculum sont en cours. Les hôpitaux sont en cours de modification également et il existe une part de compétition entre les spécialités. Un programme Alzheimer financièrement doté présente des promesses en termes d’équipement et d’organisation, si elles se concrétisent.

· Belgique (B)

Les Gériatres belges sont très heureux actuellement. A l’occasion de la réforme De Haene de 1982 recensant les 15000 lits gériatriques d’alors, il fut décidé d’en basculer la moitié dans le secteur médico-social extra-hospitalier et d’en garder l’autre moitié en augmentant leur productivité médicale. Ainsi, 93 % des hôpitaux comptent des lits aigus gériatriques. Les filières sont complètes grâce à des Unités mobiles (dites de liaison) internes très bien acceptées dans tous les services mais aussi externes dans la communauté. Chaque patient âgé est évalué quelle que soit la spécialité du Département par une infirmière du service avec un test de 3 questions (VIP) : le malade vit-il seul ? Le malade nécessite-t-il une aide pour la toilette et l’habillage ? Le malade peut-il téléphoner seul ou déambuler seul ? Une seule réponse négative amène le recours obligatoire à l’Unité mobile de gériatrie, selon une réglementation légale opposable. Pour les collègues belges, tout est clair et marche bien avec une très bonne tolérance des autres spécialités.

· Norvège (N)

Les gériatres sont optimistes. Le pays ne vit pas de problème économique et reconnaît les contraintes démographiques du vieillissement. Il y a 86 gériatres spécialistes. L’activité académique de la gériatrie augme nettement avec de plus en plus de doctorats scientifiques et des enseignants dynamiques. Les maisons de retraite servent de terrains de stage pour les étudiants et la gériatrie est considérée comme une spécialité hospitalière par essence.

· Espagne (E)

Après une période difficile dans les années 1990, la gériatrie apparait actuellement plutôt bien organisée. La structuration politique du pays en Autonomies peut donner de l’extérieur une apparente hétérogénéité à la prise en charge gériatrique. Il existe 24 Unités d’enseignement de la gériatrie Universitaire en Espagne. Par contre la gériatrie n’est toujours pas très populaire chez les jeunes médecins et les postes gériatriques sont souvent occupés par les médecins venant d’Amérique du sud ou d’autre régions du monde. Les conditions d’allocations vieillesse ont changé. Les maisons de retraite s’orientent vers une organisation et une gestion de type industrielle (terme perçu comme positif par l’auteur espagnol de ces propos).

· Parmi les pays absents, l’Italie n’envoie plus de délégué depuis plusieurs années, la République Tchèque était absente, la Gériatrie est embryonnaire en Grèce, inexistante au Portugal, peu active en Roumanie et en Bulgarie, débutante en Lituanie, russophone en Lettonie et en développement à Chypre et au Luxembourg.

Publications, Rapports E. Halvick

· Rapport de la Commission sur l’Avenir des Centres Hospitaliers Universitaires, présidée par le Pr Jacques MARESCAUX, mai 2009, 60 p. En ligne : http://www.gazette-sante-social.fr/actualite/veille-documentaire-le-rapport-marescaux-preconise-une-gouvernance-plus-collegiale-10884.html?recherche=1

· Les écarts des coûts hospitaliers sont-ils justifiables ? Réflexions sur une convergence tarifaire entre les secteurs public et privé en France. Zeynep OR, Thomas RENAUD, Laure COM-RUELLE, IRDES Document de travail n° 25, mai 2009, 32 p. En ligne : http://www.irdes.fr/

Dans le cadre de la tarification à l’activité, introduite en 2005 en France, un objectif de convergence tarifaire pour les établissements publics et privés est affiché. Ce travail questionne les justifications économiques de cette convergence, d'une part en examinant la littérature sur les variations de coûts hospitaliers et, d'autre part, à partir d'une analyse empirique des données d'activité hospitalière françaises.

· L’offre en établissement d’hébergement pour personnes âgées en 2007. Julie PREVOT, Etudes et Résultats n° 689, mai 2009, DREES, 8 p. En ligne : http://www.sante.gouv.fr/drees/etude-resultat/er-pdf/er689.pdf

En application de la réforme de la tarification, tous les établissements accueillant des personnes âgées dépendantes deviennent progressivement des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD). Les résidents des EHPA sont toujours plus dépendants (GIR 1 et 2 : 47 % en 2003 ; 51 % fin 2007).

Le taux d’encadrement est toujours en hausse et plus élevé dans les EHPAD. C’est également dans les EHPAD, ainsi que dans les unités de soins de longue durée (USLD), que la part du personnel paramédical ou soignant est la plus élevée (62 % des ETP en USLD non-EHPAD et 43 % en EHPAD).

· L’APA et la prestation de compensation du handicap au 31 décembre 2008. Clotilde DEBOUT et Seak-Hy LO, Etudes et Résultats n° 690, mai 2009, DREES, 6 p. En ligne : http://www.sante.gouv.fr/drees/etude-resultat/er-pdf/er690.pdf

Au 31 décembre 2008, on relève une augmentation de 3,4 % en un an de bénéficiaires de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA), en ralentissement par rapport à la hausse observée au cours de l’année précédente (+5,1 %). La part des personnes modérément dépendantes (GIR 4), progresse légèrement et atteint les 45 %. Leur proportion est toujours nettement plus élevée à domicile (58 %) qu’en établissement (25 %).

En 2008, on observe un doublement des effectifs au titre de la prestation de compensation du handicap (PCH).

· L’activité des établissements de santé en 2007 en hospitalisation complète et partielle. Séverine ARNAULT, Franck EVAIN, Arnaud FIZZALA, Isabelle LEROUX, Etudes et Résultats n° 691, mai 2009, DREES, 8 p. En ligne : http://www.sante.gouv.fr/drees/etude-resultat/er-pdf/er691.pdf

En 2007, 25 millions de séjours en hospitalisation complète ou partielle sont enregistrés dans les établissements de santé publics et privés situés en France métropolitaine et DOM. Ce nombre de séjours est en baisse de 1,0 % par rapport à 2006 mais cette évolution est contrastée selon les disciplines.

L’activité en soins de suite et de réadaptation (SRR) poursuit sa hausse (5,8 %), particulièrement en hospitalisation partielle (7,6 %).

L’activité en soins de longue durée (SLD) poursuit quant à elle une diminution (-1,7 %) associée au transfert de l’activité sanitaire vers le médico-social.

· Transmission d’agents infectieux des soignants à leurs patients. InVS BEH Thématique n° 18-19, 5 mai 2009, 16 p. En ligne : http://www.invs.sante.fr/beh/2009/18_19/beh_18_19_2009.pdf

Les différents articles de ce dossier thématique illustrent les nombreuses facettes de la transmission soignant-soigné, et s’inscrivent dans une préoccupation croissante du public et des autorités sanitaires.

PETIT BULLETIN du Gériatre et du Gérontologue Médecine Gériatrique et Communautaire du

CHU de Grenobl CMRR Grenoble Arc Alpin

15ème année n° 16 18 Mai 2009

Edito

« Le développement de [l’] individualisme affirmé n’est pas incompatible, au contraire, de celui de solidarités renouvelées. Moins exigeantes vis-à-vis des familles qui ne sont plus seul soutien des plus faibles (enfants, malades, handicapés, vieillards), elles permettent à celles-ci de valoriser la relation affective. Plus exigeantes à l’égard de la collectivité elles demandent alors une prise de conscience collective des contraintes, notamment économiques, de ces nouvelles solidarités. » Geneviève LAROQUE, Editorial. Numéro consacré aux familles dépendantes. Gérontologie et Société 2009, n°127, 8-10.

Article

· J Am Geriatr Soc 57:107–114, 2009.

Diagnosis and Management of Urinary Tract Infection in Hospitalized Older People. Henry J. Woodford, MBBS, and James George, MBBS

Etude comparant la prise en charge diagnostique et thérapeutique des patients admis pour suspicion d’infection urinaire (IU) dans la « vraie vie ». Inclusion de 265 cas dont les critères ont été revus par 2 experts permettant de les classer en Infection urinaire (n=150) ou pas d’infection urinaire (n=115). Le « sur-diagnostic » d’IU est donc fréquent. Les symptômes extra urinaires souvent rapportés sont aussi fréquents dans les 2 populations (environ 75% avec un syndrome gériatrique dans les 2 groupes) suggérant une place trop importante donnée à ces symptômes dans le diagnostic d’IU. A noter aussi que 10 % des patients classés sans IU ont des symptômes urinaires. Sur le plan thérapeutique moins de 25% ont des traitements qui suivent les recommandations édictée en Angleterre.

Commentaires : le diagnostic d’IU chez le sujet âgé n’a toujours pas de définition en 2009 alors qu’il concerne une forte proportion des patients gériatriques. Il faut donc toujours se baser sur un ensemble d’arguments anamnestiques, cliniques, biologiques, bactériologiques et morphologiques pour décider de l’intérêt d’une antibiothérapie. En bref il faut savoir ce que l’on traite même si ce n’est qu’un symptôme. Si l’antibiothérapie est finalement débutée, une réévaluation rapide (dans les jours suivants) peut permettre d’invalider la décision et éviter des antibiothérapies inadaptées voire abusives. (Commentaires Gaëtan GAVAZZI)

· Gérontologie & Société (FNG) 2009 ;n°127 :11-27.

Quel environnement familial pour les européens âgés dépendants de demain ? Joëlle GAYMU (Projet FELICIE).

La population européenne des plus de 75 ans devrait augmenter de 70% d’ici à 2030, à situation sanitaire constante. Dans le même temps, celle sans conjoint ni enfant devrait augmenter beaucoup plus faiblement, voire même diminuer en cas d’amélioration de l’état de santé. C’est la population dépendante composée de personnes ayant potentiellement des aidants familiaux qui augmentera le plus fortement, et quasiment doublera. La croissance de la part des personnes dépendantes très âgées, la masculinisation des aidants conjugaux et la survie plus fréquente de couples dont les deux membres seront dépendants sont autant de facteurs qui plaident en faveur d’une politique de prise en charge de la dépendance orientée en priorité vers l’aide aux aidants. Sur les 9 pays de l’Union Européenne ayant participé à l’étude, Pays-Bas et Finlande se trouvent souvent en tête des indicateurs, alors que le Portugal est à la traîne. La France occupe une position moyenne. Ce travail est d’autant plus intéressant, que les gérontologues étaient convaincus de voir se réduire de 15% au bas mot les aidants naturels dans 10 à 30 ans. L’article présent apporte dans un certain sens un message positif et des lignes d’action. A confirmer néanmoins… (Commentaires Alain FRANCO)

Droits humains et âge

· PBGG 2009 ;15/16 :1

La discrimination financière par l’âge bientôt autorisée en Europe ? Gérard CORNET (Paris)

La notion d'âge est une question juridique et éthique notamment pour la communication d'une telle donnée personnelle à un prestataire de services et pour la protection d'une telle donnée de santé.

J’ai introduit un recours contre les discriminations de l'âge des personnes âgées pour l'accès au crédit bonifié auprès de la HALDE. Une des questions centrales pour les actuaires des banques/assurances est l'évaluation du risque de décès qui s’élève avec les classes d'âge aboutissant à des exclusions systématiques de demandeurs de prêts pour la simple question de l’âge. Or ces exclusions par le système banque/ assurance ne prennent en considération ni les situations individuelles très différenciées et sans doute suffisamment pour pouvoir garantir un remboursement sans risque majeur, ni l’allongement de l'espérance de vie sans incapacité.

L'approche politiquement et socialement correcte de l'accès au crédit -ou autre type d'exclusion économique -pour motif d'âge devrait donc impliquer un examen approfondi et personnalisé du risque (assise financière, capacité de remboursement par la personne ou ses ayant droits, risques santé) plutôt qu'une exclusion systématique pour motif d'âge comme c'est le cas, imprimé en noir et blanc et en couleurs, pour l'accès aux crédits bonifiés ou à taux zéro des plus de 75 ans. Alors qu’il s’agit déjà de crédits limités à 10000 euros et en durée, destinés essentiellement à l'aménagement préventif de leur logement. Ainsi réagit en autres la Direction de l'aide sociale de B2V, organisme de prévoyance paritaire de l'IRICASA !

Ces questions de discriminations financières pour motif d'âge sont par ailleurs en discussion à la Commission européenne avec un fort lobbying du secteur Banque/Assurance pour faire officialiser la possibilité de discrimination financière pour motif d'âge.

N’est-il pas économiquement contestable et malvenu (au vu des scandales occasionnés par les prises de risques spéculatifs), socialement détestable, scientifiquement discutable, contraire à l'esprit de nos lois et à l'éthique, d'accepter une telle discrimination systématique pour motif d'âge? Comme je viens de le souligner à titre personnel au Président de la République cela signifie aussi que les personnes âgées sont considérés par notre système économique et social comme des citoyens de seconde zone.

Vis à vis de l'accès économique aux gérontechnologies pour équiper le domicile c'est évidemment négatif pour ceux qui risquent d'en avoir le plus besoin et réalisent- ô combien difficilement et tardivement, tant c'est psychologiquement difficile- l'utilité d'investir dans des systèmes et services de prévention, dont ceux utilisant les TIC. Un beau sujet d'atelier pour la SFTAG en partenariat avec les mutuelles et les acteurs économiques et sociaux concernés, dont les représentants des associations et de la Plate-forme européenne Age et les représentants avisés du Conseil Economique et Social qui viennent de publier un excellent rapport sur les Seniors et leur place dans la Cité. (Article exclusif)

PETIT BULLETIN du Gériatre et du Gérontologue Médecine Gériatrique et Communautaire du
CHU de Grenoble CMRR Grenoble Arc Alpin

15ème année n° 15 11 Mai 2009

Edito
La grippe A H1N1 moins grave que prévu ? Rien n’est sûr. Restons très vigilants. Si pour ses patients, la gériatrie risque d’être la dernière servie, elle sera la première fautive. (Affirmation sans preuves et à vite oublier). N’oubliez pas la vaccination anti-pneumocoque. Personne n’en parle, et pourtant..... [AF]

Article

* Arch Intern Med. 2008;168:1768-1775.

Actigraphy-Measured Sleep Characteristics and Risk of Falls in Older Women. Stone KL et al.
Il existe une corrélation entre troubles du sommeil, utilisation de psychotropes et risque de chutes. L’évaluation du sommeil a souvent été limitée à l’aspect qualitatif et utilise des échelles telles que celle d’Epworth. La présente étude a évalué la durée du sommeil et sa relation avec le risque de chute diurne en prenant en compte un ensemble de variables : âge, pathologies chroniques, prise de psychotropes, benzodiazépines,… mais également les IADL, le MMS et la vitesse de marche. L’étude a été menée chez 2978 femmes âgées de plus de 65 ans (moyenne d’âge 84 ans), suivies dans le cadre de la cohorte SOF (Study of Osteoporotic Fractures) qui regroupe les patientes de plusieurs états américains. Les rythmes biologiques au cours du sommeil ont été enregistrés à 3 reprises par actigraphie au poignet pendant une période de 24h. Au cours du suivi les auteurs ont relevé le nombre de chutes survenues dans l’année le critère majeur étant la survenue d’au moins 2 chutes. En analyse univariée, les résultats montrent qu’il existe une relation selon une courbe en U, c'est-à-dire significativement plus élevées dans les valeurs extrêmes de durée de sommeil, entre la durée totale du sommeil nocturne et certaines variables : IADL faible, AVC, médicaments anti-dépresseurs et antipsychotiques. Par ailleurs le sommeil était plus court chez les afro-américaines. En analyse multivariée, le risque de chutes était plus élevé en cas de sommeil insuffisant (durée < 5 heures) ou inefficace (durée du sommeil < 70 % du temps passé au lit), avec des Odds Ratio de 1,52 et 1,36 respectivement. A remarquer que ces associations étaient indépendantes de la prise de benzodiazépines et des autres facteurs de risque. Une des principales données qui nous manque dans cette étude est l’évaluation des apnées du sommeil qui pourraient intervenir dans la qualité du sommeil et le risque de chutes. (Commentaires Nabil ZERHOUNI)

* Rev Med Suisse 2009 ; 5 :951-4

Modifications neurocomportementales secondaires à la sclérose en plaques. S. SIMIONI, & al.
Assez mal connues, et passant souvent au deuxième plan après les troubles moteurs parfois dramatiques, les modifications comportementales touchent pourtant 40 à 60% des patients, et font partie intégrante du tableau clinique de la sclérose en plaques. Les déficits cognitifs, de type sous cortical, concernent la mémoire, l’attention, la rapidité, les fonctions exécutives, le raisonnement abstrait et les aptitudes visuo-spatiales. Le degré d’atteinte cognitive est le meilleur prédicteur du handicap dans les activités de la vie quotidienne. A côté des déficits cognitifs une place importante concerne les modifications émotionnelles. Les troubles de l’humeur sont marqués par une dépression dont la cause n’est sans doute pas seulement réactionnelle. Elle implique une prise en charge adaptée. Un dépistage de la dépression simplifié à deux questions semble performantdans ce cadre et se résume à la présence de tristesse et à l’absence de plaisir. Les troubles de la personnalité sont observés depuis Charcot en 1877. Euphorie et déni de la maladie sont classiquement rapportés, mais finalement pas si fréquents. La prise de décision apparaît démonstrative et perturbée par des modifications de la régulation émotionnelle, comme si l’émotion contribuait au bon choix stratégique, selon la théorie de Damasio. En utilisant un test faisant appel à l’image du jeu au casino, l’IGT ou Iowa gambling task, les patients font notablement plus d’erreurs et perdent plus que les témoins. Enfin sur le plan thérapeutique il n’est pas certain que ces modifications neurocomportementales soient sensibles aux nouveaux traitements immunomodulateurs et anti-inflammatoires actifs sur les troubles moteurs. La prise en charge non médicamenteuse reste, comme dans l’Alzheimer, une ressource précieuse. Pour les gériatres de plus en plus experts dans le domaine des troubles cognitifs, ce modèle neurologique de la SEP est instructif et souligne l’intérêt de nouvelles évaluations dans les champs de l’émotion. (Commentaires Alain FRANCO)

PETIT BULLETIN du Gériatre et du Gérontologue Médecine Gériatrique et Communautaire du
CHU de Grenoble CMRR Grenoble Arc Alpin

15ème année n° 14 03 Mais 2009

Edito
La grippe A H1N1 pourrait être moins grave que prévu. N’oubliez pas la vaccination anti-pneumocoque. Personne n’en parle, et pourtant.... Signe des temps. [AF]

Article

* Nephrol Dial Transplant (2009) 24:1553-61 A clinical score to predict 6-month prognosis in elderly patients starting dialysis for end-stage renal disease. Couchoud C., Labeeuw M., Moranne O., Allot V., Esnault V., Frimat L., Stengel B., REIN registry
Les patients de plus de 75 ans représentaient plus de 37 % des patients dialysés chroniques en 2006. Cette étude française a pour but de créer un score pronostique à 6 mois pour aider à la décision de prise en charge en dialyse. A partir du registre national des dialysés chroniques REIN (hémodialyse et dialyse péritonéale), cette étude a repris a posteriori les 4991 patients de plus de 75 ans pris en charge en dialyse entre le 1er janvier 2002 et le 30 juin 2006. 849 patients ont été exclus pour données manquantes (essentiellement BMI et mobilité). Les 4142 patients inclus ont été divisés en 1 groupe de 2500 patients pour réaliser le score et 1642 pour le valider, les 2 groupes ayant des caractéristiques comparables (de même que les patients exclus).
En régression logistique multivariée, 9 facteurs de risque de décès à 6 mois qui se sont avérés indépendants ont été côtés selon leur coefficient β pour réaliser un score : BMI < 18,5 (2 points), diabète (1 point), insuffisance cardiaque stade III ou IV (2), artériopathie stade III ou IV (2), arythmie (1), cancer actif (1), troubles du comportement sévères (2), dépendance totale aux transferts (3), prise en charge en dialyse en urgence (2). L’âge réparti par classes de 5 ans n’est pas un facteur de risque indépendant. Au-delà de 7 points sur un total de 16, 50 % des patients sont décédés à 6 mois. Ce score a une bonne calibration mais une discrimination modérée. Il permettrait d’aider à l’orientation pour les patients à haut risque et ceux à faible risque. Restent ceux à risque intermédiaire pour lesquels une évaluation gériatrique doit être proposée. Les auteurs proposent aussi son utilisation dans les discussions avec les patients et leur famille pour argumenter leur décision de dialyse ou non, ce qui pose au moins 3 questions éthiques : la valeur d’un pronostic à 50 % pour contre-indiquer un patient à un traitement, l’intérêt de dater une durée de vie lors d’une annonce de diagnostic ou de traitement, le caractère partial d’une telle argumentation. Doit-on conseiller aux néphrologues de faire ce que les oncologues et les médecins en soins palliatifs déconseillent de faire ?
Quoiqu’il en soit, ce pourrait être un outil d’évaluation supplémentaire, à associer à une évaluation gériatrique globale. D’autres études devront le valider, d’autant qu’il existe un biais de sélection : ne sont inclus que les patients admis en dialyse, ne le sont pas ceux contre-indiqués d’emblée et ceux non référés aux néphrologues. (Commentaires Claire MILLET)

Commentaire du Pr Robert Moulias
L'article référentié par le PBGG et le cas du CMRR posent-ils des questions éthiques ou des cas de maltraitances par abandon de soins ( intéressant ALMA ) ?
L'article sur les dialyses discute l'intérêt d'un score pour décider un traitement par dialyse ou non d'un malade âgé. Le commentaire du PBGG (Claire Millet) est tout à fait pertinent. J'y rajouterai le danger toujours présent de transformer tout score d'aide à la décision en "grille" décisionnelle qui entraîne à elle seule la décision pour les obsessionnels de la mesure. Une échelle est toujours un élément de décision. elle ne doit jamais faire "la décision" à elle seule. C'est un danger redoutable.
Le cas du CMRR est encore plus angoissant.
On peut considérer qu'il s'agit d'un abandon de soins à la demande de la famille, vu la bénignité du changement de pile, geste simple et anodin.
On peut penser à l'inverse qu'il s'agit du "choix" d'une mort subite cardiaque, vue logiquement comme plus confortable que la mort dans la démence et l'apraxie.
Le malade semble t il non consulté, en raison de son handicap verbal, a déjoué les décisions prises "pour" lui et surtout sans lui.
Cela montre l'intérêt des échelles (pas des grilles !) pour tenter demesurer les capacités décisionnelles d'une personne ayant des troubles cognitifs et / ou des troubles de la communication verbale ( ce n'est pas pareil !).
Le problème c'est qu'il en faut pour chaque type de décision, qu'il n'en existe qu'en américain et qu'aucune n'est encore validée.
Bon courage !
R Moulias

PETIT BULLETIN du Gériatre et du Gérontologue Médecine Gériatrique et Communautaire du
CHU de Grenoble CMRR Grenoble Arc Alpin

15ème année n° 13 27 Avril 2009

Edito
Veille de grève hospitalière et crainte diffuse mais surtout médiatique de la grippe porcine. Signe des temps. [AF]

Articles

* Effets secondaires des Inhibiteurs de la pompe à proton (IPP)

Isabelle Thomas, interne de médecine générale, HAD CHU Grenoble
Je me suis intéressée au sujet, après avoir vu s’améliorer des anémies à l’arrêt de l’IPP chez des patients âgés (4) ainsi qu’après avoir pris en charge un patient en choc septique qui s’est avéré en lien avec une pancytopénie liée à l’introduction d’un IPP. Le patient en est décédé.
K. Hoop (2) , publie les effets secondaires potentiels des IPP sur une trentaine de patients suivis pendant 4 ans : protéinémie, calcémie, ferritinémie sont stables, mais la cobalaminémie diminue de manière statistiquement significative à partir de la troisième année d’IPP au long cours (1). Targownik établit une relation statistiquement significative entre consommation d’IPP et survenue de fracture ostéoporotique. L’effet survient à 5 ans de consommation pour les fractures du bassin et 7 ans de consommation pour celles des vertèbres et du poignet. Le facteur de risque de consommation d’IPP au long cours est similaire à celui d’un indice bas de masse corporelle, d’une consommation d’alcool ou de tabac. Le risque augmente avec la durée d’exposition. D’autres études mettent en évidence un risque accru d’infection gastro-entérologique, et notamment à Clostridium difficile, ainsi qu’un risque accru de pneumopathie communautaire lors de la consommation chronique d’IPP. Les auteurs concluent à un respect scrupuleux des indications de prescription d’IPP, reprises par l’AFSSAPS (3). Les durées de prescription doivent être mentionnées, et il faut préférer des traitements itératifs, plutôt que chroniques, et savoir « déprescrire » un IPP.

(1) CMAJ. 2008 Aug 12;179(4):319-26. Use of proton pump inhibitors and risk of osteoporosis-related fractures. Targownik LE, Lix LM, Metge CJ, Prior HJ, Leung S, Leslie WD.
(2) Aliment Pharmacol Ther. 1992 Aug;6(4):399-406. Review article: metabolic consequences of long-term inhibition of acid secretion by omeprazole. Koop H.
(3) AFSSAPS – nov 2007. Recommandations de bonne pratique. Les antisécrétoires gastriques chez l’adulte.
(4) La revue de la médecine générale ; 2006 octobre ; 236 (384-388). Prise en charge de la macrocytose chez la personne âgée. M. de Saint-Hubert, D. Schoevaerdts, C. Doyen, M. Cornejo-Montero, Ch. Swine.

Grippe
Une alerte sur une possible diffusion de la grippe porcine est en cours ; la grippe porcine est à suspecter :

* Chez des patients présentant des symptômes même bénins de grippe : fièvre, toux, myalgies …
* Si ces patients sont arrivés récemment d’une zone où des cas de grippe porcine ont été identifiés, à savoir, le Mexique, la Californie et le Texas ou bien s’ils ont été en contact avec des personnes provenant de ces zones

Face à de tels patients, il faut :

* Appliquer les précautions gouttelettes selon la procédure CLIN PRO-105 http://vdoc-exp/Vdocopenweb/View/{C124C2F8-11F5-4308-9ED0-507B554464B2}/20090427153401464000/CLINPRO105%20-%20PCH.pdf
* Faire appel (CHU de Grenoble) à la Consultation Mobile d’Infectiologie au 06 85 69 48 68; les spécialistes analyseront la situation et prescriront les examens et traitements adaptésLes membres de la Cellule de crise du CHU de Grenoble restent à votre disposition pour toute information complémentaire : E. Fidon, Prs J.P. Stahl, P. Morand et F. Carpentier, Drs J. Croizé, J.P. Brion, P. Pavese, M.R. Mallaret, C. Chevallier.

PETIT BULLETIN du Gériatre et du Gérontologue Médecine Gériatrique et Communautaire du
CHU de Grenoble CMRR Grenoble Arc Alpin

15ème année n° 12 20 Avril 2009
Edito
Bordeaux contre Guinness ou Heineken ? [AF]

Articles

* JAGS. Octobre 2008; 56: 2217-2224

Does Low to Moderate Alcohol Intake Protect Against Cognitive Decline in Older People? David J. STOTT (Gériatrie, Glasgow-UK), al.
A la question de savoir si la consommation d'une quantité faible à modérée d'alcool pouvait protéger contre le déclin cognitif chez les personnes âgées, le Professeur Stoot et des collègues européens ont réalisé une étude prospective aux Pays-Bas, en Ecosse et en Irlande à partir de la base de données de l'étude PROSPER sur la PRAVASTATINE chez des personnes âgées de 70 à 82. La consommation d'alcool était déterminée au début de l'étude, des tests sur la cognition réalisés au début puis à 9, 18, 30 mois pour un suivi de 3.2 ans, avec MMSE pour la cognition générale, LDCT pour l'attention et la vitesse de réflexion, PWRT pour la mémoire. Les personnes consommant l’alcool en excès étaient exclues de l’étude. Sur 3.000 femmes, 42% boivent de l'alcool et sur 2.804 hommes, 71% boivent en faible ou en quantité modérée. Les performances cognitives sont meilleures chez les femmes qui consomment de l’alcool par rapport à celles qui n’en boivent pas, et cela dans tous les domaines de la cognition; par contre pas de différence significative chez les hommes. Le taux de déclin cognitif était similaire entre les buveurs et les non-buveurs dans tous les domaines sauf pour le MMSE où le déclin est significativement plus ralenti chez les femmes qui consomment de l’alcool par rapport à celles qui n’en boivent pas. Mais pas de différence sur l’incidence de la démence et les accidents cérébro-vasculaires.
L'hypothèse d'une modification du bilan lipidique avec une augmentation du HDL-cholestérol, une réduction du fibrinogène et une inhibition de l'agrégation plaquettaire sont évoquées. Cette étude tendrait à montrer l'effet protecteur de la consommation modérée d'alcool sur le déclin cognitif des femmes mais appelle à réaliser des études complémentaires pour préciser le type de boisson alcoolisée, le mécanisme exact de cet effet, et pourquoi il n'ya pas cet effet sur l'homme. Enfin le caractère « ancillaire » de cette étude réalisée pourtant sur un grand nombre de personnes âgées, laisse planer un doute sur la recevabilité des conclusions. Dommage… (Commentaires Landry ENAA)

* NPG Neurologie Psychiatrie Gériatrie 2009 ; 9 :79-83

La sieste, un outil simple de prévention, JP. RICHARD (44650 Corcoué)
Etonnant cet engouement planétaire récent pour donner à la sieste ses lettres de noblesse. Littérature américaine aidant. Les bienfaits de la sieste sont déclinés sous toutes les formes dans cet article qui mentione Patrick LEVY. On découvre que le vieillissement ne réduit pas tant que cela la durée totale du sommeil de 24 heures, mais va le parcelliser, et réduire son efficacité. La sieste, elle, garde toute sa valeur naturelle si elle survient après le repas de midi, mais doit être considérée comme pathologique si elle survient après le petit-déjeuner, ou lors du repas, ou dans la salle de bains ou les toilettes. Qu’on se le dise. (Commentaires Alain FRANCO)

* NPG Neurologie Psychiatrie Gériatrie 2009 ; 9 :63-64.

Intérêt de la Wii pour les personnes âgées : oui à la Wii. Michel AIMONETTI (34830 Clapiers)
Enthousiaste et convaincant, notre collègue Directeur d’une EHPAD bien « branchée ». D’internet à la Wii, du jeu à l’exergaming, de l’exercice à l’exertainment, voilà la Wii rangée à juste titre au rang des thérapeutiques préventives en gériatrie. Reste à le démontrer, mais il est certain que cela viendra. Très encourageant en tous cas pour l’intégration de la gérontechnologie. En tous cas un tel témoignage présent au premier congrès de la SFTAG à Troyes serait des plus appréciés. (Commentaires Alain FRANCO)

PETIT BULLETIN du Gériatre et du Gérontologue Médecine Gériatrique et Communautaire du
CHU de Grenoble CMRR Grenoble Arc Alpin

15ème année n° 11 06 Avril 2009

Edito
A côté des Congrès d’intérêt public, faut-il publier la liste des Congrès à but lucratif de Gériatrie et de Gérontologie? [AF]

Articles

* JAMA juin 2007; 120/6: 481-487

Atrial Fibrillation in the Elderly. Margaret C. FANG, Jane CHEN, Mickael W. RICH (UCSF & Saint-Louis)
Il s'agit d'une revue de la littérature, complète et claire, sur le traitement de l'arythmie chronique par fibrillation auriculaire (ACFA) chez la personne âgée. Les différentes études montrent que la coumadine doit être prescrite dès la découverte de l'ACFA puisqu'elle diminue le risque d’accident vasculaire cérébral de 68% (contre 21% pour l'aspirine) et la mortalité de 33%. L'INR doit être supérieur à 2 pour être efficace. La moitié seulement des personnes âgées ayant une indication de décoagulation par antivitamines K (AVK) le sont du fait de la crainte des complications hémorragiques. Elles touchent selon les études 0.47 à 0.64% des patients par an et, d’après la littérature, un patient chuteur devrait chuter plus de 300 fois par an… pour ne pas avoir de bénéfice à suivre un traitement par AVK. Les auteurs recommandent donc l'utilisation de scores de risque comme le score de CHADS [voir plus bas] pour la décision thérapeutique. Par ailleurs, en termes de survie le contrôle du rythme cardiaque (maintien d'un rythme sinusal par des anti-arythmiques) n’apporte pas plus que le contrôle de la fréquence cardiaque par bêtabloquants ou digoxine. Les thérapeutiques invasives comme l’ablation par radiofréquence ou la chirurgie sont à réserver aux patients qui restent symptomatiques malgré le traitement médicamenteux du fait de leur importante morbi-mortalité. (Commentaires Aurélie GARNIER)

* Revue Médicale Suisse, mars 2009 ; 5 :630-634

Troubles sexuels liés à l'âge: quelles spécificités de prise en charge? Ch. Rollini (gynécologie psychosomatique et sexologie, Genève) P. Meyer (endocrinologue, Genève)
L'article insiste sur l'importance du dépistage des troubles sexuels par le médecin traitant ou le spécialiste consultant en ambulatoire.
Chez la femme: la ménopause à elle seule, si elle est pauci symptomatique, n'explique pas le déclin des fonctions sexuelles. Il faudra rechercher des symptômes de carence hormonale, une pathologie cardio-vasculaire, des effets indésirables de médicaments ou toxiques. Egalement une dépression, une altération des fonctions cognitives, une mauvaise image de soi, ainsi que des troubles socio-relationnels (difficultés de couple, socio-économique, troubles sexuels chez le partenaire...). En absence de contre-indication, on peut proposer une substitution hormonale. La voie hormonale locale en cas de sécheresse vaginale est possible même en présence de contre-indication au traitement estrogénique systémique.
Chez l'homme: il faudra rechercher les mêmes anomalies somatiques et psychiques à l'interrogatoire et à l'examen clinique. Le traitement hormonal substitutif ne sera proposé qu'en cas de découverte d'un syndrome de déficit en testostérone de l'homme âgé, à dépister par un dosage de la testostérone totale le matin. Ce traitement n'a pas d'indication en absence de déficit hormonal. La bonne santé sexuelle d’une personne âgée apparait comme le signe d'une bonne santé globale ainsi que d'une bonne qualité de vie. (Commentaires Elise DELERCE)

Pratique

* Le Score de CHADS

Aurélie GARNIER, (d’après l’article ci-dessus)
Il permet de choisir entre un traitement par antivitamines K (AVK) ou par aspirine dans le cadre d'une arythmie complète par fibrillation auriculaire. On compte un point par facteur de risque suivant:
-âge >75 ans, -insuffisance cardiaque, -HTA, -diabète
On rajoute 2 points supplémentaires en cas d'antécédent d’accident vasculaire cérébral ischémique (AVC) ou d’accident ischémique transitoire.
En cas de score supérieur ou égal à 2, il faut introduire des AVK car le risque d'AVC est supérieur à 4% par an, donc supérieur au risque hémorragique encouru.
En cas de score égal à 0, on proposera un traitement par aspirine.
En cas de score égal à 1, il faut discuter des 2 traitements en fonction notamment du risque hémorragique.
Ce score s'applique au flutter, à la fibrillation auriculaire, à la fibrillation auriculaire paroxystique et conduit souvent chez les patients à introduire des AVK.

Prévention

* Conseils santé d’Iberia 2009 (trad. et adapt.. AF)

Comment rendre plus confortable et plus sain un long voyage en avion
Des exercices à votre place :

* Incliner la tête doucement d’un côté. Maintenir cette position trois seconde en expirant au maximum. Revenir à la position verticale en inspirant. Répéter ce mouvement de l’autre côté. Répéter l’ensemble trois fois.
* Etirer les bras vers le haut, et inhaler doucement au maximum, puis maintenir la position trois secondes. Placer les bras derrière la tête et expirer au maximum. Répéter cet exercice trois fois.
* Joindre les pieds au sol en position debout, puis monter sur la pointe des pieds pendant trois secondes, puis revenir pieds au sol. Puis, debout, soulever une cheville et la prendre par la main le plus haut possible pendant trois secondes. Puis de même avec l’autre cheville. Répéter ces exercices trois fois.

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CHU de Grenoble CMRR Grenoble Arc Alpin

15ème année n° 10 30 Mars 2009

Edito
Faut-il encore participer aux Congrès à but lucratif ? Pas sûr… [AF]

Articles

* Cochrane Database of Systematic Reviews, 2008; Issue 4. Art. No.: CD003590

Interventions for protecting renal function in the perioperative period. Zacharias M, Conlon NP, Herbison GP, Sivalingam P, Walker RJ, Hovhannisyan K (Nouvelle Zélande, Australie)
Les auteurs de cette revue se sont intéressés à l’évaluation des techniques de néphroprotection péri-opératoire chez les sujets « non pédiatriques », sans faire de focus sur les sujets âgés. Néanmoins, la moyenne d’âge des patients en chirurgie orthopédique, par exemple, est de 75 ans. Les auteurs ont sélectionné 53 études publiées de 1966 à 2007, soit 2327 patients : 1293 avec intervention se voulant néphroprotectrice et 1034 sujets contrôle. Les périodes d’étude allaient de la période préopératoire immédiate à J7 après la chirurgie. Les interventions thérapeutiques supposées néphroprotectrices étaient les suivantes : dopamine et analogues, diurétiques, inhibiteurs calciques, inhibiteurs de l’enzyme de conversion, solutés de remplissage.
Il s’avère qu’aucune de ces interventions n’apparait significativement efficace sur la mortalité, l’insuffisance rénale aiguë postopératoire, la baisse de clairance de la créatinine, de débit urinaire, de natriurèse, du flux sanguin rénal, sous réserve des biais méthodologiques des différentes études. Quatre études seulement se sont intéressées aux patients avec insuffisance rénale chronique préexistante. Leurs biais méthodologiques empêchent toute interprétation.
Ainsi, en l’absence de mesure efficace de néphroprotection péri-opératoire, il est indispensable de protéger les patients et leur fonction rénale de tous les éléments reconnus comme délétères : iatrogénie (nécessité de « nettoyer » l’ordonnance de manière systématique, arrêt des IEC 5 demi-vies avant la chirurgie …), déshydratation (objectif d’un état d’hydratation normal avant la chirurgie, sans remplissage excessif). Par ailleurs, des études chez les patients âgés polypathologiques insuffisants rénaux ou non seront les bienvenues … (Commentaires Claire MILLET).

* Revue de Gériatrie, sep 2004 ; 29 (7) : 479-97

Effet de l’environnement sur la santé comportementale des résidents des unités de soins spécifiques pour la maladie d’Alzheimer. J.Zeisel, N.M. Silverstein, J. Hyde al.
Bien qu’ancien, cet article a le mérite de nous rappeler l’importance de l’environnement sur les troubles du comportement dans le cadre des démences et notamment de la maladie d’Alzheimer, que ce soit l’environnement architectural ou l’environnement relationnel. En agissant sur cet environnement, les troubles du comportement peuvent donc s’améliorer, ou être diminués, allégeant ainsi la charge des soignants, le retentissement physique pour les déments eux-mêmes et leur vécu et bien sûr la prescription des médications psychotropes. Un exemple : améliorer la sécurité ambiante d’une unité spécifique Alzheimer diminue le nombre de chutes. (Commentaires monique VANIN)

* La Recherche, avril 2009 ; n°429 :31-35.

Quelles langues vont disparaître ? Jean-Louis CALVET, Alain CALVET
Le poids de la langue. Le français est la 11è langue au monde par locuteurs de français 1ère langue. Mais il est la 5ème langue si l’on associe la première et la deuxième langue. Mieux, il devient la deuxième après l’anglais dans un classement d’indice composite de dix facteurs identifié comme « poids » de la langue. Ouf, ça va mieux. Mais les bons gériatres et gérontologues savent aussi combien les indicateurs composites peuvent être discutés et fragiles. Rassurons nous, dans ce très beau dossier de dont je vous recommande la lecture, vous verrez qu’autour de la langue anglaise « hypercentrale », gravitent des langues supercentrales comme le chinois, l’espagnol, le hindi, le Malais et le Français. Quant au Bambara, à l’Alsacien, au Corse, ou au Breton, ce sont naturellement des langues centrales. Le peul, le bobo, le dogon ou le tamasheq ne sont elles que périphériques. Heureusement, le bilinguisme relie entre elles des milliers de langues, et je vous conseille de continuer le tandem anglais – français. (Commentaires Alain FRANCO)

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CHU de Grenoble CMRR Grenoble Arc Alpin

15ème année n° 09 23 Mars 2009

Articles

* Vaccine. 2008 Oct 16;26(44):5562-6.

The ethics of mandatory vaccination against influenza for health care workers.
Van Delden JJ, Ashcroft R, Dawson A, Marckmann G, Upshur R, Verweij MF.
Abordant les aspects éthiques de l’obligation vaccinale de la vaccination antigrippale chez les professionnels de santé, les auteurs reviennent sur le rationnel justifiant la vaccination des professionnels de santé pour diminuer la circulation virale, avant de discuter des éléments en faveur ou non de l’obligation vaccinale. Des études randomisées ont été réalisées uniquement dans les institutions de soins de longue durée (équivalentes en France des EHPAD et Unités de soins de longue durée).Elles ont montré un bénéfice de la vaccination des professionnels de santé pour diminuer mortalité et morbidité chez les résidants. Pour les plus pointilleux d’entre nous, retenons que ces deux paramètres n’ont été corrélés ni au statut nutritionnel, ni aux comorbidités des résidants, tout en remarquant la similitude des échantillons sur la randomisation. Par contre pour toutes les autres structures de soins et pour des bénéficiaires de tout âge, seuls des arguments indirects (études rétrospectives ou cas témoin) se sont montrés en faveur de la vaccination des professionnels.
Si les auteurs soulignent les bases assez solides pour préconiser la vaccination, le problème est le peu d’effet des campagnes promotionnelles parmi les professionnels avec, dans le monde entier, des taux de couverture vaccinale faibles (moins de 50% et plus proche de 40 %), malgré des campagnes actives prenant en compte les facteurs financiers et organisationnels.
L’obligation vaccinale ressort donc du débat éthique entre intérêt collectif (rapport bénéfice risque en faveur de la vaccination) et intérêt individuel (rapport bénéfice risque individuel peu élevé). Les éléments en faveur sont convaincants sur le plan collectif mais moins sur le plan de l’intérêt individuel. Ainsi, si les auteurs s’accordent pour ne pas prôner l’obligation du vaccin antigrippal chez les professionnels, ils imaginent d’autres types de mesures « incitatives », notamment de rendre le travail conditionnel pendant la période d’épidémie grippale pour les professionnels non vaccinés. Si certaines idées sont intéressantes sur le plan théorique elles paraissent peu faisables sur le terrain. Un autre obstacle de taille à la vaccination obligatoire repose en effet sur l’argument culturel d’une majorité de campagnes pro-vaccinales faites depuis toujours dans le sens de l’intérêt individuel. Ce manque de « solidarité » se retrouve donc logiquement dans l’image du vaccin en général mais devient particulièrement important quand le bénéficiaire potentiel (les sujets très âgés) ne représentent peut-être pas la priorité de la solidarité sociétale. Les responsables politiques devront donc renverser la vapeur en donnant les moyens d’une éducation à la responsabilité de santé publique chez les professionnels. (Résumé et Commentaires Gaëtan GAVAZZI)

* Rev Med Suisse 2009 ; 5 : 585-90

Les vertébroplasties : point de vue du rhumatologue. B Aubry-Rozier
La vertébroplastie consiste à injecter dans une vertèbre une résine qui se transforme en ciment. Elle représente un traitement antalgique intéressant et date de 1984.Elle n’est pas par contre le traitement de la maladie de fond associée pour laquelle le tassement intervient comme l’ostéoporose ou le cancer métastatique. Il est recommandé de la réaliser après traitement antalgique optimal. La technique d’injection se fait sous repérage radioscopique ou autre, patient en décubitus ventral. L’indication est posée sur une fracture tassement vertébrale sans atteinte myélopathique associée avec notamment recul du mur postérieur ; les contre indications sont l’allergie au produit injecté, la grossesse, l’anti coagulation. Les risques de complications discutées actuellement sont la re-fracture qui si elles surviennent plus de 60 jours après le geste peuvent être considérées come des complications de celui-ci. Néanmoins, actuellement les résultats antalgiques semblent intéressants. N’oublions toutefois pas de corriger les carences en Vitamine D des malades âgés et de prendre en charge l’ostéoporomalacie. (Commentaires Catherine BIOTEAU)

* Journal of Palliative Medicine March 18, 2009

End-of-Life discussions associated with lower medical costs, Holly Prigerson.
Patients with advanced cancer who talk with their doctors about end-of-life care have significantly lower health care costs in the final week of life than patients who do not have such conversations with their physicians, according to a new study from researchers at the Dana-Farber Cancer Institute in Boston. In addition, the higher costs were associated with more intensive, life-prolonging care and a worse quality of death, even though patients did not live longer. Investigators interviewed 603 advanced cancer patients about whether they had an end-of-life conversation with their physician, calculated health-care costs for those who did and didn't talk about it, and compared the results. Health care costs in the final week of life were $1,876 for patients who had that discussion with their physician and $2,917 for those who did not, a difference of $1,041, or 35.7%. Senior author, Holly Prigerson, PhD, called end-of-life discussions the multi-million dollar conversation, because it shifts costs away from expensive, burdensome, non-curative care to less costly comfort care provided at home or in hospice, which patients prefer. (Résumé du Journal. Donc les SP améliorent la qualité de la fin de vie et réduisent les coûts de santé. Up to you. En HAD c’est encore plus vrai… AF)
http://archinte.ama-assn.org/cgi/content/short/169/5/480

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15ème année n° 08 17 Mars 2009

Articles

* El Pais Domingo 15/03/2009

La formula de la juventud. Javier SAMPEDRO
Un excellent article sur le vieillissement dans ce supplément du journal grand public. J’y découvre le lien par les sirtuines entre le régime, la santé et la longévité. Ce n’est pas rien. Les références aux articles de Nature, Science et Cell, le rôle du gêne FOXO, l’intérêt des laboratoires pharmaceutiques pour la protéine SIRT1, vous saurez tout sur ces produits, qui je dois le dire m’avaient échappés, alors qu’ils multiplient par 1000 l’action bénéfique de la diète glucidique. Sans oublier Jeanne CALMENT, championne universelle toutes catégories, qui nous regarde de ses 122 ans. (Commentaires Alain FRANCO)

* NPG 2009 ; 9 :17-22

Adaptation française d’un outil d’évaluation par téléphone des troubles mnésiques : le French Telephone Interview for Cognitive Status Modified (F-TICS-m). L. LACOSTE, C. TRIVALLE
Après avoir passé en revue 25 publications internationales visant au dépistage au téléphone des troubles cognitifs en respectant la diomension éthique, les auteurs proposent un nouvel outil en version française dérivée d’un outil anglosaxon. La référence au MMS est de règle. Le test proposé tient compte de bones conditions de passation, et propose 8 parties : orientation temporelle, orientation spatiale, mémoire, attention et calcul, mémoire sémantique, rappel différé, langage et répétition, compatge en tapant le combiné. Patience, le test est encore en validation. (Commentaires Alain FRANCO)

Courier des Lecteurs

* A propos de FOXO et des Sirtuines

Ci joint un commentaire du Biologiste Pr Michael Crawford directeur du centre de recherche sur la nutrition et le cerveau à Londres. (Gerard CORNET)
“… Gerard, I do not know much about this but it seems to me that FOXO transcription factors plays an important role in a wide range of biological processes, including cell cycle control, apoptosis, detoxification of reactive oxygen species, and gluconeogenesis through regulation of gene expression. It has some fundamental role in role in proper cell proliferation possibly a determinant in embryogenesis. Even proposed as fundamental key to evolution as it is common to all early systems. They seem to think that FOXO and SIRT1 have something to do with cell commitment and ageing.
"Sir2 proteins”, now called "sirtuins," have been emerging as a critical epigenetic regulator for aging"
Big fuss but thinks too much is being made of it. However, a space to watch. Do not know if my colleagues have anything to correct or add...”

PETIT BULLETIN du Gériatre et du Gérontologue
Médecine Gériatrique et Communautaire du CHU de Grenoble
CMRR Grenoble Arc Alpin

15ème année n° 07 09 Mars 2009

Edito
Un autre regard sur la violence. Merci aux américains. Une reconnaissance des apports majeurs de la technologie à la médecine. Merci à Willem KOLFF. [AF]

Articles

* The Health Care Manager 2008; 27/4:357-363.

Hidden workplace violence. What your nurses may not be telling you. Valerie C. DANESH, Donna MALVEY, Myron D. FOTTLER
Les violences sur le lieu de soin surviennent dans la discrétion, notamment au lit du patient. Les données sur ces violences sont rares, et les conséquences notamment psychologiques sur les professionnels victimes largement sous estimées. Les unités Alzheimer ou, psycho-gériatriques sont particulièrement concernées, mais également toutes les structures gériatriques et gérontologiques où la prévalence des cas de démence dépasse maintenant largement les 50% de cas. [Il va sans dire que le nombre de cas vivant à domicile reste supérieur à 80%.] Neuman & Baron 1998 décrivent 5 catégories d’agression : ouverte, cachée, verbale, obstructive et violente. Les conflits sur le lieu de travail peuvent toucher tous les acteurs, infirmière, famille, médecin ou patient et conduire selon la littérature à 1) l’action criminelle, 2) patient contre employé, 3) employé contre employé, 4) problèmes de relations personnelles, 5) patient contre patient. L’article s’intéresse au type 2 de violence sur le lieu de travail définies par toute agression physique soit intentionnelle, soit liée à la démence. Ces agressions concernent par exemple les gifles, les coups divers, les coups-de-poing, les pincements, les actions de tirer les cheveux, cracher, mordre, griffer, lancer ou donner des coups avec des objets. Sur le plan pratique, les responsables des structures doivent rapidement prendre la mesure de cette question au risque de voir s’aggraver les difficultés de recrutement de personnel. Les solutions reposent sur une approche pragmatique et des stratégies managériales selon la phase de la violence, quiescente, pré-agression, per-agression et post-agression. L’approche de cet article américain de Floride, managérial, parfaitement froid et déculpabilisé, tranche avec notre approche souvent très affective et culpabilisée sur cette question. Elle oscille chez nous entre maltraitance et bientraitance, dimension rationnelle philosophique et morale, et laissent le champ au très onéreux bricolage de pratiques dites « humaines ». Il en faut pour tous les goûts, mais compte-tenu de l’attractivité et du niveau de recrutement en personnel de nos établissements, le bon sens, la compétence, le pragmatisme et l’efficacité ne seraient pas de trop. (Commentaires Alain FRANCO)

Pratique

* Règles pratiques face à un patient potentiellement « violent »

- savoir détecter et anticiper la survenue de l’agitation ou agressivité (alcoolisation, comportement anxieux, demandes itératives…) et intervenir sans délai, car le temps qui passe majore en général l’angoisse et l’agressivité du sujet
- savoir organiser l’environnement : suppression d’objets qui peuvent servir l’agressivité de la personne (ex : pied à perfusion) ou protéger le patient contre lui-même, éviter un geste impulsif type tentative de suicide et donc apprécier le risque lié à la configuration de la chambre (étage, fenêtre..)
- savoir se protéger : aller vers le patient avec calme, bienveillance, en ayant pris soin d’enlever ses propres bijoux ou objets qui peuvent servir d’accroche ou d’arme (marteau à reflexes, par exemple..)
- anticiper les réactions, si possible au moment de l’accès de violence, se présenter ensemble à plusieurs soignants, préparer des contentions ou une injection si on sent que la situation peut « déraper ».
(Les conseils de la mère Catherine (BIOTEAU, Gériatre))

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CHU de Grenoble CMRR Grenoble Arc Alpin

15ème année n° 06 02 Mars 2009

Articles

* JAGS 2009 Fev; 57:291-296.

Low Diastolic Ambulatory Blood Pressure Is Associated with Greater All-Cause Mortality in Older Patients with Hypertension. Andrea Ungar, Giuseppe Pepe, Lorella Lambertucci
Cet article présente les résultats d'une étude de cohorte prospective et observationnelle dont l'objectif était de montrer la relation qui existe entre les mesures en ambulatoire et en consultation de la tension artérielle systolique(TAs), la tension artérielle diastolique (TAd), la pression pulsée(PP) et la mortalité globale chez les personnes âgées hypertendues. Huit cent cinq personnes âgées ont été suivies pendant 3,8 ans parmi lesquelles 107 sont décédées. En analyse bi variée, celles qui sont décédées avaient une TAs, une PP plus élevées et une TAd basse avec les mesures en ambulatoires et en consultation. Le taux de mortalité était plus élevé avec la TAs et bas avec la TAd élevée. La probabilité de décès augmente de façon linéaire à l'augmentation de la TAs et la PP ambulatoires. Alors qu'il décroit significativement avec l'augmentation de la TAd ambulatoire. Il existe 5 fois plus de risque de décès quand on compare le quartile 4 (PP moyenne : 78mmHg) avec le quartile 1 (PP moyenne : 46mmHg) de la PP prise la nuit en ambulatoire. Cette étude montre que chez les patients âgés hypertendus, une TAd basse et une PP élevée, surtout quand ils sont mesurés par un appareil de mesure continue en ambulatoire, sont associées à un risque élevé de mortalité. L'objectif d'un protocole de traitement d'une TAs ne devrait plus se faire aux dépends d'une baisse excessive de la TAd. (Commentaires Landry ENAA)

* La Recherche 2009 ; n°428 :62-5.

Nicolas Franck : la schizophrénie masque plusieurs maladies, ML. THEODULE
L’interview de la série « l’entretien du mois » de cet excellent journal met en valeur les propos de ce Collègue, Prof de Médecine et Psychiatre à Lyon, chercheur au CNRS dans le domaine de la schizophrénie. Il rappelle qu’il y a en France 300000 à 500000 patients, que la définition de cette terrible maladie reste une définition « par défaut », depuis que le psychiatre allemand Emil KRAEPLIN identifiait en 1899, huit ans avant la naissance historique de la maladie qui portait le nom de son élève à Munich, Aloïs ALZHEIMER, une démence précoce touchant de jeunes adultes. Le trait principal, pour Nicolas FRANCK, en est un trouble sévère du rapport à la réalité et aux autres, mais les symptômes sont très variés sous l’angle de la sémiologie, mais également du handicap. Les signes vont d’une dimension négative de perte d’élan vital jusqu’à la dimension positive (ou productive) de délire et d’hallucination. Une troisième dimension semble trouver sa place autour de la désorganisation, du manque de cohérence. Cette maladie terrible pour les patients et les aidants (les familles se regroupent dans l’UNAFAM), décourage et éloigne y compris bon nombre de médecins, et n’apparait qu’en défrayant la chronique des faits divers ou judiciaire. Le diagnostic reste difficile. L’imagerie moderne reste encore cantonnée à la recherche. Depuis les années 1990 l’avènement de l’entretien neuropsychologique dans le quotidien médical souligne les déficits cognitifs et surtout émotionnels assez nombreux de la maladie. Où sont les espoirs ? Dans la remédiation cognitive par de l’entrainement mental selon l’Integrated Psychological Treatment IPT, ou la Cognitive Remediation Therapy CRT, mise au point à Lausanne et utilisée au Centre Hospitalier du Vinatier (Lyon) par le chercheur. Mais toutes proportions gardées, quelle terrible parenté médicale et sociétale avec la maladie d’Alzheimer. Il y a peut être des collaborations à chercher, mais certainement de la solidarité à créer. nicolas.franck@isc.cnrs.fr (Commentaires Alain FRANCO)

* N Engl J Med 2009;360:225-35

Atypical antipsychotic drugs and the risk of sudden cardiac death. Ray WA, Chung CP, Murray, KT, Hall K, Stein CM
Longtemps les neuroleptiques atypiques ont été présentés comme générant moins de risques de mort subite que les autres. Ils sont désormais plus prescrits que les molécules classiques et des études de cas rapportent des allongements du QT et des torsades de pointe à l’origine de morts subites. Dans cette étude, certes rétrospective, ont été inclus des patients aux pathologies psychiatriques de 30 à 74 ans : 44 218 patients traités par neuroleptiques typiques, 46089 par neuroleptiques atypiques et 186600 en tant que sujets contrôles. Ils ont été suivis à partir du registre du Tennessee Medicaid, entre le 1er janvier 1990 et le 31 décembre 2005. Le critère principal était la mort subite non hospitalière. Les patients avec neuroleptiques typiques ont un risque de mort subite 2 fois plus élevé que ceux qui n’ont pas de neuroleptiques, de même pour ceux qui ont des neuroleptiques atypiques. La différence entre neuroleptiques typiques et atypiques n’est pas significative. Le nombre de morts subites est dépendant de l’âge (4,7 pour 10 000 pour la tranche 30-34 ans versus 47,6 pour les 70-74 ans) et de la posologie. Une méthodologie solide, notamment sur les critères d’inclusion, les choix de sous-groupes de posologie et la randomisation de 2 sujets contrôles par patient inclus, ainsi qu’un nombre énorme de sujets réduisent les biais.
Cette belle étude rétrospective pourrait bénéficier du renfort d’une hypothétique étude prospective. Elle permet, dès à présent d’établir la non différence entre neuroleptiques typiques et atypiques sur le risque de mort subite, et de rappeler aux cliniciens l’intérêt de mesurer l’intervalle QT lors de la prescription des neuroleptiques et lors de la surveillance de leur tolérance. (Commentaires Claire MILLET)

* Revue de gériatrie 2007 ;32/ 3 : 181 à 188

Peptide natiurétique de type B (BNP), chez 100 sujets de plus de 80 ans présentant une dyspnée aiguë. P. Rabier-Lebrun, M. Neiss, C. Cosson, I. Lepeu-Moinon, J-L. Golmard, C. Verny, M-P. Hervy
Etude rétrospective utilisant les 100 premiers dosages de BNP chez les patients de plus de 80 ans se présentant pour dyspnée aiguë dans les services de médecine et réanimation du CHU Bicêtre entre janvier et août 2003. Réalisation de 2 sous-groupes BNP< 100 et BNP>400 dans lesquels on étudie la présence ou non de signes cliniques d'insuffisance cardiaque (IC). Egalement comparaison par rapport aux données chez les sujets plus jeunes. Au final, taux de BNP à 400 insuffisant pour faire le diagnostic de certitude d'IC, absence de différence significative du taux de BNP entre hommes et femmes chez le sujet âgé (contrairement aux sujets plus jeunes), utilisation pronostique plus que diagnostique chez le sujet âgé. Un article qui confirme ce que l'on sait déjà. (Commentaire Elise DELERCE, Interne)

* American Heart Journal 2008; 155:986-991.

Optimization of the use of B-type natriuretic peptide levels for risk stratification at discharge in elderly patients with decompensated heart failure. Cournot M, Mourre F, Castel F et al.
Article sur l'utilisation du BNP chez les sujets âgés hospitalisé pour insuffisance cardiaque. Cette étude a été menée entre 2004 et 2006 par des cardiologues et gériatres de Toulouse. Le taux de BNP a été mesuré à 2 reprises, à l'admission et le jour de la sortie, chez 157 patients de plus de 70 ans hospitalisés pour insuffisance cardiaque (définie selon des critères cliniques et radiologiques). Un taux de BNP supérieur à 360 pg/mL à la sortie et une baisse de moins de 50% étaient 2 facteurs indépendants prédictifs de décès d'origine cardiaque et de réhospitalisation pour insuffisance cardiaque (réévaluation faite entre 3 mois et 2 ans après la sortie). Les patients présentant ces 2 facteurs avaient un risque de mortalité 20 fois supérieur à celui des patients n'ayant aucun de ces 2 facteurs. Ces résultats étaient indépendants de la fonction ventriculaire gauche. Les auteurs recommandent de ne pas prendre en compte uniquement la valeur du BNP mais d'y associer la variation au cours de l'hospitalisation. (Commentaires Aurélie DESBOIS, Interne)

PETIT BULLETIN du Gériatre et du Gérontologue Médecine Gériatrique et Communautaire du

CHU de Grenoble CMRR Grenoble Arc Alpin

15ème année n° 05 16 Février 2009

Articles

· Revue Médicale Suisse 2008;4:2718-22

Docteur, ma fracture est elle solide? P.Christofilopoulos

Cet article reprend les différentes étapes physiopathologiques de la consolidation osseuse jusqu'au stade de guérison. Tout d'abord formation dans la première semaine d'un tissu de granulation, lors de la phase inflammatoire puis dans la 2eme et 3eme semaine constitution d'un cal fibreux avec transformation de cellules pluripotentes en ostéoblastes; en parallèle néo-vascularisation. Au bout d'environ 8 semaines, le cal fibreux est remplacé par un cal periosté dur qui pourra résister aux forces de torsion. En parallèle on peut voir apparaître un cal médullaire de formation plus lente entre 4 et 6 semaines. Ces processus peuvent être modifiés par la mise en place de matériel (ostéosynthèse par exemple) qui peut éventuellement aboutir à une réparation corticale primaire sans la phase du cal périosté. Par contre la stabilité de la fracture sera toujours nécessaire à obtenir sinon dans certains cas on peut craindre la survenue d'une pseudarthrose. Les mobilisations initiales même sur un os non consolidé peuvent stimuler l'ostéogénèse. On différencie alors le moment de la mise en charge (possible si l'os présente un cal) et la mobilisation. Les facteurs impliqués dans la consolidation sont notamment vasculaires, nutritionnel, liés à l'âge, et à l'état de l'os sous-jacent.Le suivi de la consolidation peut être assuré par radiographies ou tomodensitométrie en coupes fines. (Commentaires Catherine BIOTEAU)

· JAGS 2008 Nov ; 56 : S253-S260.

Exploring self-neglect in older adults: preliminary findings of the self-neglect severity scale [SSS] and next steps. P. Adam Kelly, Carmel B. Dyer, Valory Pavlik, Rachel Doody, Gerald Jogerst.

Un article parmi plusieurs très intéressants d’un numéro spécial du JAGS consacré à l’Auto-négligence, à l’initiative d’un collectif Texan. Rien à voir avec les voitures. Beaucoup plus sérieux, puisqu’il s’agit peut être de l’émergence d’un nouveau pilier gériatrique. Cet article propose une nouvelle échelle validée en anglais, la SSS. Elle repose sur l’hygiène (cheveux, ongles, peau, vêtements, parasites), sur le fonctionnement (horloge, confusion, réponse à l’urgence, soins habituels, délai de la dernière consultation du MG, affections non traitées), état du domicile (détaillé), état des animaux de compagnie, etc…Bien sûr le premier réflexe du gériatre français découvrant ce nouveau concept, c’est de dire qu’on connaît déjà, que ça évolue vers le Diogène, et que c’est toujours une démence frontale débutante. Or pas certain tout cela. La dépression joue peut-être un rôle. L’établissement du diagnostic doit franchir trois étapes : le sujet est cognitivement compétent ; il est capable de décider ; il est capable d’éxécuter ; alors ses capacités sont intactes pour éviter l’auto-négligence en assiumant ses propres soins et sa protection. Les complications sont à évaluer et notamment sociales, voire médicales, voire mort prématurée. Une grande étude prospective est en cours. Finalement cela pourrait être plutôt intéressant à identifier, notamment pour répondre aux exigences de l’éthique de l’autonomie, et de la protection juridique, dont on connaît aussi les inconvénients lorsqu’elle est mal indiquée. (Commentaires Alain FRANCO)

· Pic de mortalité en janvier.

Depuis le début de l’année 2009, l’Institut de Veille Sanitaire (InVS) a enregistré une augmentation de la mortalité de 12 à 15% par rapport aux trois années précédentes, liée à la situation climatique rigoureuse, à la gravité de la grippe et aux pathologies respiratoires infectieuses très présentes chez les personnes âgées. Les taux de mortalités par classe d’âges montrent des augmentations plus marquées chez les personnes âgées (85-94 ans et 95 ans ou +). Cet accroissement s’explique aussi en partie par une augmentation démographique de cette population depuis 2005 (+ 40 % pour les 85-94 ans). Impact sanitaire des épidémies saisonnières et conditions météorologiques hivernales. Point de l’InVS au 10 février 2009, http://www.invs.sante.fr/presse/2009/le_point_sur/impact_epidemies_saisonnieres_100209/index.html et annonce APM du 11 février.

· « Liens à court terme entre la mortalité et les admissions à l’hôpital et les niveaux de pollution atmosphérique dans neuf villes françaises ». Laurence PASCAL (laurence.pascal@sante.gouv.fr) et al. BEH n° 5, InVS, 3 fév 09, 8 p. En ligne : http://www.invs.sante.fr/beh/2009/05/index.htm

· « Analyse des liens à court terme entre pollution atmosphérique urbaine et mortalité dans neuf villes françaises ». Programme de surveillance air et santé (Psas). InVS, juin 2008, 44 p. En ligne : http://www.invs.sante.fr/publications/2008/psas_mortalite/index.html.

PETIT BULLETIN du Gériatre et du Gérontologue Médecine Gériatrique et Communautaire du
CHU de Grenoble CMRR Grenoble Arc Alpin

15ème année n° 04 09 Février 2009

Edito
La maltraitance des vieux est un scandale. Robert HUGONOT, Professeur de Gériatrie et Gérontologie à Grenoble, et par ailleurs lecteur assidu de notre PBGG, fut le premier à la dénoncer en France dès 1988. Qu’il en soit vivement honoré. L’incrédulité ambiante de notre communauté fut alors rapidement remplacée par une prise de conscience nationale et par la création d’ALMA, Allo Maltraitance devenue une institution nationale de solidarité, nécessaire mais non suffisante. Effrayant tout ce que rapporte le dernier livre de PREDALI & SOUBEYRAND, Douze gériatres en colère, Fayard 2009, faisant le tour de la planète maltraitante. Effrayant ce que certaines équipes gériatriques et notamment celle de Pierre PFITZENMEYER décrivent ces jours-ci d’afflux non maîtrisés de malades âgés dans les hôpitaux. Pas à dire, cette maltraitance laisse un goût amer et des sentiments ambivalents, à nous professionnels de la gériatrie et de la gérontologie, et empoisonne nos pratiques. Comment faire progresser en effet ces disciplines de la gériatrie et de la gérontologie vers la modernité, l’efficacité, la solidarité de l’ensemble social, si dans le même temps nous n’avons pas pu contribuer à mettre à plat la maltraitance et ses déterminants. Comme pour toute politique qualité, ce qui compte c’est la démarche. Le concept de bientraitance, à y regarder de plus près, nous offrirait peut-être bien une piste. Mais ce fardeau collectif nous accompagnera encore longtemps. Courages (pluriel) ! [AF]

Articles

* Geriatrics 2009 ; 64(1) :8-13, 28.

In harm’s way : moving the older trauma patient toward a better outcome. James W. Campbell, MD, MS ; Peter A. DeGolia, MD ; William F. Fallon Jr, MD, MBA ; Erin L. Rader, RN, MSN.
Considérant le vieillissement croissant de la population dans les années à venir et les origines traumatiques des décès parmi les plus de 65 ans, cette équipe médicale de l’Ohio s’est penchée sur les mécanismes en cause, leur prévention en soin primaire et leur prise en charge en milieu hospitalier.
Parmi les mécanismes de traumatisme sont retrouvés : la chute, les syncopes, l’éthylisme, les AVP, les brûlures et les violences physiques. Pour chacun sont décrits les facteurs de risque à dépister et sont proposées des mesures de prévention.
Les auteurs insistent par ailleurs sur la précocité de la prise en charge hospitalière et la bonne orientation des patients gériatriques du fait d’un taux de complications accru. Une prise en charge adaptée incluant le dépistage et la prise en charge des comorbidités (confusion, effets secondaires des thérapeutiques, dénutrition), le choix et dosage des traitements antalgiques (basé sur l’EVA, le BPI et le PAINAD) et la rééducation.
Cet article trouve tout son intérêt auprès des services de gériatrie ou d’urgence et des médecins cherchant à améliorer la prise en charge préventive et curative des patients gériatriques. Il est basé sur des publications récentes mais ne contient pas de statistiques. (Commentaires Anne-Claire GAURON, Biblio du 26 janvier 09)

* JAMA 2008 Nov 19;300(19):2253-62

Ginkgo biloba for prevention of dementia: a randomized controlled trial. Steven T. DeKosky ; Jeff D. Williamson ; Annette L. Fitzpatrick ; et al.
Des millions d’Américains prennent régulièrement le supplément phytothérapique ginkgo biloba bien connu en souhaitant préserver ou améliorer leur mémoire. Cette étude récente du JAMA semble conclure à l’inefficacité du ginkgo biloba à prévenir la survenue de la démence chez les sujets âgés. Ces investigateurs de l’University of Virginia School of Medicine ont mené une étude clinique organisée sur cinq centres médicaux académiques américains entre 2000 et 2008 afin de déterminer l’efficacité du ginkgo biloba à réduire l’incidence de la maladie d’Alzheimer et des autres démences chez l’âgé. L’étude concerne 3069 volontaires de la communauté âgés de 75 ans ou plus et traités par des extraits de gingko 120 mg biquotidien(EGb 761, Schwabe Pharmaceuticals, Karlsruhe, Allemagne) ou du placebo. Ces sujets étaient évalués tous les 6 mois à la recherche d’une démence pendant une période de suivi moyen de 6 ans. Les résultats mettent en évidence que le taux de démence est le même dans les deux groupes. De plus chez les sujets présentant un “Mild Cognitive Impairment” le ginkgo biloba n’a pas d’effet sur la progression de la démence. Les américains dépensent environ 250 millions de dollars par an en suppléments comportant du ginkgo. Ces résultats suggèrent ainsi que le ginkgo biloba ne prévient pas et ne retarde pas la démence, la cause majeure de handicap lié à l’âge et de placement en établissements de soins de longue durée aux Etats-Unis. La question qui se pose pour nous est de savoir si la préparation pharmaceutique utilisée dans l’étude correspond ou non à celle utilisée préférentiellement en France. (Commentaires Alain FRANCO)

* Lancet Neurol 2009; 8: 151-57

The dementia antipsychotic withdrawal trial ( DART-D): long-term follow-up of a randomised placebo-controlled trial. Clive BALLARD & al.
Un très grand nombre de personnes âgées atteintes de la maladie d’Alzheimer (MA) ont un traitement antipsychotique à cause des manifestations neuropsychiatriques. Plusieurs études réalisées sur une période de 12 semaines ont conclu à une augmentation de la mortalité. Aucune étude n’ayant été faite sur une période plus longue, les auteurs ont voulu répondre à la question de savoir si le traitement antipsychotique à long terme chez les patients atteints de la MA est associé à une augmentation du risque de mortalité.
Des patients avec la MA et vivant en institution gériatrique en Angleterre qui recevaient déjà un traitement antipsychotique pendant au moins 3 mois sont inclus dans un essai randomisé contrôlé, parallèle et sont réparties en deux groupes l’un poursuivant le traitement l’autre amené à l’interrompre pour prendre un placebo sur une période de 12 mois. Les résultats primaires sont centrés par la mortalité à 12 mois. Une évaluation par téléphone a été faite par la suite pour rechercher si les participants étaient toujours en vie 24 mois après l'enregistrement du dernier participant ( 24-54 mois ). Les causes de décès sont obtenues à partir des certificats de décès. Ainsi 165 patients ont été randomisés parmi lesquels seulement 128 ont pris le traitement (64 ont continué le traitement actif et 64 ont reçu le placebo). Les résultats montrent une réduction de la survie chez les patients qui ont continué à prendre des antipsychotiques par rapport à ceux qui prenaient le placebo. La probabilité cumulative de survie pendant la période de 12 mois était de 70% dans le groupe en traitement continu contre 77% dans le groupe placebo. L'augmentation du risque de mortalité est significative durant la période de 12 mois de l'étude chez les patients sous antipsychotiques; cette différence est encore plus prononcée durant la période de suivi après les 12 mois (à 24 mois 46% contre 71%; à 36 mois 30% contre 59%)
Cet essai atteste de l'augmentation du risque de mortalité à long terme chez les patients présentant une maladie d’Alzheimer et auxquels sont prescrits des antipsychotiques. Il souligne la nécessité de trouver des alternatives à la prise en charge des manifestations neuropsychiatriques. (Commentaires Landry ENAA)

PETIT BULLETIN du Gériatre et du Gérontologue Médecine Gériatrique et Communautaire du
CHU de Grenoble CMRR Grenoble Arc Alpin

15ème année n° 03 02 Février 2009

Edito
In a parrot’s words, progress for the disabled. Dans les mots d’un perroquet, des progrès pour les personnes en situation de handicap. Jim Eggers de Saint Louis souffre de troubles bipolaires marqués par des poussées psychotiques violentes. Mais ces jours-ci lorsqu’il est près de craquer, Sadie, sa compagne permanente est là pour l’apaiser par la parole. « Ca va Jim », entonne Sadie « « Calmes-toi Jim. Tu vas bien, Jim. Je suis là, Jim. ». Sadie n’est ni une thérapeute, ni une infirmière, ni une petite amie. Elle est un perroquet. Elle appartient à une ménagerie en croissance d’animaux de service aidant les déficients psychiques et physiques. Il y a des poneys guides pour aveugles, des singes pour aider les teraplégiques, des furets, porcs, iguanes et canards pour réduire l’anxiété. Mais que ce soit en Afrique ou en Amérique une nouvelle vague de technologies de l’information peut transformer la vie des personnes en situation de handicap, plus qu’aucun précédent progrès. Des appareils qui lisent des signes, des code-barres produits par ordinateur, ou leur pilotage par les ondes cérébrales ou les mouvements oculaires sont en expérimentation. Ces nouveaux merveilleux gadgets pourront sans doute dépasser l’efficacité des chiens ou des singes. Mais en tant que compagnons et supports émotionnels, ils ne dépasseront sans doute pas la simple iguane de service (Sic…Cela reste à prouver NDLR). New York Times – Le Monde 31 janvier 2009, p 1. [AF]

Article

* International Journal of Geriatric Psychiatry, 2006; 21:50-56. Dementia patients caregivers quality of life: the PIXEL study. P. Thomas et al.

* La Revue Francophone de Gériatrie et de Gérontologie.

Qualité de vie de l'aidant du malade dément à domicile. L'étude PIXEL. P. Thomas et al
Cet article présente les résultats l'étude PIXEL 3 se rapportant à la qualité de vie des aidants de patients déments vivant à domicile, en particulier en relation avec la qualité de vie du patient. L'étude, coordonnée par une équipe de psychogériatrie de Limoges, est multicentrique avec la participation de centres situés à Paris, Lyon, Dax, La Rochelle. Critère d'inclusion : patient consultant en centre de psychogériatrie avec diagnostic de démence établi depuis plus de 18 mois, vivant à domicile. La QdV du patient est évaluée au moyen de l'échelle Alzheimer Disease Related Quality of Life (ADRQL) proposée par Rabins (1997); l'ADRQL est basée sur une hétéro-évaluation de 47 items binaires correspondant à des comportements observables, répartis en 5 domaines (interaction sociale, conscience de soi, humeur, plaisir dans les activités, réponse à l'environnement), avec un temps de remplissage du questionnaire de 10 à 15 min. La QdV de l'aidant est évaluée par auto-questionnaire portant sur 20 items, construits à partir des difficultés exprimées par les aidants dans les 2 premières études PIXEL. En variables explicatives, ont été explorées un certain nombre d'évaluations concernant le patient : performances cognitives avec le MMSE ; niveau des troubles psycho-comportementaux avec le score neuropsychiatric inventory (NPI) de Cummings (1994); niveau de dépendance fonctionnelle avec l'échelle ADL de Katz (1963) ; dépression avec l'échelle spécifique de Cornell (Alexopoulos 1988). Ainsi que l'existence éventuelle d'un traitement médicamenteux spécifique institué depuis plus de 18 mois (anticholinestérasique ou mémantine).
Résultats. Inclusion de 100 patients consultant au 1er semestre 2004 dans 5 centres de psychogériatrie (Paris, Lyon, Limoges, La Rochelle, Dax). Les patients recrutés sont plutôt des femmes (64%) ; avec une variabilité importante en termes d'âge (80 +/- 7 [61-97] ans), de dépendance fonctionnelle (ADL=14,2+/-4,5 [0-24]) ou de performances cognitives (MMSE=12,8 +/- 5,8 [0-26]). La moitié des patients (52) reçoivent un traitement spécifique depuis plus de 18 mois (anticholinestérasique ou mémantine). Les aidants sont aussi plutôt des femmes (63 femmes, essentiellement épouses et filles ; pour 37 hommes, essentiellement époux), plus jeunes (66+/-13 [33-92] ans). La QdV de l'aidant est significativement moins bonne en présence de troubles psychocomportementaux importants (NPI) et d'une QdV détériorée chez le patient. De même, la QdV du patient est significativement détériorée lorsqu'il y a un niveau élevé de troubles psychocomportementaux (NPI), de dépendance fonctionnelle (ADL), de dépression (Cornell), et une QdV détériorée chez l'aidant. Les QdV du patient et de son aidant sont significativement meilleures lorsqu'un traitement spécifique a été institué depuis plus de 18 mois.
Discussion. Les résultats sont consistants avec ceux de la littérature (excepté ici une absence de lien significatif entre QdV et MMSE, d'interprétation délicate vue la taille limitée de l'échantillon). Ils plaident en faveur d'une prise en charge globale du couple patient-aidant. Les limites de l'étude, bien documentées, constituent autant de pistes de travail futures : absence de randomisation, biais de recrutement, observation non longitudinale (non connaissance des QdV antérieures à l'instauration ou non du traitement spécifique), interventions psychosociales non encore prises en compte. Ce travail s'inscrit dans l'actuelle appropriation par les gériatres des outils de QdV. Pour rappel, les outils de QdV furent initialement développés par des économistes de la santé, à l'instar de la SF-36, afin d'évaluer l'efficacité du système de santé pour le traitement des pathologies chroniques. Ainsi que la discussion l'a souligné, voilà une direction qui mérite d'être activement poursuivie : en soulignant que les prises en charge gériatriques améliorent la qualité de vie des patients et de leur entourage, il apparaîtrait aux décideurs économiques et politiques qu'investir dans la gériatrie "rapporte" à la société. Cela reste à prouver, bien sûr. (Commentaires Mô DANG)

Témoignage

* A propos du Danemark

Ce qui a été intelligemment anticipé au Danemark pour préparer la société au vieillissement de la population ne peut constituer ni un modèle ni un exemple pour un pays comme le nôtre, même s’il faut saluer grandement la sagesse de ces choix. Le Danemark était il y a vingt ans un pays de 5 millions d’habitants, population homogène sur le plan culturel et ethnique. La Scandinavie a une forte tradition de patriotisme familial permetant des avancées sociétales importantes sans heurts des années 1960 à 1990. La société y est organisée sur des bases transgénérationnelles, les seniors étant considérés au même niveau que les autres adultes sur le plan intellectuel et des compétences, et non uniquement comme dans de nombreuses cultures latines, porteurs d’une filiation à respecter et dont la place est définie. Ce positionnement transversal des individus a permis d’organiser la société moderne par tranches d’âges et non, comme de nombreuses sociétés d’Europe du Sud, de déplacer une tranche d’âge traditionnellement déjà passive vers une dépendance partielle ou totale. Au Danemark, une personne très âgée reste a priori active, au minimum intellectuellement, ce qui constitue une marque d’existence au même titre qu’un nouveau-né. L’activité physique est l’une des activités les plus prisées chez les seniors (bains quotidiens dans la Baltique à 4° à 80 ans, en groupes, à poil, en pleine ville), alors que la tendance latine est plutôt à la mise au repos. Un autre facteur est celui de l’absence, il y a plus de 20 ans, du soutien social aux populations immigrées, alors quasiment inexistantes dans ce pays. Tout à changé ces 15 dernières années, avec d’une part la prise en charge sociale de milliers de familles d’immigrés d’Afrique, d’autre part les retombées du chômage, de la précarité chez les jeunes, et du diktat de la société de consommation dans le continent européen occidental et nordique. Il s’en est suivi plusieurs mutations profondes de la société danoise, avec fracture entre jeunesse et adultes en activité d’une part, entre populations précaires dont les immigrés et Danois de souche. Le Danemark n’a pas non plus anticipé une problématique aujourd’hui majeure, la croissance des maladies métaboliques et de la surcharge pondérale, liée au glissement aux habitudes alimentaires vers les boissons et aliments sucrés d’absorption rapide. La mondialisation est ainsi l’un des facteurs délétères, lissant les méthodologies d’adaptation sociétale vers les standards nord-américains. Il y a 15 ans, les Danois n’auraient jamais imaginé des agressions de personnes âgées par des bandes de jeunes dégradant les lieux publics, ce qui se passe aujourd’hui. Ce pays a su cependant conservé une grande sagesse de vie : les jeunes restent motivés au travail, adaptables, soucieux d’une bonne qualité de vie plutôt que du niveau de vie. Mais ses spécificités s’évanouissent, ainsi que le maintien des acquis : jusqu’à quand un maintien à domicile des seniors sera-t-il possible ? C’est en tout cas un pays où les seniors adressent spontanément la parole aux jeunes pour demander si ils ont une heure devant eux pour quelques échanges au tennis…

* Le Dr Gérard MICK, Neurologue, consultant mémoire au CH de Voiron a vécu au Danemark et y retourne chaque année depuis plus de dix ans. NDLR.

PETIT BULLETIN du Gériatre et du Gérontologue Médecine Gériatrique et Communautaire du

CHU de Grenoble CMRR Grenoble Arc Alpin

15ème année n° 02 19 Janvier 2009

Edito

Qui a dit qu’après cinquante ans un pilote n’est plus fiable? Vous trouverez tous seuls. Mais en attendant merci à Chesley SULLENBERGER, qui du haut de ses 57 ans se pose modestement comme le meilleur pilote et le plus sûr après avoir réussi l’amerrissage en catastrophe de son Airbus A 320, victime d’une concentration d’oiseaux en vol… ce 16 janvier 2009 dans l’Hudson River à New York. Son avion flotte toujours, et entier, 2 jours après l’accident et il a pu sauver tous les passagers et l’équipage, en vérifiant le dernier et deux fois la complète évacuation de la cabine. La ségrégation des seniors dont l’économie a besoin et qui souhaitent encore contribuer à la vie en société par la poursuite légitime de leur travail, s’avère particulièrement rude et scandaleuse en France. Mais rassures-toi, Chesley, grâce à une réglementation récente tu aurais encore 8 ans de bon si tu avais été français. [AF]

Article

· Age and Ageing 2008;37:530-535

Age does not hamper the response to pulmonary rehabilitation of COPD patients. F. DI MEO, C. PEDONE

Une étude prospective de 83 patients de plus de 65 ans admis pour des pathologies respiratoires chroniques (BPCO) a pour but de vérifier quelle réponse peut être prédite sur des paramètres facilement mesurables lors de la mise en œuvre d’un programme de réhabilitation respiratoire. Etaient concernés des patients avec au moins un stade 3 de BPCO selon la classification GOLD, sans pathologie sévère associée (anémie, neurologique..) limitant la capacité à l'exercice, sans trouble cognitif qui rende difficile la mesure des paramètres. Le programme de réhabilitation concernait des séquences de travail respiratoire, travail en résistance et endurance sur ergocycle. Les paramètres mesurés étaient spirométriques, gazométriques, pression inspirée maximale et test de marche de 6 minutes.

L'analyse a porté sur 74 patients de moyenne d'âge 75 ans, essentiellement des hommes (85%). 47% avaient une saturation en oxygène à 90% ou moins et 25% entre 80 et 90%. La marche des 6 minutes s'est accrue en valeur absolue de 76 mètres sur les 400 réalisés en moyenne. Une corrélation avec cette amélioration a été retrouvée significative avec les paramètres VEMS et MIP. Le gain le plus notable semble à chaque fois retrouvé pour les sous-groupes présentant les moins bonnes valeurs des paramètres. La gazométrie et les paramètres démographiques ne sont pas corrélés. L’intérêt de cette étude est d’évoquer qu'un gain significatif peut être envisagé lors d'un programme de réhabilitation mise en œuvre pour une population âgée avec une maladie respiratoire sévère, ce qui en pratique est souvent difficile à obtenir… peut être faute de place. (Commentaires Catherine BIOTEAU)

· Quality Journal of Medicine 2004; 97: 519-24.

Assessment of individual quality of life using the SEIQol-DW in older medical patients. Mountain LA, Campbell SE, Seymour DG, Primrose WR, Whyte MI

En gériatrie, la qualité de vie des patients est très souvent au centre des préoccupations. Cependant, en tant que gériatres nous n’utilisons pas d’échelle de qualité de vie au quotidien, parce qu’elles n’ont pas à l’origine d’objectif médical à proprement parler mais ont été conçues pour la santé publique et l’économie de santé, et parce que leur faisabilité et leur pertinence peuvent être discutables dans une population hétérogène de patients.

L’étude présentée ici a inclus 60 patients de 81 ans (65-95), à J3-J5 de l’entrée en service de médecine gériatrique. Elle a pour but de tester la faisabilité et l’intérêt de l’échelle SEIQol-DW, en la comparant à une échelle classique et générale SF-36. Soixante-quinze pourcent des patients ont pu réaliser complètement SEIQol-DW en 37 min en moyenne (15-105), versus 33 min pour SF-36. Les affections limitant l’étude ont été la confusion, les troubles cognitifs (MMSE<24), l’asthénie, l’angoisse, la cécité. Une aide a été nécessaire à la manipulation de l’outil dans 55 % des cas. Les domaines les plus souvent cités sont la famille, la santé, les loisirs, l’entretien de la maison, la gestion de l’argent. Si 60 % des médecins estiment que ce renseignement est utile pour la prise en charge du patient après sa sortie, 17 % seulement la pensent utile pour la prise en charge au cours du séjour hospitalier. L’intérêt de cette échelle en gériatrie réside dans le choix de 5 domaines de qualité de vie par le patient lui-même mais de nombreux écueils dans sa faisabilité existent en raison des atteintes fonctionnelles des patients âgés (dextérité, pertes sensorielles, troubles cognitifs, fatigabilité …). (Commentaires Claire MILLET )

· Neurologie-Psychiatrie-Gériatrie, 2008, n°48 : 8-21

Le souci des autres : enjeux éthiques de l’accompagnement informel des malades d’Alzheimer. GZIL F.

Enseignant-chercheur en philosophie de la médecine, l’auteur s’intéresse aux dilemmes éthiques, aux conflits de valeurs, rencontrés par les familles. Les enjeux éthiques vécus par les familles ne sont pas entièrement superposables à ceux généralement rencontrés par les professionnels. L’auteur explore quatre thématiques qui participent largement à la charge de l’accompagnement ressentie par les familles : respecter la dignité des personnes, concilier respect de la liberté et protection des personnes vulnérables, décider pour autrui, maintenir les malades dans la communauté des humains. La façon dont l’aidant peut conserver la dignité de son proche dépend étroitement de son propre vécu de la maladie (source d’attitudes déshumanisante et infantilisante). Lorsqu’il s’agit de concilier sécurité et liberté pour le malade (conduite automobile, choix du lieu de vie, information diagnostique), l’aidant adopte généralement deux positions, chacune légitime. La première est de privilégier la sécurité sachant que la maladie altère le discernement et le jugement, l’autre s’attache à la liberté en revendiquant le droit au risque. Fréquemment ces deux positions s’opposent pour une seule et même personne ce qui rend complexe voir impossible la prise de décision pour l’autre.

Décider pour l’autre est un enjeu éthique majeur des familles. Les professionnels ont un rôle à jouer, ne serait-ce que celui d’accompagner l’aidant dans le processus de décision. Le risque de déshumanisation vient principalement du double mouvement d’une reconnaissance problématique: l’aidant ne reconnaît plus son proche, il n’a plus affaire à la même personne, et la personne malade ne reconnaît plus non plus son proche aidant. C’est la mise en place de la relation d’aide qui va assurer la reconnaissance de l’autre, c’est en aidant l’autre que l’on peut le considérer en tant que personne.

Cet article, bien argumenté et détaillé, permet de mieux appréhender la dissymétrie entre les positions adoptées par les professionnels et les aidants, dissymétrie qui peut aboutir à une incompréhension, une impasse dans la prise en charge du patient et l’accompagnement de l’aidant. (Commentaires Magdeleine MOLINES)

PETIT BULLETIN du Gériatre et du Gérontologue Médecine Gériatrique et Communautaire du
CHU de Grenoble CMRR Grenoble Arc Alpin

15ème année n° 01 12 Janvier 2009

Edito
A Gaza il y a des bébés, des enfants, des mères, des combattants qui combattent, des médecins et des soignants, des retraités et des vieillards. Difficile entrée en matière pour une année 2009 qui n’est pas née sous une bonne étoile. Par nature le gériatre et le gérontologue sont réalistes et optimistes. Ainsi nous retiendrons dès maintenant que 2009 est la grande année du Congrès Mondial de l’IAGG à Paris du 5 au 9 juillet, Palais des Congrès de la Porte Maillot. A ce titre la date limite de soumission des communications vient d’être soldée au 31 janvier 2009. Une aubaine à ne pas manquer. Dans cet esprit positif l’équipe du PBGG vous adresse ses vœux sincères pour cette nouvelle année gériatrique et gérontologique. [AF]

Article

* Presse Med. 2009 Jan;38(1):150-3. Epub 2008 Nov 4

Relation between Pisa syndrome and choline esterase inhibitors in a cohort of Alzheimer's disease patients. Huvent-Grelle D, Roche J, Gaxatte C, Dewailly P, Puisieux F. (Lille)
Un syndrome peu connu répertorié par l’Equipe de Lille et normalement associé à la prise de neuroleptiques. Il s’agit de la description de 2 cas cliniques et d’une revue de la littérature sur les cas associés à la prise d’ inhibiteurs de l’acéthylcholinesterase. La présentation clinique est celle d’une latérodéviation du tronc, une dystonie acquise, permanente et potentiellement réversible du tronc associant flexion involontaire du corps et de la tête d’un coté et rotation du tronc si bien que le sujet semble « penché » sur le coté (droit ou gauche) comme la tour de Pise. L’individu n’a pas conscience de sa dystonie et n’a donc pas de plainte. Les critères d’imputabilité sont présents et bien évalués mais dans la catégorie restent « vraisemblables ». Le délai d’apparition peut être long allant de quelques jours à quelques années et concerne tous les ICE.
Commentaire : comme tout syndrome ou pathologie mal connue on peut être sceptique ou penser être souvent passé à côté de ces diagnostics. Il faut plutôt savoir s’interroger et modifier la thérapeutique et en suivre l’évolution qui peut être favorable. Quelques hypothèses physiopathologiques intéressantes sont aussi exposées dans l’article. Compte tenu des délais on peut toutefois se demander s’il n’existe pas des facteurs associés précipitant ou s’additionnant. … comme souvent en gériatrie… Ouvrons les yeux… un peu plus. (Commentaires Gaëtan GAVAZZI)

* Ethique et Santé 2008 ;5 :208-216.

Le principe de précaution et son bon usage dans le domaine de la santé. D. GRISON (CNRS Nancy)
Très bel article, enfin, sur le principe de précaution. L’auteur, philosophe et chercheur place la barre très haute au niveau des concepts et clarifie bien cette affaire nébuleuse. Pour simplifier, le principe de précaution est devenu en très peu de temps un concept clé dans les champs politique et juridique, dès lors qu’il est question de risques. Dans un contexte de « risquophobie» prononcée le principe de précaution se voit exploité à tout va, et les mésusages à son propos sont multipliés. Dans le domaine médical il n’a pas sa place pour l’exercice ordinaire de la médecine hippocratique. Par contre il est d’usage plus complexe en santé publique, les situations à risque tels que ceux de l’amiante, de certaines vaccinations, ou de la transfusion devant d’abord faire évoquer la légitimité ou non du recours au principe de précaution, et son usage ou non selon le contexte de la question. Concernant enfin la recherche et les innovations techniques, on se retrouve typiquement ici dans des situations de précaution. Article incontournable. (Commentaires Alain FRANCO)

Histoire
Une pionnière. Philomène MAGNIN a été à Lyon adjointe aux maires Edouard HERIOT puis Louis PRADEL. Ouvrière en textile, militante de la CFTC, elle a été la première femme élue au conseil municipal de Lyon où elle siégea de 1944 à 1977. Elle fut conseillère générale du Rhône de 1945 à 1975.
Outre son action dans le domaine de l'enfance, elle eut un rôle important dans celui de la gérontologie. Ce fut elle qui fit réaliser une des premières, résidence pour personnes âgées sinon la première en France, s'inspirant d'expériences nordiques. « Ma Demeure » dans le troisième arrondissement de Lyon ouvrit en 1959. Lorsqu'il fut décidé la fermeture d'un établissement municipal, l'hôtel des Invalides du travail à Saint Just, elle obtint du maire que fut construit un nombre de chambres de résidences (ou logements foyers) équivalent aux lits fermés. Philomène MAGNIN est décédée en 1996. Elle termina ses jours à « Ma Demeure ». Une résidence pour personnes âgées à Lyon porte son nom. (Henri RIVE henririve@yahoo.fr )

PETIT BULLETIN du Gériatre et du Gérontologue Médecine Gériatrique et Communautaire du
CHU de Grenoble CMRR Grenoble Arc Alpin

14ème année n° 41 29 Décembre 2008
Edito
Faute de quantité, la crise aidant, 2009 pourrait s’avérer l’année de la QUALITE. Qualité du travail assuré par ceux qui gardent leurs emplois, qualité de la solidarité humaine, familiale, professionnelle, dont nous aurons grandement besoin, qualité de la solidarité internationale pour préserver la démocratie, notre bien commun le plus cher, au sein de la tourmente qui s’annonce. Ce sera donc l’Année de MobiQual. Très bonne Année 2009, au nom de la Communauté du PBGG dont vous faites partie. [AF]

Article

* Revue d’Epidémiologie et de Santé Publique 2008 ;56S :S189-S195

Implantation d’une démarche qualité dans les services médicaux d’un hôpital universitaire : facteurs d’accélération et de frein. Patrice FRANCOIS & al.
Evaluer un programme d’implantation et de gestion de la qualité dans les services médicaux d’un CHU et identifier les facteurs de pérennisation de la gestion de la qualité dans les services, voilà un but bien intéressant pour des gériatres et gérontologues, qui font de la qualité des soins et de la vie des patients dont ils ont la charge le centre de leur souci. L’accent de vérité avec lequel les auteurs annoncent des résultats plutôt décevants fait toute la valeur de cet article, par ailleurs issu d’une présentation à la 7è Journée de Recherche de la HAS, Paris 21 novembre 2006. Trente services cliniques très divers du CHU de Grenoble, étudiés selon une méthode qualitative d’enquête de Recherche en Santé Publique à propos de leur expérience Qualité entre 1998 et 2002. Cinq ans après la fin de l’expérience 24 services ont interrompu leur activité de suivi qualité. Les professionnels ont adhéré au modèle d’intervention fondé sur l’identification et la résolution de problèmes du service par des groupes de travail multiprofessionnels. Les difficultés extérieures au service étaient dominées par le manque de ressources humaines et de temps à consacrer à la démarche qualité. Le défaut d’engagement de la direction, l’absence de reconnaissance de leurs efforts et l’accréditation de l’établissement ont eu un effet négatif sur la motivation des équipes. Les principaux facteurs internes aux services étaient liés au leadership de la démarche. L’implication personnelle du Chef de Service [il y en avait alors - AF] jouait un rôle important dans la pérennité des démarches qualité. La plupart des acteurs regrettaient le défaut d’implication des médecins et affirmaient avoir besoin d’un soutien méthodologique. Ainsi, l’implantation et la gestion de la qualité des services médicaux restent difficiles en absence de soutien institutionnel. Le leadership au sein des services joue un rôle majeur dans la pérennité de la démarche.
En commentaire, qu’on se le dise notamment dans les EHPAD, pour que MobiQual soit un succès ! Les bases en sont bonnes. Le suivi de l’action (et le soutien de l’état) restent sans doute déterminants. (Commentaires Alain FRANCO)

* Eurostat, EUROPOP2008 convergence scenario, European Commission, http://ec.europa.eu/eurostat

Ageing characterises the demographic perspectives of the European societies. Konstantinos GIANNAKOURIS
Ce document fondamental est basé sur l’hypothèse d’une convergence démographique au sein de l’Union, la Norvège et la Suisse. Globalement la population européenne croit jusqu’en 2035 avant de diminuer en 2060 au niveau actuel de la population. Plus intéressant encore, c’est l’accroissement pour la France des 61 millions d’habitants actuels à 71 millions en 2060. Cet accroissement de 10 millions d’habitants serait composé pour moitié d’enfants du pays et pour moitié d’immigrants. Seule la moitié des pays européens aura un solde 2060/2008 positif, et nous serions les seconds loin devant les autres, mais derrière la Grande Bretagne qui passerait de 61 à 76 millions d’habitants. (Commentaires Alain FRANCO)

* Valeurs Mutualistes 2008 ; n°258 : 10.

Le Danemark, un exemple à suivre ?
Dans un dossier assez concis consacré à la perte d’autonomie, enjeu majeur, le journaliste de ce magazine de la MGEN, décrit le système danois. En 1987 le Danemark lance le pari du « maintien » à domicile et stoppant toute nouvelle construction d’EHPAD et en investissant à tous les niveaux pour permettre aux personnes en perte d’autonomie de rester chez elle jusqu’au bout. Programme de construction de logements modulables ou adaptés, développement des services à domicile. Résultat le nombre de danois de plus de 75 ans résidant en établissement collectif passe de 16% en 1987 à 6% actuellement. Pivot du système : les municipalités, instances de décision uniques garantissant la cohérence entre les interventions. Elles ont la charge de l’ensemble des services sociaux, aides à domicile, établissements d’hébergement, soins médicaux, organisation de l’habitat. Une visite de prévention est organisée au domicile deux fois par an. En cas de logement incompatible, la commune l’aménage gratuitement ou propose une autre solution. Un Conseil municipal de Seniors est consulté obligatoirement avant toute décision concernant une personne, et un organisme reçoit et instruit les plaintes. Le ministre danois des affaires sociales supervise, et tient à jour l’évaluation concrète du système.
Le système est basé sur la solidarité nationale, comme pour les Pays-Bas, la Suède ou la Norvège. Mais le Danemark est le seul pays à proposer une aide à domicile sans contrepartie. Contrairement aux pays d’Europe continentale (France, Allemagne, Luxembourg) qui ont privilégié un système d’assurance sociale, les pays nordiques ont plutôt bien anticipé le vieillissement de leur population. Le Danemark et les Pays-Bas consacrent deux fois plus de ressources que l’Allemagne et la Belgique et trois fois plus que la France à la « dépendance ». Ainsi au Danemark les personnes dépendantes ne consacrent que 15% de leur retraite au financement de leur logement. Bien différent en France où le reste à charge pour une personne résidant en maison de retraite est en moyenne de 1000 à 1500 € par mois. (Synthèse Alain FRANCO)


Humeur

* TGV

De la lucarne-fenêtre du TGV, je regarde la France.
C’est beau la France profonde à 300 à l’heure. Ca donne envie d’aller la voir de plus près.
Traverser le pays à grande vitesse c’est comprendre le silence. Il demeure là. Comme avant. Comme si rien n’avait changé. […] Comme si la grande flèche bleue aux trois lettres mythiques passait inaperçue. Fendant l’air. Ondulante. Avec à peine un peu de souffle pour déchirer l’espace peu ou pas troublé.
Par la fenêtre, la France, la vraie. Celle que l’on aime à force de l’oublier. Un village, un quasi-hameau, blotti contre une église. Quelques bêtes dans les champs. Et sur le coteau voisin les murs du cimetière. Question : depuis combien de temps les morts qui sommeillent ici ont épousé l’indéfini ? Le temps n’a pas de temps…
Arrêter le regard sur un champ qui regorge de chlorophylle. Futurs pâturages ? Un moulin. Des lignes électriques fendent l’horizon à perte de vue. Et des kilomètres de forêts bien en ligne. Un étang. Un pêcheur. Le soir qui se mire dans la moindre flaque d’eau. Et des champs à nouveau qui plombent l’horizon. Des chemins blancs. Peu de monde. L’homme on le devine, n’est sans doute pas très loin. Presque absent. Un rayon de soleil éclaire au couchant de ses feux mordorés quelques vieilles bâtisses qui échappent au moment. On se prend à s’enivrer de lumière printanière. Trois maisons. Trois autres. Un village. Un autre. Ils se rapprochent et deviennent banlieue. Des pavillons. Des immeubles. Des tours. Des autoroutes. Des panneaux bleus et verts qui annoncent des villes. Ces villes où chacun retrouve ses marques. Loin des champs de silence qui, là-bas, n’attendent plus rien. Rien d’autre que d’être un jour les témoins d’un passé révolu.
Et vient la gare terminale.
« Vérifiez de ne rien oublier dans le train. La SNCF s’excuse pour ce retard ».
La nuit tombe. Les gens courent.
C’est curieux la France, vu du TGV.
Bruno DARDELET. T comme… Pages au fil des jours. Jouve imprimeur, Paris 2008, pp 23-24.

PETIT BULLETIN du Gériatre et du Gérontologue Médecine Gériatrique et Communautaire du
CHU de Grenoble CMRR Grenoble Arc Alpin

14ème année n° 40 22 Décembre 2008

Edito
Bravo la France et son plan Alzheimer. L’Europe le reprend en partie à son compte…
Et Joyeux Noël !

Article

* La revue de Gériatrie 2008 ;33 :761-69

Passage inapproprié des personnes âgées aux urgences médicales d’un établissement hospitalier universitaire : une enquête prospective. Petitot C, Chapuis F, Touzet S, Fournier G, Bonnefoy M
Cette étude prospective a été réalisée au CHU de Lyon, sur les patients de plus de 65 ans arrivant aux urgences pour un motif médical, sur 6 périodes de 24 heures en 6 jours. Sur 112 patients, 36 ne présentaient pas d’urgence médicale vraie. Parmi eux, 33,3 % ont été orientés vers un service inadapté, versus 6,6 % (p<0,001) des patients admis avec une pathologie nécessitant un passage aux urgences (76 patients). De plus, le temps de passage est plus important en cas d’absence d’urgence médicale (6h52 versus 5h16, p<0,05), groupe au niveau de comorbidité le plus élevé à partir de critères adaptés de ceux de Winograd (2,72 versus 2,08, p<0,05).
Ainsi, les patients qui ne devraient pas passer par les urgences sont ceux qui présentent la plus importante polypathologie et fragilité, ceux qui y restent le plus longtemps et ceux qui ne vont pas dans un service approprié. Cette étude locale présente des situations que nous retrouvons dans notre pratique médicale et dans la cohorte SAFES. C’est vers ces patients que se tournent déjà nos efforts d’évaluation et d’anticipation, nos besoins de coordination avec la ville pour faciliter les entrées directes et les hospitalisations de jour. (Commentaires Claire MILLET)


Communiqué de presse

* Alzheimer Europe gives full backing to EU Health Ministers’ call for European initiative on Alzheimer’s disease

17 December (Luxembourg): The Council of European Health Ministers adopted far-reaching conclusions on public health strategies to combat neurodegenerative diseases associated with ageing and in particular Alzheimer’s disease on 16 December 2008. Coming at the end of the French Presidency, the conclusions clearly recognise Alzheimer’s disease as a priority for European action and call on Member States to develop national strategies or action plans in this field aimed at improving the quality of life of patients and their carers.
The Council of Ministers also called upon the European Commission to adopt an initiative in 2009 which would strengthen European collaboration in the field of research, exchange best practices on prevention, early diagnosis, health and social care treatments and rehabilitation, as well as on the ethical dimension of Alzheimer’s disease and the protection of patients’ rights. The conclusions also make a clear reference to the campaign of Alzheimer Europe and its member organisations to make Alzheimer’s disease a public health priority and welcome the work carried out by these associations in defending and supporting patients and their carers.
Jean Georges, Executive Director of Alzheimer Europe welcomed the EU initiative: “Alzheimer Europe would like to congratulate the French Presidency on the significant achievement of reaching a consensus amongst all Member States and the European Commission to make Alzheimer’s disease and other forms of dementia a European priority. Together with our member organisations, we have actively campaigned for the development of national action plans and improved European collaboration and we are truly delighted that the Council of Ministers has given such a resounding backing to our call. We hope that the initiative will lead to improvements for the lives of the 6.1 million Europeans currently living with a form of dementia in the European Union, as well as those of their carers and families and promise our full support to the European Commission for the development of a comprehensive strategy addressing the medical, care-related, social and ethical issues faced by people with dementia and their carers.”
Note to editors: The full text of the Council conclusions is available on: http://www.consilium.europa.eu/ueDocs/cms_Data/docs/pressData/en/lsa/104778.pdf

Humeur

* T’es où ?

On ne dit plus “bonjour” au téléphone portable. On dit d’abord « t’es où ».
Si j’en crois ce que j’entends. Parce que, aujourd’hui, en tous lieux, crépitent les téléphones des autres, agrémentés de sonneries tout autant sonores qu’existentielles. Façon d’être personnalisé. Comme si la reconnaissance des individus, désormais, se faisait d’abord au fait qu’ils ont – ou non comme moi – un téléphone portable et une sonnerie qui les identifie en les valorisant.
Dans la rue, l’ascenseur, le train, la salle d’attente, le hall du cinéma, le guichet de gare, la grande surface, la bibliothèque du quartier, la boulangerie, le temple ou l’église… partout où indiscrètement sonne le téléphone, le premier message commence immanquablement par la locution rituelle « allo, t’es où ? ».
L’entourage, qui ne l’a pas demandé et, de fait, s’en moque un peu, est pris à témoin malgré lui. « Je suis dans le train à hauteur de … », « au fait, quelle est la marque de lessive qu’il faut acheter ?, grande ou petite boîte ? », « je ne parle pas trop fort parce que c’est défendu de téléphoner ici », « tu te rends compte, je suis dans l’ascenseur et je t’entends cinq sur cinq ! », « et je te dis pas la queue qu’il y a au guichet », « c’est quand qu’on se voit ? », « on va avoir du retard »…
Et la vie de nos contemporains, nos vies, s’écrivent au fil des mots d’aujourd’hui, en répondant au téléphone après l’inévitable « t’es où ? ». Pas toujours en bon français. Pas trop longtemps, la carte et la batterie souffrent de vie limitée. Mais sans pudeur. On est seul au téléphone. Et sans témoin. Dans sa bulle. Ailleurs. Sans frontière. Avec un interlocuteur qui laisse immanquablement penser qu’il est un peu sourd : on parle fort au téléphone portable !
Enivrant d’abolir les distances. Le monde n’existe plus. « t’es où » n’a plus grande importance. Simple habitude de langage. Bruno DARDELET. T comme… Pages au fil des jours. Jouve imprimeur, Paris 2008, pp 3-4.

PETIT BULLETIN du Gériatre et du Gérontologue Médecine Gériatrique et Communautaire du
CHU de Grenoble CMRR Grenoble Arc Alpin

14ème année n° 39 15 Décembre 2008

Edito
Les appels d’offre recherche et gérontechnologie arrivent.

Article

* Am J Infect Control. 2008 Sep;36(7):504-35.

SHEA/APIC Guideline: Infection prevention and control in the long-term care facility. Smith PW, Bennett G, Bradley S, Drinka P, Lautenbach E, Marx J, Mody L, Nicolle L, Stevenson K; Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA); Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC).
Présentation des recommandations de prévention des infections survenant en Soins de longue durée et en EHPAD. Compte tenu des progrès des connaissances dans le champ notamment de l’efficacité des mesures d’hygiène de base, ces recommandations sont une mise à jour de précédentes recommandations présentées en 1997. Elles comportent 16 domaines pour 103 recommandations incluant la nécessité d’un programme de surveillance avec des acteurs individualisés et spécifiques de la prévention des infections; les mesures d’hygiène de base sont les mesures les plus recommandées mais doivent faire l’objet de formation, information et de vérification par audits cliniques menée par des infirmières spécialisées. Des recommandations en termes de vaccination des résidents mais aussi des professionnels sont indiquées. L’antibiothérapie est un autre domaine qui nécessite la formation des acteurs.
Commentaires : Ceci semble bien loin de nos dispositions et moyens actuels en EHPAD. Les américains étudient le domaine de l’infectiologie en soins de longue durée et EHPAD, des problématiques qui s’y associent depuis plus de 30 ans. Ils en sont à la deuxième série de recommandations et ne manquent pas de nous éclairer dans ce domaine.
En France 2 éléments importants :
1) des recommandations issues d’une Conférence formalisée d’Experts pilotée par l’ORIG (www.orig.fr ) seront présentées dans le courant du premier semestre 2009.
2) Une étude européenne sur la consommation antibiotique en EHPAD doit débuter en avril 2009. Celle-ci sera simple d’accès pour tout médecin coordonateur voulant s’y intéresser.
Contact : GGavazzi@chu-grenoble.fr; fin des inclusions fin février 2009 (Commentaires Gaëtan GAVAZZI)

* N Engl J Med 2008;359:1897-908

Genetically elevated C-reactive Protein and ischemic vascular disease. Zacho J. & al.
Cette équipe danoise a cherché à trancher la discussion au sujet de la causalité de la CRP sur la survenue d’évènements cardio-vasculaires. L’étude de randomisation mandélienne à partir de patients inclus dans 4 études cardio-vasculaires (respectivement 10 276, 37690, 2238 et 612 sujets) repose sur le dosage de la CRP par méthode ultrasensible, puis le génotypage de 4 polymorphismes de la CRP et de 2 de l’apolipoprotéine E.
Dans ces populations, élévation de la CRP entre 3 et 10 mg/l et maladies cardio-vasculaires sont significativement associés. De même certains polymorphismes et élévation de la CRP sont significativement associés. En revanche, il n’y a aucune association entre polymorphismes et morbi-mortalité cardio-vasculaire. Par opposition, le génotype de l’apolipoprotéine E est significativement lié à l’augmentation du LDL cholestérol et à la morbi-mortalité cardio-vasculaire.
L’étude conclue que la CRP basale n’est pas un facteur de risque de morbi-mortalité cardio-vasculaire mais seulement un marqueur de risque.
Cette étude a la particularité d’être très élégante par l’utilisation d’une randomisation mendelienne, mais aussi par l’utilisation d’un marqueur qualité tel que le polymorphisme de l’apoE. (Commentaires Claire MILLET)

PETIT BULLETIN du Gériatre et du Gérontologue

CHU de Grenoble CMRR Grenoble Arc Alpin

14ème année n° 38 08 Décembre 2008

Edito
Le 10 décembre 1948, à Paris, au Palais de Chaillot, l’Organisation des Nations Unies forte de ses 58 premiers états membres, promulguait la Déclaration Universelle des Droits de l’Homme après 60 millions de morts sur la planète. 60 ans déjà. Et très actuelle, notamment pour les plus fragiles au sein d’une société qui affronte une crise dangereuse pour les équilibres sociaux. Pas inutile de les rappeler, ces droits fondamentaux. [AF]

Article

* JAGS 2008 sept 1593-1600

Short-Term Mortality in Relation to Age and Comorbidity in Older Adults with Community-Acquired Bacteremia: A Population-Based Cohort Study. Mette Søgaard, Henrik C. Schønheyder, Anders Riis, Henrik T. Sørensen, Mette Nørgaard
Les auteurs présentent une large étude de cohorte pour évaluer l’âge comme facteur pronostique dans les bactériémies d’acquisition communautaire au Danemark. Il faut noter qu’il y a peu de risque d’avoir des cas de bactériémies acquises en institutions car il n’existe plus beaucoup d’institutions au Danemark, selon les auteurs qui recherchent l’impact de l’âge en comparant l’évolution à 30 jours de 3 groupes (jeune 15-64 ans, âgé 65-79 ans et très âgé >80 ans), présentant 2800 bactériémies sur 10 ans environ dans 7 hôpitaux de la même région.
Methodologie basée sur les données du système de soins : classification ICD10, index de Charlson pour les comorbidités en 3 niveaux (bas = 0, median = 1 - 2 et haut >2).
Résultats: le profil bactériologique n’est pas tout à fait habituel avec beaucoup de Gram – mais une diminution notable des strepto pneumoniae et de l’origine respiratoire de la bactériémie avec l’âge. Mortalité à J30 à 11% (groupe 1), 16% (groupe 2) et 21% (groupe 3). Mortalité associée à l’âge indépendamment du sexe, du statut marital, et l’antibiothérapie (OR 1.8 (1.4-2.3). La comorbidité joue aussi un rôle indépendant OR 1.7 (1.4-2.2). Le rôle de celle-ci se cumule à l’âge car l’OR est de 3.29 (2.1-5.16) en cas d’association d’une comorbidité élevée et d’un âge >80 ans. Les auteurs concluent au rôle de l’âge comme f acteur pronostique indépendant dans les bactériémies communautaires.
Commentaires : Manque la severité lors du diagnostic,le délai diagnostique, le statut de dépendance fonctionnel et le statut nutritionnel, ce qui limite beaucoup l’interprétation des données. La conclusion serait plutôt qu’il existe un rôle et de l’âge et des comorbidités en tant que facteurs pronostiques. Il est impossible de conclure si l’âge n’est pas lié à d’autres facteurs pronostiques. (Commentaires Gaëtan GAVAZZI)

* Age and Ageing 2008;37;536-541

Fracture risk assessment in frail older people using clinical risk factors. Jian Sheng Chen, Judy M Simpson
Cette étude prospective se déroule en Australie dans des services de soins de suite et maisons de retraite. Elle vise à développer et évaluer la mise en place d'un index de risque de fractures construit sur des facteurs de risque cliniques. Une première étape étudie environ 2005 participants et évalue le profil et les facteurs de risque: âge moyen 85 ans, fracture dans environ 12% des cas, 70% des patients utilisent une aide technique à la marche, et seulement 15% des patients sont supplémentés en vitamine D et calcium. Sept facteurs de risques sont retenus (mode de vie, trouble d'équilibre, niveau de MMS, poids, taille calculée à partir de la longueur talon genou, nombre de médicaments et fractures antérieures). Ces facteurs de risque rapportés à leur "poids spécifique" permettent de calculer l'index de risque de fracture et d'évaluer 6 groupes. Il ne me semble pas que cet index soit très discriminant par rapport aux facteurs de risque retenus comme pour le Stratify. Mais cela mérite d'être suivi car il serait effectivement intéressant de disposer de ce type d'index dans nos services. (Commentaires Catherine BIOTEAU)

* British Medical Journal 2008;337:a2338.

Dynamic spread of happiness in a large social network: longitudinal analysis over 20 years in the Framingham Heart Study. Fowler JH, Christakis NA.
Le bonheur est contagieux, sauf au bureau. Le bonheur se propage comme la grippe : entre amis, voisins et membres d'une même famille, mais pas entre collègues de travail, révèle une étude publiée dans le British Medical Journal. L'un de vos amis qui habite près de chez vous nage en plein bonheur ? Vos chances d'être heureux sont accrues de 25 %. Même topo entre voisins (34 %), frères et sœurs vivant dans un rayon de 1,6 km (14 %), et conjoints demeurant sous le même toit (8 % – sic). Ces effets décroissent avec le temps et la distance, indiquent le Pr Nicholas Christakis de la Harvard Medical School et le Pr James Fowler de l'Université de Californie à San Diego, qui ont suivi plus de 4 700 personnes pendant vingt ans. Bref, le bonheur, ça s'attrape, mais pas au bureau. (Michel SIMONET, Vincent RIALLE, d’après Courrier International, Rubrique Insolite)

PETIT BULLETIN du Gériatre et du Gérontologue Médecine Gériatrique et Communautaire du

CHU de Grenoble CMRR Grenoble Arc Alpin

14ème année n° 37 01 Décembre 2008

Edito

« Améliorer la prescription des psychotropes chez la personne âgée : un an après, un bilan d’étape encourageant. » C’est le message à la presse le 14 octobre 2008 du président de la HAS, le Pr Laurent DEGOS, et du Directeur Général de la Santé, le Pr Didier HOUSSIN. Un programme spécifique sur les psychotropes et le sujet âgé « Psycho-SA » est même offert librement sur www.has-sante.fr espace Thématiques. Et pour ceux et celles qui les connaissent, merci à Sylvie LEGRAIN et Armelle DESPLANQUES. Allez voir… [AF]

Article

· JAGS, 2008; 56:1-7

Pain assessment in persons with dementia: relationship between self-report and behavioural observation. HORGAS A. L.

Etude par un auteur très actif sur ce sujet d’une population de 140 patients âgés de 65 ans et plus, présentant le modèle d’une arthrose invalidante, des fonctions cognitives normales ou anormales (MMS), et à laquelle on demande de réaliser des activités motrices déclenchant une douleur (lever d’une chaise, transferts fauteuil-lit, marche sur un petit périmètre…). Les patients évaluent eux-mêmes la douleur (échelle numérique) et parallèlement un observateur indépendant établit un score de comportement douloureux (items de comportement douloureux)

Le score de comportement douloureux est indépendant de l’état cognitif du patient. Il n’est pas retrouvé de différence significative entre l’évaluation de la douleur avant une activité potentiellement douloureuse faite par un patient dément et celle faite par un patient non dément. Après une activité potentiellement douloureuse, la douleur semble sous évaluée par le sujet dément. Les auteurs réaffirment la complexité de l’évaluation de la douleur chez le patient dément. Les limites de cette étude sont celles de la population concernée : démence faible ou modérée alors que les difficultés d’évaluation concernent encore plus les démences sévères. (Commentaires Lydie NICOLAS)

A propos

Rember® nouveau traitement de la maladie d’Alzheimer

· Alzheimer's and Dementia, Volume 4, Issue 4, Supplement 1, July 2008:

- Tau aggregation inhibitor (TAI) therapy with rember™ arrests disease progression in mild and moderate Alzheimer's disease over 50 weeks. Claude M. Wischik et al. Page T167

- Tau aggregation inhibitor (TAI) therapy with rember™ arrests the trajectory of rCBF decline in brain regions affected by Tau pathology in mild and moderate Alzheimer's disease. Roger T. Staff et al. Page T775

- Tau Aggregation Inhibitor (TAI) therapy with rember™ changes glucose metabolism in the medial temporal lobes in mild and moderate Alzheimer's disease. Alison D. Murray et al. Pages T786-T787

Ces trois abstracts résument la conférence internationale sur la maladie d'Alzheimer (ICAD) de Chicago, du 26 au 31/07/08 dernier, des chercheurs de l'université d'Aberdeen (Ecosse) ont présenté un nouveau médicament, le "Rember®" qui permettrait de ralentir la dégénérescence cérébrale en évitant l’accumulation de la protéine TAU. Au total 332 patients (inclus en Royaume-Uni et à Singapour) atteints d’une forme légère ou modérée de la maladie ont été répartis en 4 groupes : les uns prenant 30, 60 ou 100 mg de Rember® et les autres un placebo. Les analyses à 24 semaines de suivi montrent des résultats considérés comme spectaculaires, notamment en imagerie. Les données d’imagerie suggèrent que le médicament agit particulièrement dans les régions cérébrales fortement touchées par l’agrégation de TAU. En effet, l’analyse du flux sanguin cérébral (rCBF) par scintigraphie à l’HMPAO ainsi que l’analyse du captage du glucose par DATscan montrent une amélioration dans le groupe traité par rapport au groupe Placebo. 50 semaines après le début du traitement, il y a eu une nette diminution du déclin cognitif associé à la maladie (- 81 %) par rapport aux patients sous placebo. 19 mois après le début du traitement, les symptômes des patients sous Rember® restaient stables contrairement à ceux sous placebo, dont les fonctions cognitives continuaient de décliner. La dose de 60 mg s’avère donner les meilleurs résultats. Cette étude a été largement diffusée et commentée dans la presse générale (JT de France 2 par exemple). Interviewé, Claude Wischik, responsable du laboratoire pharmaceutique ayant mis au point le médicament estime que le Rember® pourrait être sur le marché dès 2012. Mais globalement, face à ces résultats prometteurs, il faut rester prudent et attendre l’essai de phase 3 pour savoir si les espoirs que suscite cette molécule sont bel et bien justifiés. (Commentaire Nabil ZERHOUNI)

Web

· Alzheimer Café en Belgique. La souffrance de l’aidant. Allez voir….

http://www.alzheimercafe.be/?p=50

· Bénéfique lumière 20-06-2008, Le Blog de F.R. http://www.alzheimercafe.be/?tag=sommeil

« Dans notre dernier billet “Astuces Alzheimer ” de la semaine dernière, nous évoquions les problèmes de sommeil des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer. L’excellent blog anglophone, The CareGiver - que l’on pourrait littéralement traduire pour “l’aidant”- reprend une bonne nouvelle en matière de recherche dans ce domaine. Une nouvelle étude hollandaise tend à démontrer combien la qualité du sommeil peut jouer un rôle du ralentissement de la maladie. Je me permets donc ici de traduire l’extrait d’interview des chercheurs repris dans The CareGiver: “Allumer les lumières pour les personnes âges atteintes de démence tout en administrant une dose quotidienne de mélatonine — l’hormone du sommeil — améliore leur humeur, leur sommeil et de manière plus général, leur bien-être ” a expliqué un chercheur hollandais, ce mardi. L’intérêt de notre recherche est de montrer combien l’association de ces deux facteurs a eu des effets positifs sur la qualité de vie des personnes et sur leurs capacités ” a ajouté Eus van Someren du Netherlands Institute for Neuroscience à Amsterdam. »

Echos

· Diplôme d’Habilitation à Diriger les Recherches (HDR)

Brillamment obtenu le 25 novembre 2008 par le Dr Gaëtan GAVAZZI, MCU-PH à l’Université Joseph Fourier (CHU de Grenoble). Jury : Professeurs Françoise MOREL, Présidente, Benoît de WAZIERES (Nîmes) – Athanase BENETOS (Nancy) – Alain FRANCO, Rapporteurs et Karl-Heinz KRAUSE (Genève) – Pascal COUTURIER, membres. Félicitations pour ce Diplôme qui sanctionne une des dernières étapes avant le professorat. Il faut beaucoup de professeurs de Gériatrie pour enseigner la discipline tous azimuts, mais avant tout aux étudiants en médecine.

· DU & DIU de Technologies pour l’Autonomie et Gérontechnologie (Grenoble, Paris V, Paris VI)

La première promotion vient d’être diplômée. Toutes nos félicitations aux nouveaux gérontechnologues qui viennent de valider leur mémoire final :

- Isabelle DABOUL (ergothérapeute): Etude des besoins en gérontechnologie en EHPAD

- Jean-Michel SAGER (médecin) : Télésurveillance à domicile. Analyse préliminaire d’un partenariat.

- Philippe HERN (médecin) : Projet de mise en place d’un réseau d’aide au maintien à domicile des personnes âgées, pilote d’une plateforme médicale (plus particulièrement en région PACA)

PETIT BULLETIN du Gériatre et du Gérontologue Médecine Gériatrique et Communautaire du
CHU de Grenoble CMRR Grenoble Arc Alpin

14ème année n° 36 24 Novembre 2008

Edito
Après le Beaujolais nouveau, les huit premières MAIA expérimentales sont arrivées (voir ci-dessous). Très peu d’élues sur les 70 à 80 propositions. Une nouvelle fournée de 8 est prévue dans quelques jours. Les MAIA ont pour objectif d’assurer une prise en charge sanitaire et médico-sociale, et un accompagnement coordonnés et personnalisés pour la personne atteinte de la maladie d’Alzheimer et sa famille. L’expérimentation d’une durée de deux ans pour un budget annuel (global) de 4,9 millions d’euro sera suivie et évaluée par une équipe projet basée à la CNSA. [AF]

Article

* J Mal Vasc 2008 ; 33 :79-88

Artériopathie oblitérante des membres inférieurs – mars 2007. Guide – Affection de Longue Durée HAS
Téléchargeable sur www.has-sante.fr ce guide a pour objectif d’expliciter pour les professionnels de santé la prise en charge optimale et le parcours de soins de patients atteints d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs AOMI. (Commentaires Alain FRANCO)

Echos

* Le Colloque du CPDG sur les aidants a fait salle comble jeudi 20 novembre 2008 à la Maison des Sciences de l’Homme au campus de Saint-Martin d’Hères.
* Le Colloque du CLUSTER 11, Handicap, Vieillissement et Neurosciences de la Région Rhône-Alpes, dirigé par le Pr Claude FEUERSTEIN s’est déroulé à Grenoble Alpes Congrès samedi dernier 22 novembre. Du beau monde, des présentations très intéressantes, un débat éthique, et très peu de public. Dommage.
* Un Colloque sur le vieillissement des néerlandais vivant en France, a eu lieu à l’Ambassade des Pays Bas à Paris le vendredi 21 novembre 2008, avec la contribution de la CNSA. Il y fut question de cellule d’orientation. La télévision néerlandaise s’est fait l’écho du colloque sur une chaine nationale des Pays-Bas. Si les lecteurs du PBGG ont des remarques à ce sujet, merci de les communiquer à AFranco@chu-grenoble.fr .


PETIT BULLETIN du Gériatre et du Gérontologue Médecine Gériatrique et Communautaire du

CHU de Grenoble CMRR Grenoble Arc Alpin

14ème année n° 35 18 Novembre 2008

 

 

Edito

Inquiétante la réflexion de l’excellent Yves CHRISTEN dans son Edito d’Alzheimer Actualités 2008/201. La schizophrénie pourrait s’apparenter à un modèle génétique conduisant à la dysfonction des β ou γ-secrétases. Or la réduction de l’activité de ces enzymes est recherchée dans les nouveaux traitements envisagés pour l’Alzheimer. Pas sûr que le traitement du mal par le mal soit forcément un succès. [AF]

Article

· Nutr Clin Métabol 2000;14 : 126-8.

Existe t'il des facteurs pronostiques qui prédisent le devenir d'un malade âgé après la pose d'une gastrostomie percutanée endoscopique ( GPE) ? V Abitbol

Il s'agit d'une revue de la littérature qui commence peut être à dater, confrontée à des travaux personnels au sein d'une unité où se pose le problème de la pose de la gastrostomie type GPE. Les principales indications de la GPE sont les dysphagies neurologiques (post AVC ou SLA) et certains cas de dénutrition liée à une maladie sous-jacente surtout dans des situations d'hypercatabolisme, transitoires. L’indication de GPE soulève souvent une discussion, modulée par le ratio bénéfice/risque et la question éthique. Elle ne semble pas raisonnable si l'espérance de vie est inférieure à 1 mois. Des paramètres nutritionnels tels qu'une hypoalbuminémie avec ou sans escarres serait un facteur prédictif de mortalité précoce (inférieur à 30 g par litre d'albumine(?) ce qui ne semble pas discriminant). L'âge avancé, le sexe masculin, un diabète accroit le risque d e décès. Les antécédents de pneumopathie d'inhalation semblent jouer un rôle comme facteur pronostic après gastrostomie dans le mois suivant, sachant que ce facteur pris isolement a un impact très important de surmortalité. La qualité de vie est mal analysée dans la littérature. Dans cet article les facteurs pronostiques sont encore mal définis et méritent d'être approfondis. Dans un autre article traitant des GPE et de leurs indications (quand faut-il poser une gastrostomie percutanée chez un sujet âgé? X Héburtene Nutr Clin Métabol 2005;19 126-130), une information se dégage sur la nécessité de la pose précoce dans les 15 premiers jours d'une pathologie stabilisée ou dont le facteur nutritionnel paraît déterminant. Il s'agit donc bien toujours d'une discussion difficile, peut être souvent trop tardive compte tenu de l'absence d'éléments pronostics ou de difficulté d'appréciation du geste. (Commentaires Catherine BIOTEAU)

· Courrier International hors série, octobre 2008

Les chercheurs doivent faire de gros progrès en calcul

Courrier International publie un numéro hors série consacré à la médecine. Le magazine rassemble ainsi de nombreux articles parus ces dernières années dans la presse internationale, selon différents thèmes, tels que « merveilles et dérives », « le corps parfait », ou « la santé de demain ». En matière de « dérives », Courrier International constate que « les chercheurs doivent faire de gros progrès en calcul ». L’hebdomadaire relève en effet que « faute d’utiliser des méthodes statistiques correctes, une multitude de travaux de recherche médicale sont biaisés ».

Courrier International publie un article de The Economist, qui remarque : « Les risques d’être admis aux urgences pour un ulcère augmentent de 15 % chez les natifs du Lion. Quant aux Sagittaires, ils risquent surtout de se casser un bras (38 %). Voilà les conclusions auxquelles nombre de chercheurs en médecine parviendraient s’ils appliquaient leurs méthodes statistiques peu fiables aux données présentées par Peter Austin lors de la conférence annuelle de l’Association américaine pour l’avancement de la science (AAAS 2007) ». L’hebdomadaire britannique explique que le chercheur de l’Institut d’évaluation de la recherche clinique de Toronto (Canada) « voulait faire réagir les chercheurs en médecine, et il a pour cela eu recours à des données relatives aux admissions dans les hôpitaux de l’Ontario, collectées durant l’année 2000 ». The Economist note ainsi que « les méthodes statistiques que les chercheurs emploient de manière routinière peuvent facilement créer des liens de cause à effet qui n’existaient pas. […] De nombreux scientifiques ne sont pas conscients qu’ils doivent changer leur approche statistique quand ils testent plusieurs hypothèses ». Le magazine ajoute que le Dr John Loannidis, de la faculté de médecine de Loannina (Grèce), « a recherché systématiquement les biais méthodologiques dans les études basées sur des observations cliniques glanées dans des bases de données. Il est parvenu à la conclusion que les résultats n’étaient valables que dans 20 % des cas ». (Commentaires Michel SIMONET)

PETIT BULLETIN du Gériatre et du Gérontologue Médecine Gériatrique et Communautaire du

CHU de Grenoble CMRR Grenoble Arc Alpin

14ème année n° 34 10 Novembre 2008

Edito

Le plan Alzheimer 3 avance. Les appels d’offre se précisent. Des crédits bientôt alloués. Dernier évènement en date, la conférence européenne « Lutte contre la maladie d’Alzheimer et les maladies apparentées » a eu lieu à Paris les 30 et 31 octobre 2008, à la Grande Bibliothèque. Du beau monde, un Président, une volonté partagée qui donne à la France une place particulière, et un rôle non négligeable des ONG. La recherche biologique y était bien présente, ainsi que les considérations éthiques. [AF]

Gerontechnology 2008 ; 7 (3) : 269-270

Clinical gerontechnology and its assessment. A. FRANCO, JEMH van BRONSWIJK, A LITTLER.

Il faudra des centres de ressource et de recherche en gérontechnologie pour permettre notamment l’interface entre la demande et l’offre, entre les besoins des patients et de leurs proches et les services. L’expression des besoins en gérontechnologies est encore assez mal organisée et ne permet pas un développement correct, une diffusion, un financement adapté des techniques et services gérontologiques. L’échelle européenne de la démarche serait la plus adaptée. (Commentaires Alain FRANCO)

PETIT BULLETIN du Gériatre et du Gérontologue
Médecine Gériatrique et Communautaire du CHU de Grenoble CMRR Grenoble Arc Alpin

14ème année n° 33 20 Octobre 2008


Eloge
Eloge d’un vieil homme.
« J’ai assisté à un événement extraordinaire hier soir, dont je souhaite faire partager le caractère intemporel à tous …. En espérant que certains l’ont vécu aussi.
Aldo CICCOLINI, 83 ans, grand pianiste à la carrière internationale, qui a formé nombre de jeunes virtuoses français, a joué à Grenoble au MC2 devant une salle comble qui s’est levée pour l’acclamer.
J’avais choisi une place de choix : devant lui.
Avec à ses cotés l’une des plus belles baguettes françaises, Emmanuel KRIVINE, un vieillard voûté s’approche lentement de son instrument. Son visage est presque immobile, portant largement les traits de l’âge. Les doigts sont recroquevillés : on ne sait si ils sont encore mobiles …
Il y a cependant ce sourire plein du sage, serein à l’orée d’un instant d’immortalité.
Le vieil homme s’assoit sur son siège, sans le régler, bas au clavier, posant ses mains sur les touches les épaules déjetées vers l’avant, le cou fléchi.
Rien ne pourra jamais sortir ainsi : qui peut interpréter dans de telles postures l’une des grandes pages de virtuosité de la musique française de la seconde moitié du siècle dernier ?
C’est alors que la musique vit.
Les mains volent, les doigts batifolent, les membres supérieurs emplissent l’espace de volutes inimaginables.
Les épaules ne sourcillent pas. Le buste marque légèrement le tempo.
Le visage se nourrit de l’instant : il est haut, sans une ride, sans aucune trace d’un âge : il regarde au ciel.
Le 5e concerto de Saint Saens est lumineux des notes jouées sans une seule hésitation, avec la délicatesse et la maturité qui emportent vers un plaisir inouï.
Le vieil homme est intemporel : il joue, hors du temps, une œuvre immortelle.
Il ne s’agissait pas d’une performance exceptionnelle, mais du miracle de la vie.
Toute la salle fut debout pendant dix minutes, ovationnant ce vieil homme lent, voûté, aux cheveux tous blancs … Merci de m’avoir lu : j’avais simplement envie de le dire. » [Gérard MICK]

Article

* Ann Gérontol 2008 ; 1 (1) : 7-13.

Le processus de fragilité : mise à jour du phénotype et stratégies préventives. JP. MICHEL, PO. LANG, D ZEKRY (Genève).
La fragilité est-elle authentiquement une maladie nouvelle ? C’est l’hypothèse défendue par nos amis genevois. Le processus de fragilité représente un état de transition entre la robustesse et le déclin fonctionnel et correspond à une perte progressive des réserves de réparation. La multitude des définitions disponibles rend cette question encore peu consensuelle. Pourtant certaines caractéristiques phénotypiques comme la marche lente, la fatigue, l’anorexie, la perte involontaire de poids ou la diminution de la force musculaire apparaissent comme marquantes. Si l’on y ajoute le déclin sensoriel et cognitif, la dépression le ou les phénotypes se précisent. La biologie vient en appui avec l’inflammation et la résistance à l’insuline participant à la sarcopénie. Tout cela n’a de sens que si l’on envisage une prévention de la fragilité ou de la pré-fragilité à un stade hypothétiquement réversible. Le bon sens gériatrique amène à militer sans cesse pour une alimentation adéquate, de l’exercice physique régulier, une surveillance régulière des capacités fonctionnelles, une prévention des infections, l’anticipation des évènements stressants, le reconditionnement rapide après une situation de stress (Lebel al.). Mais du phénotype au génotype tant attendu, la distance reste encore infranchissable. (Commentaires Alain FRANCO)

PETIT BULLETIN du Gériatre et du Gérontologue Médecine Gériatrique et Communautaire du
CHU de Grenoble CMRR Grenoble Arc Alpin

14ème année n° 32 13 Octobre 2008

Edito
C’est avec une très grande tristesse que nous vous faisons savoir le décès de Monsieur le Professeur de ROUGEMONT. Fondateur de la Neurochirurgie au CHU de Grenoble, il avait su en quelques années développer tous les aspects et thèmes de cette spécialité. Il a su aussi structurer une véritable école hospitalo-universitaire. Sa rigueur, sa droiture, la qualité de sa pratique tant médicale que chirurgicale ont été pour des générations de praticiens un véritable modèle d’humanisme.
Pour ceux qui l’ont connu au quotidien, il a été un très grand maître de chirurgie, toujours plus par l’exemple que par l’autorité, offrant à chacun la chance de développer ses thèmes privilégiés. D’une rare élégance intellectuelle et morale, il était aussi un esprit supérieur enrichi d’une culture très diversifiée, jamais superficielle faite d’une grande exigence de la connaissance pour des domaines éloignés aussi de l’art chirurgical (géologie, botanique, littérature, musique,…). Il aura laissé une marque personnelle très forte dans tous les lieux où il a exercé : à Lyon, Alger, Boston et Grenoble. Il restera pour nous un modèle d’excellence et d’une vie pleinement accomplie. Immenses sont le respect, l’admiration, la reconnaissance que nous lui portons. (Pr A.L. BENABID, Pr J.P CHIROSSEL, Pr J.G. PASSAGIA, Pr. E GAY)

Article

* Gérontologie et Société 2008 ; n°125 :39-52.

Le plan national “Bien vieillir”. J.P. AQUINO.
La France s’est dotée d’un plan de prévention en gérontologie, le plan national « Bien vieillir ». Le Dr Jean-Pierre AQUINO en est le responsable reconduit dans ses fonctions ces derniers temps par la ministre de la santé. Il rappelle la logique des plans nationaux concernant la gériatrie et qui ont associé le plan « Solidarité Grand Age » 2006-2007, le plan « Bien vieillir » 2007-2009, le plan national d’action concerté pour l’emploi des seniors 2006-2010, le plan d’amélioration de la qualité de la vie des personnes atteintes de maladies chroniques (2007-2011), les plans Alzheimer dont le troisième court actuellement ((2008-2012).
Le plan « Bien vieillir » regroupe une trentaine de mesures regroupées en 9 axes : 1- dépister et prévenir les facteurs de risque liés au vieillissement, 2- promouvoir une alimentation équilibrée, 3- promouvoir une activité physique et sportive, 4- prévenir les facteurs de risque et les pathologies influençant la qualité de la vie, 5- promouvoir le bon usage du médicament, 6- promouvoir la solidarité entre les générations, 7- développer le « bien vieillir » au niveau local, 8- développer la recherche et l’innovation, 9- inscrire la démarche française dans la dimension européenne (et mondiale ?). Super si on y arrive… Tous concernés. (Commentaires Alain FRANCO)

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Courrier des lecteurs. Compliments et remerciements.

PETIT BULLETIN du Gériatre et du Gérontologue Médecine Gériatrique et Communautaire du

CHU de Grenoble CMRR Grenoble Arc Alpin

14ème année n° 31 06 Octobre 2008

Edito

Avez-vous vu la télé hier soir, et le film en caméra cachée sur différents EHPAD maltraitants, « Maisons de Retraite. Du scandale à l’espoir » ? Effrayant d’autant plus que je connais peu d’établissements absolument à l’abri de dérapages. Par contre la mode de la caméra cachée donne des ailes aux redresseurs de torts. Ce pourrait être plutôt bien, mais en pratique ça craint. Raisons de plus pour plébisciter MOBIQUAL et le programme de Bientraitance. Heureusement, hier soir Zorro est arrivé. [AF]

Article

· JAGS 2008 ; 56 :1536-42.

Europe-wide survey of teaching in Geriatric Medicine. J.P. MICHEL, Ph. HUBER, A.J. CRUZ-JENTOFT & a representative of each surveyed country.

Sur les 720 millions d’européens en 2050, 187 seront octogénaires ou plus. Il faut donc enseigner la gériatrie. L’enquête de l’EUGMS (European Geriatric Medicine Society) réalisée en 2006 concerne 33 pays d’Europe, dont 31 ont répondu. Six pays ont un professeur de gériatrie par Faculté de Médecine. 16 pays ont reconnu la spécialité et 9 la « sous-spécialité », notion qui n’a aucune valeur péjorative car elle concerne des pays où tous les spécialistes médicaux sont d’abord « internistes ». Bravo à la France qui a le plus grand nombre de professeurs, présents dans 32 facultés. Puis vient l’Italie 22, et la Grande Bretagne 13. La discussion intéressante et basée sur de nombreux chiffres, n’en souligne pas moins la limite de ce type d’enquête qui pourtant révèle en 15 ans une progression de 45% des Chaires de Gériatrie, de 23% de l’enseignement pré-gradué et de 19% de l’enseignement post gradué. Il reste encore pas mal à faire…. (Commentaires Alain FRANCO)

PETIT BULLETIN du Gériatre et du Gérontologue Médecine Gériatrique et Communautaire du

CHU de Grenoble CMRR Grenoble Arc Alpin

14ème année n° 30 29 Septembre 2008

Edito

A Strasbourg, la gérontechnologie est en marche, alliant gériatres et rééducateurs, et surtout Président du Conseil Général, Guy-Dominique KENNEL qui, à l’initiative du Pr Marc BERTHEL a honoré de sa présence le Congrès de la Société de Gérontologie de l’Est, associant la Société Française de Technologies pour l’Autonomie. Beaucoup d’intérêt pour l’équipement et l’accessibilité des bâtiments, et pour l’innovation humaine qu’apportent les gérontechnologies et la télémédecine. La CNSA et la Délégation interministérielle du Handicap étaient représentés. [AF]

PETIT BULLETIN du Gériatre et du Gérontologue

Médecine Gériatrique et Communautaire du CHU de Grenoble CMRR Grenoble Arc Alpin

14ème année n° 29 22 Septembre 2008

Edito

Des étapes importantes pour la Gériatrie européenne : la confirmation à Copenhague le 6 septembre 2008 de la nouvelle définition de l’UEMS-GMS et sa traduction à valider par la SFGG ; et l’émergence d’une volonté européenne de politique gérontologique avec le « Silver paper » de l’initiative de Wroclaw, lors du sommet européen sur le vieillissement les 11, 12 et 13 septembre 2008. [AF]

Article

· Journal of Pain and Symptom Management, 2008;35:171-76

Nitrous Oxide-Oxygen mixture during care of bedsores and painful ulcers in the elderly: a randomized, crossover, open-label pilot study. A.Paris, R. Horvath, P. Basset, S. Thiery, P. Couturier, A. Franco, JL Bosson

Cette étude prospective multicentrique (Grenoble, Chambéry, Annecy), randomisée a comparé l’efficacité de 3 modes d’antalgies lors des soins d’escarres ou ulcères chez les patients âgés ou en fin de vie : morphine seule versus MEOPA versus l’association des 2. Chacun des 33 patients inclus a reçu alternativement (séquence randomisée) chaque traitement lors de soins successifs à 48 heures d’intervalle. Les échelles de la douleur ont été réalisées avant et après chaque soin (ECPA, EVA, Doloplus ou échelle globale d’hétéro évaluation chambérienne). D’une part, il existe une différence significative entre morphine versus MEOPA et morphine versus morphine + MEOPA, aux dépens de la morphine seule. Il n’y pas de différence significative entre MEOPA seule et MEOPA + morphine. D’autre part, la tolérance est équivalente dans les 3 groupes, avec des effets indésirables plus prolongés dans le groupe morphine + MEOPA. Ainsi, si le MEOPA est bien utilisé (notamment début de l’inhalation 5 min avant le début des soins), avec un personnel bien formé et un respect des contre-indications, il ne devrait pas être nécessaire d’y associer la morphine pour les soins d’escarres en gériatrie. Ceci devrait être complété par une étude sur des douleurs rebelles lors des soins : la morphine n’apporte-t-elle toujours aucun bénéfice au MEOPA ? Quelle est alors l’alternative ? (Commentaires Claire MILLET)

Publications

Humanitaire, s’adapter ou renoncer. Pierre Micheletti. Marabout, Coll Sciences humaines, sept 2008. 15 €. http://www.marabout.com/Marabout/_FindArticleServlet?IdArticle=309053&TXT_LANGUE=francais

· Impact du vieillissement sur les structures de soins à l’horizon 2010, 2020 et 2030. M.C. Mouquet, P. Oberlin, DRESS, Dossiers Solidarité et Santé n° 4, 2008, 119 p.

· Impact du vieillissement sur les structures de soins à l’horizon 2010, 2020 et 2030. M.C. Mouquet, P. Oberlin. DRESS, Etudes et Résultats, n° 654, août 2008, 6 p.

· Comptes nationaux de la santé en 2007. DRESS, Etudes et Résultats, n° 655, sept 2008, 6 p.

Les documents de la DRESS sont en ligne sur le site du gouvernement, rubrique « Publications » : http://www.sante.gouv.fr/drees/index.html

PETIT BULLETIN du Gériatre et du Gérontologue Médecine Gériatrique et Communautaire du
CHU de Grenoble CMRR Grenoble Arc Alpin

14ème année n° 28 15 Septembre 2008
Edito
Longue pause mais studieuse. Ne vous découragez pas chers fidèles du PBGG. En plus une deuxième livraison est prévue ce soir ! Bonne lecture et merci de vos courriers. [AF]

Article

* N Engl J Med 2008;359:391-403

Hypoparathyroidism, D.Shoback
Cet article traite, après quelques rappels physiopathologiques, des stratégies de diagnostic positif et étiologique des hypoparathyroïdies et se termine avec les recommandations thérapeutiques. Les étiologies sont les résections chirurgicales (thyroïdectomie, parathyroïdectomie totale, dissection cervicale), maladies auto-immunes (NEM type 1), maladies de surcharge (hémochromatose, maladie de Wilson), traitement par iode131, infiltration métastatique, maladies génétiques orphelines et, ce qui nous intéresse le plus en gériatrie, hypomagnésémie (alcoolisme, malnutrition, malabsorption, diarrhées, diabète, diurétiques, acidose métabolique, certaines néphropathies) et hypermagnésémie (supplémentation ou laxatifs chez des insuffisants rénaux chroniques). La biologie nécessaire est calcémie, phosphorémie, albuminémie, magnésémie, créatininémie, PTH, 25OHvitamine D. Le traitement consiste en une supplémentation calcique (IV si symptômes sévères, allongement du QT ou hypocalcémie profonde, sous scope et surveillance biologique rapprochée, orale dans les autres cas), une supplémentation en vitamine D, éventuellement un thiazidique pour éviter l’hypercalciurie. L’objectif thérapeutique est alors la disparition des symptômes et une calcémie entre 2 et 2,12 mmol/l (pas plus pour éviter les dépôts intra-vasculaires de produits phosphocalciques). (Commentaires Claire MILLET)

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CHU de Grenoble CMRR Grenoble Arc Alpin

14ème année n° 27 01 Septembre 2008

Article

· La Recherche 2008 ; septembre n°422 : 7.

Alzheimer, le scientifique et le politique, Jean-Charles LAMBERT (Institut Pasteur Lille)

Dans cette lettre ce chercheur connu réagit à une minimisation récente du caractère génétique de la maladie d’Alzheimer (MA) dans un article de Jean-Gaël BARBARA du même journal. LAMBERT rappelle que moins de 1% des formes de la MA sont monogénétiques et bien documentées, généralement précoces, avant 60 ans et reposant sur les mutations de trois gènes. Ces formes ont fait avancer très nettement les connaissances physiopathologiques de la maladie. La très grande majorité des cas définis comme sporadiques mériterait plutôt la nouvelle acception de formes génétiques « sans transmission mendélienne classique », et pour l’auteur la MA est une affection à forte prédisposition génétique, au même titre que la schizophrénie. L’illustration de cette transmission peut reposer sur l’exemple d’ un déterminant génétique majeur, l’allèle ε4 du gène APOE qui augmente de trois à quatre fois le risque de l’affection. Maladie multifactorielle complexe la MA résulte de l’interaction environnementale et génétique, la part génétique étant elle-même complexe. Cela ne doit pas pour autant inquiéter, outre mesure. La notion de facteur de risque est difficile à appréhender surtout lorsqu’on est touché de près par cette maladie. Par ailleurs ces dernières années la biologie a peut-être été selon l’auteur un peu trop « tout génétique » et par là trop réductrice. Et l’auteur mis en cause, JGB acquiesce. (Commentaires Alain FRANCO)

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14ème année n° 26 25 Août 2008

Edito

Pervasive. Ce mot attire car il évoque pour les professionnels de santé perfusion ou invasif mais il n’a rien à voir avec les soins directs. S’il commence à être utilisé dans le domaine de la santé et du soin, c’est en informatique. Informatique pervasive, ou ubiquitaire, pour les wikipédistes. Apparemment anodin, ce nouveau concept recouvre en fait l’entrée de la révolution numérique dans notre quotidien de médecins, de soignants, de professionnels de la santé, du soin, de l’aide, et la gérontologie se présente dans la communauté (domicile, institutions), ou à l’hôpital, comme sa grande porte d’entrée. [AF]

Article

· Informatics for Health & Social Care 2008; 33:77-89.

Health-enabling technologies for pervasive health care : on services and ICT architecture paradigms. Reinhold HAUX, Jürgen HOWE, Michael MARSCHOLLEK, Maik PLISCHKE, Klaus-Hendrik WOLF

Décidément fondateur, ce récent article allemand issu du monde de l’informatique médicale et totalement calé sur le domaine gérontologique entre le domicile et l’hôpital. Tellement calé que le titre de l’article ne mentionne pas la gérontologie ou la gériatrie. Considérons cela comme positif. Passionnant article et assez court qui commence clairement pas décrire l’augmentation démographique des tranches les plus âgées, sans catastrophisme. Puis vient la présentation des « 3P » de Niilo SARANUMMI en informatique pour la santé : techno Pervasive, service Personnel, décision Personnalisée. Puis les auteurs décrivent les notions actualisées de l’architecture informatique en santé et les conflits (de pouvoir) à attendre. On peut y apprendre que la connexion des informatiques personnelles et institutionelles est loin d’aller de soi, et les lenteurs de la mise en place de la carte santé, naïvement critiquées, m’apparaissent en fait comme révélatrices d’un profond besoin sociétal d’identification, d’autonomie et de sécurité de la personne. Enfin sont décrits les quatre paradigmes de l’architecture des technologies de l’information et de la communication (TIC, en français, ICT en anglais): architecture TIC centrée sur la personne, centrée sur le domicile, centrée sur le service de télésanté, centreé sur l’institution de soin. Les exemples sont d’une grande clarté, les économies prévisibles pour le système santé-social sans doute très incitatrices pour les décideurs politiques, et l’appel à une approche transparente, multidisciplinaire et démocratique, non masqué. Gagnent à être connus, ces allemands. (Commentaires Alain FRANCO)

· NPG Neurologie Psychiatrie Gériatrie 2008 ; 8 :45-50.

Menaces sur la gériatrie hospitalière. Michel CAVEY (Montfermeil)

Réflexions et perspectives sur un sujet brûlant. Un autre titre pourrait être « La gériatrie hospitalière et institutionnelle pour les nuls. » Clairement, les ouvrages « pour les nuls » étant unanimement appréciés un tel titre est pour le commentateur, élogieux. En réalité le problème est soulevé de l’avenir des structures gériatriques au sein d’un système de santé – social en plein démontage pour travaux de restructuration. Il faut s’assurer que la place des âgés sera respectée. L’inquiétude du gériatre de terrain qui a commis ce bon article, non sans clarté, intelligence et humour, transparait, diffuse et crée le malaise, plus qu’il ne propose de solutions. C’est l’effet recherché. (Commentaires Alain FRANCO et Nabil ZERHOUNI)

· Gaz. Méd. de Paris 1861 ; 16 :88.

Maladies de l’oreille interne offrant des symptômes de la congestion cérébrale apoplectiforme, Prosper MENIERE (Paris)

Sans avoir à reprendre cet article fondateur d’il y a presque 150 ans, vous saurez tout sur le vertige de Ménière en lisant la revue générale excellente « Ménière’s Disease », de Hamed SAJJADI & Michael M. PAPARELLA, The Lancet 2008 ;372 :406-414. Vous y verrez cher gériatre et gérontologue, que cette affection n’est pas vraiment gériatrique. Mais comme le phénomène de Raynaud, elles sont devenues assez rares sur la planète les affections qui portent le nom d’un médecin français. Soulignons-le. (Commentaires Alain FRANCO)

· DRESS. En ligne sur le site du gouvernement, rubrique « Publications » : http://www.sante.gouv.fr/drees/index.html

- Impact du vieillissement sur les structures de soins à l’horizon 2010, 2020 et 2030. M.C. MOUQUET, P. OBERLIN, DRESS, Dossiers Solidarité et Santé n° 4, 2008, 119 p.

- L’état de santé de la population en France. Indicateurs associés à la loi relative à la politique de santé publique. Rapport 2007. DRESS, Coll Etudes et Statistiques, 2008, 246 p. Cet ouvrage est en vente à la Documentation française, 19 €.

· INED. En ligne : http://www.ined.fr/fr/ressources_documentation/publications/population/bdd/publication/1339

- L’évolution démographique récente en France. F. PRIOUX. Population-F, 62(3), 489-532.

- Vague de chaleur, fluctuations ordinaires des températures et mortalité en France depuis 1971. G. REY et al. Population-F, 62(3), 533-564.

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14ème année n° 25 18 Août 2008

Article

· Gerontechnology 2007 ; 6190-216.

Gerontechnology in perspective. Herman BOUMA, James L. FOZARD, Don G. BOUWHUIS, Vappu TAIPALE

La Gérontechnologie a pour but de mettre directement en harmonie deux domaines séparés de notre société, la gérontologie et la technologie. Le nombre de personnes vieillissantes et âgées augmente au point de caractériser la société comme vieillissante. L’innovation technologique des produits et services triomphe au point d’accréditer notre société comme technologique et notre époque comme l’ère numérique. La gérontechnologie prend pour axe les ambitions, intérêts et besoins des personnes vieillissantes. Cet article est une revue générale de grande qualité qui fait l’état de l’art et repose sur quatre des meilleurs fondateurs de cette nouvelle approche qui anime l’International Society for Gerontechnology, dont l’organe de publication est le journal cité. Ce qui illustre le plus ce long article c’est sa base matricielle fondée sur le croisement de 4 domaines gérontologiques (physiologie-nutrition, psychologie individuelle et sociale, sociologie et démographie, médecine et rééducation) et de 6 domaines technologiques (chimie-biochimie, architecture-bâtiment, information-communication, mécatronique-robotique, ergonomie-design, management). Riches illustrations cellule matricielle par cellule matricielle et larges ouvertures. A citer longtemps dans la bibliographie d’un article de gérontechnologie. (Commentaires Alain FRANCO)

 

· INED

- L’évolution démographique récente en France. F. Prioux. Population-F, 62(3), 489-532

- Vague de chaleur, fluctuations ordinaires des températures et mortalité en France depuis 1971. G. Rey et al. Population-F, 62(3), 533-564.

En ligne : http://www.ined.fr/fr/ressources_documentation/publications/population/bdd/publication/1339

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Médecine Gériatrique et Communautaire du CHU de Grenoble CMRR Grenoble Arc Alpin

14ème année n° 24 11 Août 2008

Edito

A propos de primates, les modèles expérimentaux d’Alzheimer commencent à poindre. A côté des lémuriens, Jeanie, chimpanzée décédée à 41 ans, ou le rhézus transgénique de Nature attirent le regard. Les comités de défense veillent néanmoins, et il sera peut être plus difficile de proposer des études dans ces populations que chez l’humain. Pas peu dire. Si vous êtes intéressés n’omettez pas l’excellent édito de Yves Christen dans Alzheimer Actualités (Fondation Ipsen) 2008 juillet-août n°199. [AF]

Article

· Hématologie, vol. 12, n°6 novembre-décembre 2006; 389-399.

Vitamine K: métabolisme, éléments de physiopathologie, implication dans la variabilité inter- et intra-individuelle de la réponde au traitement par les antivitamines K., Virginie SIGURET.

Il s’agit d’une revue de la littérature exposant des données relativement récentes sur la vitamine K, son cycle et son rôle dans la modulation fonctionnelle des protéines vitamine K- dépendantes. Ces protéines sont impliquées dans de nombreux processus physiologiques tels la coagulation, le métabolisme osseux et l’inhibition de la calcification de la paroi artérielle.

Il est rappelé que la dose à l’équilibre des anti-vitamines K (AVK) est influencée par des facteurs démographiques (âge, sexe, IMC), le régime alimentaire (en particulier la recommandation actuelle est de ne pas restreindre l’apport en vitamine K), la dénutrition, les troubles du transit et les médicaments associés (en particulier les antibiothérapies). Des données plus récentes ont permis de démontrer que les mutations alléliques impliquant l’isoforme 2C9 du cytochrome P450 (CYP2C9) et VKORC1 (impliqué dans la gamma carboxylation de la vitamine K) influencent la dose d' AVK à l' équilibre. L’auteur pose la question de la pertinence d' un algorithme qui inclurait tous ces paramètres et qui permettrait de déterminer la posologie d' AVK optimale lors de l' instauration d' un traitement. (Commentaires Christelle GUIBERTEAU- GUNTZ, interne en médecine générale).

· Age and Ageing 2008;37:96-101

Inappropriate prescribing in an acutely ill population of elderly patients as determined by Beers'Criteria. Paul F. GALLAGHER, Pat J. BARRY, Cristin RYAN, Irene HARTIGAN, Denis O'MAHONY ( Cork, Ireland)

Etude prospective portant sur 597 admissions consécutives aux urgences d'un CHU en Irlande. Elle démontre l'impact de la prescription de médicaments inappropriés sur la morbi-mortalité chez le sujet âgé. Les traitements de chaque patient sont analysés selon les critères de Beer avant toute intervention médicale aux urgences. Ainsi les médicaments les plus fréquemment rencontrés sont ceux du Système Cardiovasculaire (HTA, IDM, IC...) et ceux du système Nerveux central. Mais ces derniers se retrouvent en tête des prescription non adaptées avec 127 cas (dont 100 cas de benzodiazépines mal prescrits) contre 54 cas de prescriptions non adaptées de médicament du système cardiovasculaire (sur un total de 243 cas). Il en résulte que la prescription inappropriée de médicaments (fréquente chez le sujet âgé) est à l'origine d'effets secondaires pouvant conduire à une hospitalisation: dans cette étude, 32% des sujets recevaient un traitement inapproprié et parmi eux 49 % avaient un motif d'hospitalisation imputable au médicament non approprié.

La limite de cette étude résulte du fait qu'elle est essentiellement fondée sur les critères de Beer qui ne sont pas généralisables dans tous les pays. (Commentaires Claudette SOME, Interne de pharmacie en Gériatrie)

· Prescrire 2008 ;28/298 :561-636.

Fonder les décisions de soins sur du solide. (Numéro Spécial)

Pour une fois, pas mal du tout ce numéro d’un journal souvent grinçant, parfois âgiste. Trois parties assez construites ébauchent le virage post « Evidence Based Medicine ». Partie 1 : S’appuyer sur des principes utiles aux patients. Maxime n°1 : D’abord ne pas nuire. Puis respecter, écouter, dialoguer, partager. Partie 2 : Discerner les éléments d’information. Maxime n°2 : S’appuyer sur des données solides et cultiver toujours la pensée critique. Partie 3 : Gérer l’incertitude avec sérénité. Maxime n°3 : L’évaluation d’une intervention se décline d’abord en termes de pertinence clinique, et non en termes statistique. At least. (Commentaires Alain FRANCO)

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Médecine Gériatrique et Communautaire du CHU de Grenoble CMRR Grenoble Arc Alpin

14ème année n° 23 04 Août 2008

Article

· J Am Geriatr Soc. 2008 Jun;56(6):1045

Are elderly hospitalized patients getting enough protein? Gaillard C, Alix E, Boirie Y, Berrut G, Ritz P.

Etude confirmant le manque d’apport protéique et calorique dans une population de sujets âgés hospitalisés en secteur de soins aigu ou de réadaptation.. Le métabolisme de base est mesuré à 19 Kcal/kg/j , la balance azotée est relativement conservée mais avec un besoin protéique > 1g.06/j (+30 % / aux recommandations selon les auteurs). Il faut aussi noter que les besoins en protéines ne semblent couverts que chez les hommes (balance azotée neutre chez l’homme 0.02g/j , et en déficit - 0.72g/j chez les femmes).

Les méthodes utilisées sont élégantes (mesure des pertes azotées, mesures du métabolisme de base) mais lourdes et n’ont donc concerné qu’un nombre réduit de patients (35, 17 hommes et 19 femmes).

Ainsi les résultats négatifs concernant les corrélations entre balance azotée et différentes variables (BMI, diagnostic de la pathologie aigue, insuffisance rénale etc…) peuvent souffrir d’un manque de puissance (notamment pour la corrélation avec le syndrome inflammatoire et le diagnostic de la pathologie aigue.).

Cette balance azotée semble par contre corrélée positivement avec la quantité de protéine ingérée mais expliquant cette variabilité pour seulement 28% ( R2=0.28).

Une limite particulière de l’étude concerne aussi le profil des patients inclus, le niveau d’ADL n’est pas connu mais leur BMI est plutôt élevé (27 Kg/m2)

Affaire à suivre donc, car si de tels résultats sont retrouvés dans une population semblant plutôt en meilleur état général que nos patients habituels le risque de dénutrition per hospitalisation doit être encore plus élevé chez nos patients. (Commentaires Gaëtan GAVAZZI)

· Abstract Alzheimer n°2 Juillet 2008

Réserve cognitive et maladie d’Alzheimer. Béatrice DESGRANGES, Grégoria KALPOUZOS (Caen)

L’approche fonctionnelle conduisant à utiliser le mot de « réserve » est très significative de l’évolution des idées notamment en gériatrie. La fonction prime, et la réduction des réserves est un terme fonctionnel, traduisant la fragilité et appelant la compensation du handicap généra. En ce sens le handicap cognitif des malades d’Alzheimer doit être identifié et compensé. (Commentaires Alain FRANCO)

· Age & Ageing 2008 ; 37 : 403-410.

Neighbourhood deprivation and incident mobility disability in older adults. Iain A. LANG & al. (Exeter, Cambridge, GB; Iowa City, USA)

La reduction de la mobilité et de l’équilibre est démontrée chez des âgés habitant des quartiers défavorisés, avec un RR de 1.75. Ce constat fait sur 4148 patients de plus de 60 ans est intéressant en soi, et les explications sont multiples, mais appellent selon les auteurs à une analyse plus fine et des recherches complémentaires. Ce qui est intéressant concerne surtout cette échelle validée qualifiant de défavorisé le quartier sur sept critères distincts de l’échelle IMP 2004 (Index of Multiple Deprivation 2004) qui inclut insuffisance des revenus, taux de chômage , réduction d’accès à la santé, insuffisance d’éducation de connaissances et de pratique, obstacles au logement et aux services, diminution de l’espace de vie, violence. Il existe ainsi une échelle sociologique environnementale de grand intérêt pour autant qu’elle soit validée chez nous. Pas sûr du reste, dans un pays qui a de beaux restes que les retombées négatives sur les personnes âgées soient aussi criantes.(Commentaires Alain FRANCO)

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CHU de Grenoble CMRR Grenoble Arc Alpin

14ème année n° 22 28 Juillet 2008

Edito

AAL, ou Ambient Assisted Living. Toute l’Europe de la Gérontologie à la Technologie vibre de ces trios lettres pour soumettre un projet avant le 23 aout 2008. Associé au 7è PCRD, ce programme comporte l’originalité d’associer des membres et pays tiers à la Communauté Européenne, comme le prévoit l’Article 169 du Traité Européen. Vingt-quatre pays dont la Norvège, la Suisse et Israel participent à ce programme quinquennal de soutien au développement des services basés sur les nouvelles technologies d’information et de communication afin d’améliorer la qualité de vie des personnes âgées vivant à domicile. [AF]

Article

· The New York Review of Books 2008 ;55/11:62-65

How the mind works: revelations. Israel ROSENFIELD, Edward ZIFF

Ou comment Jean-Pierre CHANGEUX est découvert ou apprécié par les américains ? C’est simple dès les deux premières phrases : « Jean-pierre Changeux is France’s most famous neuroscientist. Though less well known in United States, he has directed a famous laboratory at the Pasteur Institute for more than thirty years, taught as a professor at the Collège de France, and written a number of works exploring “the neurobiology of meaning”. Cet excellent article de vulgarisation scientifique est établi à partir des traductions anglaises de ses deux derniers livres. The physiology of truth : neuroscience and human knowledge, Belknap Press/Harvard University Press, 324 pp. Et Nicotinic Acethylcholine receptors: from molecular biology to cognition, avec Staurt Edelstein, chez Odile Jacob, 284 pp. Intéressant de découvrir à travers ce “retour” l’importance des théories sur la neurotransmission à partir du simple fait qu’elle est bien plus lente que l’électricité…(Commentaires Alain FRANCO)

· Annales de réadaptation et de médecine physique 51 (2008) 358–365

Intérêt du simulateur de conduite pour la reprise de la conduite automobile en situation de handicap. A. Carroz a, P.-A. Comte b, D. Nicolo c, O. Dériaz d, P. Vuadens a (Service de réadaptation neurologique, clinique romande de réadaptation – Suvacare -, Sion, Suisse)

Une étude prospective a été menée au cours de la période de 8 mois (1999-2001) sur 133 patients qui se présentaient pour évaluation des aptitudes à la conduite automobile. Un examen neurologique, des tests neuropsychologiques comprenant aptitudes visuoperceptives, visuospatiales et/ou constructives, capacités mnésiques, fonctions exécutives, capacité de la vitesse de traitement de l'information et de l'attention , test de barrage des cloches (héminégligence) ainsi qu'une évalaution sur simulateur de conduite automobile type « Autonomy » étaient réalisés le même jour. Les tableaux cliniques de signes d'héminégligence, de déficits attentionnels ou exécutifs sévères, de troubles du comportement graves, ou anosognosie, et ralentissement de temps de réaction visuels constituaient un obstacle à la conduite automobile en sécurité. Le simulateur permet de déterminer différentes performances: capacité à moduler l'accélérateur, force développée pour freiner, temps de réaction, capacité à détecter des stimuli visuels complexes, mesure du champ visuel et angles de vision. Les patients étaient scindés en deux groupes, atteintes orthopédiques ou musculoquelettique ou atteinte neurologique (AVC, TC). La moyenne d'âge est jeune 42 ans mais 10% ont 60 ans et plus. Les résultats globaux montrent qu’il n'existe pas de test neuropsychologique spécifique à cette évaluation. Les tests neuropsychologiques peuvent parfois (5/16 patients) surestimer l'incapacité à la conduite automobile. Le simulateur permet de mettre en situation écologique, permet aussi de faire les adaptations nécessaires mais n'éliminent pas la nécessité de tester le patient en situation réelle. En Suisse, la législation actuelle est plus ferme qu'en France avec des examens médicaux périodiques pour évaluer l'aptitude à la conduite. (Commentaires Catherine BIOTEAU)

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CHU de Grenoble CMRR Grenoble Arc Alpin

14ème année n° 21 30 JUIN 2008

Edito

Le Journal of Nutrition Health & Ageing ou JNHA, créé par Bruno VELLAS qui en est le rédacteur en chef, et édité en France, est le journal scientifique officiel de la SFGG, de l’EUGMS et du prochain congrès mondial Paris 2009. L’évènement remarquable souligné par Claude JEANDEL, Président du Collège Professionnel des Gériatres Français, est que l’impact factor de cette revue vient d’être établi à 1.475, ce qui comparé à Age & Ageing à 1.91 ou à Gerontology à 1.35, est plus qu’honorable for a French Publication. [AF]

Article

· N Engl J Med 2008;358:2667-77

Rhythm control versus rate control for atrial fibrillation and heart failure. Roy D, Talajic M, Nattel S, et al.

La fibrillation auriculaire (FA) récente chez l’insuffisant cardiaque à fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) altérée : réduire ou ralentir ? Les sujets insuffisants cardiaques chroniques constituent un sous-groupe important des sujets en FA.Les auteurs présentent dans ce numéro du NEJM les résultats de l’AF-CHF trial (Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure). Il s’agit d’une étude prospective multicentrique randomisée en double aveugle qui a comparé, chez des insuffisants cardiaques chroniques, les 2 stratégies de prise en charge de la FA : réduction de l’arythmie avec contrôle du rythme cardiaque versus ralentissement de la fréquence cardiaque. 1376 sujets (âge moyen 67 ans) présentant un FA depuis moins de 6 mois ainsi qu’une insuffisance cardiaque chronique avec un FEVG < ou = 35%. 2 bras ont été construits par randomisation avec un bras bénéficiant d’un traitement par AMIODARONE et l’autre bras recevant un traitement par béta-bloquant et/ou digoxine.

Résultats : non seulement la mortalité par cause cardiovasculaire (critère primaire) n’est pas significativement différente entre le groupe contrôle du rythme et le groupe contrôle de la fréquence (respectivement 27% et 25 % ; p=0,59), mais également les autres critères mineurs ne sont pas différents entre les 2 groupes (mortalité par autre cause, aggravation de l’insuffisance cardiaque, accident cérébro-vasculaire). Le taux de réhospitalisation au cours de l’année était plus élevé dans le groupe contrôle du rythme (64% vs. 59% ; p=0,06). Les taux de survenue des épisodes de tachycardie ventriculaire et des hémorragies (non cérébrales) étaient les mêmes dans les 2 groupes.

Conclusion : comme le montre cette étude, le retour à un rythme sinusal par l’utilisation de l’Amiodarone n’est pas seulement transitoire mais il n’est pas non plus supérieur à un contrôle de la fréquence cardiaque par un béta-bloquant ou un digitalique en terme de mortalité cardiovascualaire, même chez le sujet insuffisant cardiaque chronique à FEVG altérée. Cela n’a pas été étudié en cas d’insuffisance cardiaque à FEVG conservée, très fréquente chez le sujet âgé. (Commentaires Nabil ZERHOUNI)

· Arch Intern Med. 2007 Jan 8;167(1):81-8.

Risk of rapid global functional decline in elderly patients with severe cerebral age-related white matter changes: the LADIS study. Inzitari D & al. Pour le LADIS Study Group.

Article Présenté par le Dr Jean-Henri RUEL (Neurologue, Annecy) lors de la 4e Réunion bibliographique CMRR organisé par le Dr Matthieu DEBRAY (Gériatre, Annecy) le 18 juin 2008. Il s’agit d’une partie des résultats la Leurkoaraiosis And Disability study (LADIS), étude mesurant la corrélation entre la sévérité de l’atteinte de la substance blanche à partir de la classification de Fazekas (Imagerie IRM) et le degré de sévérité de l’atteinte fonctionnelle. Patients inclus à J0 après évaluation IRM et IADL (fonctionnalité) ; 639 patients de 74.1 ans d’âge moyen (+/- 5 ans). Résultats sur 619 patients réévalués à un an pour les IADL ; patients répartis en sous groupes selon le niveau de sévérité de Fazekas (faible 278, modéré 192, sévère 149 - cette analyse IRM est en elle-même intéressante) et leur niveau d’autonomie.

Différence entre les groupes à J0 : association significative entre sévérité de l’atteinte IRM de la substance blanche (faible versus sévère) et la perte d’un IADL (OR 2.63 ; 1.58-4.38), l’histoire d’un AVC (OR 4.47) dans les antécédents d’HTA (OR 1.92 ; 1.22-3.03) ; insuffisance cardiaque (OR 2.92 ; 1.02-8.38), sexe masculin (OR 1.5 ; 1.01-2.24), perte visuelle (OR 2.07 ; 1.25-3.46)

Différence entre les groupes à 1 an : association significative lors de l’analyse multivariée entre sévérité de l’atteinte IRM de la substance blanche (faible versus sévère) et la perte d’un IADL (OR variant de 2.2 à 3.47) selon les modèles d’ajustement, sur l’âge, les troubles cognitifs associés, la dépression la dysfonction vésicale.

Commentaires : Si cet article a le mérite de contribuer à renforcer l’impression des cliniciens il n’en demeure pas moins qu’il existe un biais majeur sur le plan de l’analyse multivariée puisqu’aucun des modèles n’a ajusté l’association entre sévérité de l’atteinte IRM et status fonctionnel sur les variables cardiovasculaires qui semblent très propices à jouer un rôle dans la survenue de la sévérité de l’atteinte de la substance blanche…Affaire à suivre néanmoins car cette étude semble se poursuivre….avec beaucoup d’article prévus en 2008….(Commentaires Gaëtan Gavazzi)

· Revue de Gériatrie ,Tome 31, N7, septembre 2006

Le tremblement orthostatique une cause meconnue d'astasie. E Vidal-Petiot

· Movement Disorders ,Vol 22 ,N°14, 2007, p2063-2069

Myoclonus or Tremor in orthostatism: an under -recognized cause of unsteadiness in Parkinson's disease. S Leu-Semenescu

· Neurology , Vol 68(21),May 22, 2007, 1826-1830

Orthostatic myoclonus: a contributor to gait decline in selected elderly. Glass, Graham A

Ces trois articles traitent du tremblement orthostatique primaire. C'est une entité clinico-electrophysiologique qui se distingue des autres tremblements par sa localisation, ses conditions d'apparition et sa fréquence. Il fut décrit la première fois en 1984 par Heilmann. Il atteint les deux sexes, le plus souvent vers 60-70 ans. Il est présent uniquement debout, préférentiellement aux membres inférieurs, mais peut s'étendre aux membres supérieurs. Les patients le décrivent comme « une faiblesse » des membres inférieurs qui disparait à la marche, une instabilité. Il peut conduire à de situations d'astasophobie. Il peut être parfois suspecté à la palpation des quadriceps fémoraux. Le retard au diagnostic est souvent de plusieurs années. Le diagnostic est confirmé par l'EMG de surface qui retrouve en orthostatisme un tremblement pathognomonique. Il est bilatéral , symétrique, a une fréquence autour de16 Hz qui se distingue du tremblement physiologique (8-12Hz), essentiel (6-8 Hz), parkinsonien (4-6 Hz). L’imagerie cérébrale est normale; elle est réalisée pour éliminer une tumeur de la fosse postérieure. Son traitement repose en première intention sur le clonazepam ou secondairement la gabapentine et non les agonistes de la LDopa. C'est donc un diagnostic utile à connaitre en gériatrie chez les patients présentant des troubles de l'équilibre. (Commentaires Catherine BIOTEAU)

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CHU de Grenoble CMRR Grenoble Arc Alpin

14ème année n° 20 23 JUIN 2008

Edito

Frailty. Fragilité. Le ou les phenotype(s) restent à décrire. C’est primordial pour les plans de santé publique car le « fragile » est le plus gros consommateur potentiel de santé. En attendant que tout cela soit démontré, Bruno VELLAS, de Toulouse, pense que la lenteur est un marqueur central. [AF]

Article

* J Am Geriatr Soc. 2008 May 56(5):823-30

The Confusion Assessment Method: a systematic review of current usage. Wei LA, Fearing MA, Sternberg EJ, Inouye SK.

Article de revue concernant l’utilisation de l’échelle diagnostique de confusion appelée « Confusion Assessment Method » (CAM) à 4 items, développé il y a près de 18 ans par Inouye SK et col. Sur les bases de données internationales il s’agit de l’échelle la plus citée et utilisée pour le diagnostic avec plus d’un millier d’articles (Embase, PubMed etc…). L’article s’attache a revoir sa validation dans différentes population et montre une sensibilité moyenne de 94% (min 48%- max 98%) et une spécificité de % (min 48%- max 98%) ; La reproductibilité interjuge est bonne k (min 48%- max 98%) quelque soit le type de professionnel (IDE, Médecins) . Les limites de sensibilité sont liées à l’absence de phase éducative pour son utilisation, la durée trop rapide de passage, des taux de démences trop importants dans certaines populations (probablement pour l’item 1, début brutal des troubles quelques fois difficile à déterminer) ; les limites de spécificité sont aussi liés à la surreprésentation de pathologies cognitives, et psychiatriques (dépression et psychose d’apparition tardive).

L’utilisation dans des sites particuliers (Soins intensifs, Urgence et EHPAD) ont poussés certains auteurs a faire des adaptations. Pour certains ces adaptations ont été revalidées pour d’autre non. Deux ont essayé de la transformer en diagnostic de sévérité (Delirium index) mais peu de commentaires accompagnent cette adaptation.

La CAM a été traduite dans 10 langues (le plus souvent en traduction directe et inverse) mais pur 6 pays et notamment la France elle n’a pas été revalidée dans le pays utilisateur. [NDLR : Validation à Brest par le Pr Armelle GENTRIC, à confirmer]

Enfin, sont ordonnés plus 200 articles où la CAM a été utilisée, pour des études de prévalence et d’incidence dans différentes population, d’intervention (prévention), de suivi. Elle montre encore la grande hétérogénéité de la population âgée puisque les prévalences varient de 4% à plus de .

Au total il semble bien que la CAM soit une méthode fiable de dépistage et de diagnostic des états confusionnels simples permettant après une formation (manuel disponible sur le net) l’utilisation par beaucoup de non spécialistes et notamment des infirmiers. Pour ce qui est de la sévérité et le suivi des études sont encore nécessaires. Les auteurs recommandent enfin que pour des études cliniques d’utiliser la CAM avec 9 items (Commentaires Gaëtan GAVAZZI)

PETIT BULLETIN du Gériatre et du Gérontologue Médecine Gériatrique et Communautaire du

CHU de Grenoble CMRR Grenoble Arc Alpin

14ème année n° 19 16 JUIN 2008

Edito

Le choix des mots. Le débat sur le 5ème risque renforce la nécessité d’utiliser des mots adaptés, et non blessants. La loi instaurant la prestation spécifique dépendance a défini la dépendance comme « l’état de la personne qui, nonobstant les soins qu’elle est susceptible de recevoir a besoin d’être aidée pour les actes essentiels de la vie ou requiert une surveillance régulière ». C’est dans ce sens médical et incapacitaire que le vocable « dépendance » est communément utilisé quand on parle sans plus de précautions des « personnes âgées dépendantes ». En ce sens précis et réducteur la situation de dépendance est une des situations possibles de handicap, à tout âge. Ce mot issu de la dimension médicale dans les années 1980 ne devrait plus être utilisé (Geneviève LAROQUE 2008). D’ailleurs dans son rapport 2007, la Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie (CNSA) n’utilise jamais le mot dépendance et parle d’un droit à une prestation universelle de compensation au maintien de l’autonomie et de la participation à la vie sociale, dans la droite ligne de la loi du 11février 2005. C’est cette loi pour « l’égalité des droits et des chances, la participation et le citoyenneté des personnes handicapées » qui a défini le droit à compensation et qui a conforté la notion de situation de handicap. [AF]

PETIT BULLETIN du Gériatre et du Gérontologue Médecine Gériatrique et Communautaire du

CHU de Grenoble CMRR Grenoble Arc Alpin

14ème année n° 18 09 JUIN 2008

Edito

Plan Alzheimer 3. Il sort bientôt. Compte-tenu de ce qu’ils représentent pour la prise en charge des malades dès le diagnostic, ou comme cela arrive un peu trop souvent, après le diagnostic, pas certain que les gériatres y trouvent leur compte. Pourtant il y a beaucoup d’argent… et beaucoup de besoins. Vigilance. [AF]

Articles

· JAGS 56:785-791, 2008

Associations between Vitamin D status and pain in older adults : the Invecchiare in Chianti Study. GE Hicks, M Shardell, RR Miller, S Bandinelli, J Guralnick, A Cherubini, F Lauretani, L Ferrucci

Introduction : Le déficit en vitamine D augmente la morbidité des sujets âgés : risque plus élevé de fracture, troubles de la marche, ostéomalacie, douleurs chroniques. Le lien entre taux de vitamine D et douleur n’est pas constant dans toutes les études cliniques. Le but de cette étude est d’examiner cette association à partir de l’étude Invecchiare in Chianti Study et de voir s’il existe une différence liée au sexe.

Méthode : InCHIANTI Study est une étude prospective italienne sur 2 centres, incluant 1555 personnes de 65 à 102 ans, de septembre 1998 à mars 2000. Son but est d’évaluer les différents facteurs de perte de mobilité chez les patients âgés italiens. 197 sujets ont été exclus pour absence de prise de sang, absence de mesure de la vitamine D ou absence de renseignements sur la douleur. La douleur a été évaluée par questionnaire au moment de l’inclusion, quant à sa fréquence, son intensité (échelle numérique), sa localisation (rachis, hanches, genoux, pieds) puis ont été établis 4 sous-groupes selon la localisation et la sévérité.

Outre le dosage de la Vitamine D, les co-variables mesurées ont été l’âge, le BMI, le statut cognitif, les symptômes dépressifs, la prise de vitamine D ou de calcium, le taux de créatinine et de PTH. Le cut-off de vitamine D a été choisi à 25 nmol/l.

Résultats : La médiane de Vitamine D est à 48,9 nmol/l (35,4-73,6) pour les hommes, 33,9 (23,5-50,7) pour les femmes. La moyenne d’âge était de 73,9 ans+/- 6,8 pour les hommes, 75,1 ans +/- 7,3 pour les femmes. Les hommes et femmes avec déficit D avaient plus de symptômes dépressifs, un moins bon statut cognitif et une PTH plus élevée. 57,1 % des femmes avaient une douleur au moins modérée sur une ou plusieurs localisations, versus 27,5 % des hommes. La double localisation (rachis/membres inférieurs) était plus fréquente chez les femmes (35,5 % vs 12,8 %). La relation entre douleur rachidienne isolée et le statut en vitamine D est significative chez les femmes, ce qui n’est pas le cas chez les hommes ou pour les douleurs des membres inférieurs (isolées ou associées aux douleurs rachidiennes). Les femmes avec un déficit en Vitamine D avaient 1,96 fois plus de douleur rachidienne isolée au moins modérée que les autres. Cet odds ratio est à peine diminué en cas d’ajustement à l’âge, au BMI, au score de dépression, au MMS, à la prise de calcium et de vitamine D, au taux de créatinine et de PTH.

Discussion : Les déficits en Vitamine D sont associés significativement aux douleurs rachidiennes chez les femmes âgées, mais pas chez les hommes. Ceci peut s’expliquer par l’association à l’ostéoporose chez les femmes, mais aussi par la faible taille du sous-groupe « hommes avec déficit en vitamine D » dans cette étude (seulement 50). Quoiqu’il en soit, devant la douleur chronique et la perte de fonctionnalité liée à cette carence, il est essentiel de la rechercher de manière systématique lors d’une évaluation gériatrique globale, ou au moins face à une altération inexpliquée de l’état général, de la tolérance à l’effort et face à des douleurs chroniques inexpliquées, d’autant plus chez les patients en EHPAD ou USLD et ceux de couleur. (Commentaires Claire MILLET)

· Insee Première 2007, janvier n°1118

La mortalité diminue toujours. Si vous voulez voir directement la surmortalité de la canicule 2003 et l’effet moisson de 2004 n’hésitez pas à vous référer à ce petit article. C’est émouvant de voir en chiffres froids l’hécatombe de 2003 et d’observer la réalité de l’hypothèse de l’effet moisson qui démontre que les fragiles meurent plus. Vous le saviez, c’est vrai. (Commentaires Alain FRANCO)

· Dossier Projections de population, Economie et Société n° 408-409, INSEE, mai 2008. En ligne sur le site de l’INSEE, rubrique Publications : http://www.insee.fr/fr/ppp/publications/collect_som.asp?coll=2&paru=1&avis=1&pres=1

· Annuaire statistique de la France, INSEE, mai 2008. L'essentiel des tableaux sera désormais diffusé par la seule voie électronique et accessible à partir de thèmes. En ligne sur le site de l’INSEE, rubrique Publications : http://www.insee.fr/fr/ppp/publications/asf.htm

· La France en bref, édition 2007, INSEE, en collaboration avec le Ministère des Affaires Etrangères, 28 p. Un rapide tour d'horizon des grands indicateurs de l'économie française. En ligne sur le site de l’INSEE, rubrique Publications : http://www.insee.fr/fr/ppp/publications/en_bref.htm

Haute Autorité de Santé

· Diagnostic et prise en charge de la Maladie d’Alzheimer et des maladies apparentées, Recommandations professionnelles, HAS, mars 08. Synthèses, Recommandations 39 p., Argumentaire 95 p. Ces recommandations, rédigées à la demande de la Société française de neurologie, tracent le parcours de soins de ces patients, du diagnostic à l’entrée en institution. Elles s’inscrivent dans le cadre du Plan Alzheimer 2008-2012 et seront complétées par d’autres recommandations et actions de la HAS. En ligne sur le site de l’HAS : http://www.has-sante.fr/

· Stratégie d'antibiothérapie et prévention des résistances bactériennes en établissement de santé, Recommandations professionnelles, HAS, avril 2008. Recommandations 23 p, Rapport complet 110 p., Grilles EPP 12 p. La Haute autorité de santé a mis à jour les recommandations sur le bon usage des antibiotiques à l'hôpital dans le cadre de la lutte contre les résistances bactériennes. En ligne sur le site de l’HAS : http://www.has-sante.fr/

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CHU de Grenoble CMRR Grenoble Arc Alpin

14ème année n° 17 02 JUIN 2008

Edito

Syndrome de fragilité humaine. Le support biologique se précise, comme le suggère la pertinence du modèle murin déficient en interleukine 10 (voir ci-dessous). [AF]

Articles

· Journal of Gerontology: MEDICAL SCIENCES 2008; 63A:391–398

The Physical and Biological Characterization of a Frail Mouse Model. Jeremy WALTSON & al. (Baltimore)

Contexte et objectifs: le développement de modèles animaux qui s’approchent de la fragilité humaine est nécessaire pour aider la recherché des étiologies et des traitements de la fragilité humaine. La souris génétiquement modifiée par une altération de l’expression de l’interleukine 10 (IL-10, cytokine anti-inflammatoire, est susceptible comme l’humain fragile d’activer plus facilement le métabolisme inflammatoire, en le comparant au modèle de souris contrôles C57BL/6J.

Méthode. La force, l’activité, l’IL-6 sérique, et l’expression génique musculaire sont comparés selon l’âge et le genre dans une étude longitudinale prospective entre la souris génétiquement modifiée IL-10tm/tm et le modèle contrôle.

Résultats : Les niveaux de force déclinent significativement plus vite avec l’âge chez les souris IL-10tm/tm. Les niveaux d’IL-6 sérique s’élèvent avec l’âge et sont plus élevés chez la souris IL-10tm/tm. La biologie musculaire étudiée à l’âge de 50 semaines sur 125 gènes exprimant surtout l’activité mitochondriale et l’apoptose, est significativement modifiée, alors qu’il n’y a pas de différences en PCR.

Conclusion. La souris IL-10tm/tm développe une inflammation et un déclin de la force en cohérence avec le syndrome humain de fragilité, à un âge plus précoce comparé à la souris contrôle C57BL/6J. Ce résultat fournit des arguments pour la poursuite du modèle murin IL-10tm/tm pour l’étude des bases biologiques du syndrome de fragilité. (Commentaires Alain FRANCO)

· Journal of clinical pharmacy and therapeutics (2004) 29, 231-239

Appropriate antibiotic utilization in seniors prior to hospitalization for community-acquired pneumonia is associated with decreased in-hospital mortality. D.Johnson MD, K.C.Carriere PhD

Etude rétrospective menée sur une population de 21191 patients de plus de 61 ans, dans la région d'Alberta au Canada, sur les conséquences de la prescription pré hospitalière d'une antibiothérapie, adaptée ou non, en termes de durée d'hospitalisation et de mortalité intra hospitalière, en cas de pneumopathie communautaire. Les résultats montrent que la prescription d'antibiotique est associée à une réduction de 30% de la mortalité. Néanmoins l'étude présentent des limites, en particulier quand à la définition exacte du caractère approprié ou non de l'antibiothérapie et l'absence de prise en compte des comorbidités associées dans l'analyse statistique. (Commentaires Violaine TOLSMA, Interne)

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CHU de Grenoble CMRR Grenoble Arc Alpin

14ème année n° 16 26 MAI 2008

Edito

Le don, encadré par des avantages fiscaux devient dans le monde développé un moyen incontournable de financement de l’innovation, au service de causes solidaires. L’éditorialiste du Lancet 2008 ;371 :1552 souligne l’émergence d’une forme d’entreprise hybride entre le but lucratif et son absence. Les entreprises à faible but lucratif, charitable et/ou éducatif, créées initialement en Grande-Bretagne sous la forme de la CIC, Community Interest Company, apparaissent aux USA dans l’état du Vermont en tant que L3C, Low-profit limited liability company. Ces compagnies peuvent recevoir également l’argent des fondations. Un exemple pour encourager le développement encore timide en France et dans l’EU du lien social intergénérationel grâce aux nouvelles technologies de communication. [AF]

Articles

· Journal of Palliative Medicine 2007 ;10/5

Bases in palliative care : how to create palliative care in Iran, Parisa TAHERI-TANJANI, Marie-Laure VILLARD, Babak Khoshkrood MANSOORI (Tehran, Grenoble)

En Iran seules les formes injectables de morphine sont autorisées. Les auteurs dont deux sont gériatres et formées à Grenoble, souhaitent qu’à l’instar de la France, la variété des présentations et voies d’administration, orales et à libération prolongée notamment, soient utilisables en Iran pour améliorer la qualité des soins palliatifs. (Commentaires Alain FRANCO)

· La Revue de médecine interne 2008 ;29 :351-4.

La corticothérapie favorise-t-elle l’athérome ou l’artériosclérose ? P. DUHAUT, J.P. DUCROIX

Vraisemblablement pas, déclarent les auteurs qui plaident pour de nouvelles études de cohortes. (Commentaires Alain FRANCO)

· Le Bulletin de l’Ordre des Médecins 2008 ; mai n°5 :14.

Le médecin face à l’aptitude à la conduite.

L’usager est en France pleinement responsable de sa conduite et il n’existe pas de suivi médical obligatoire pour le permis B. Mais la loi du 4 mars 2002 rend obligatoire par le médecin l’information de son patient et le conseil. Il doit en cas de risque, et la maladie d’Alzheimer est clairement identifiée, sous couvert du secret médical, prévenir son patient, l’inciter à la prudence, à la conduite accompagnée ou à l’arrêt de la conduite, éventuellement l’inciter à consulter un médecin compétent en prévention routière, et mettre en avant soit l’alignement du conseil au sein d’autres mesures de prévention afin de ne pas stigmatiser la conduite, soit insister sur les précautions supplémentaires accompagnant la prescription de neurotropes potentiellement réducteurs de l’attention et de la vivacité des réflexes. (Commentaires et interprétation Alain FRANCO)

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CHU de Grenoble CMRR Grenoble Arc Alpin

14ème année n° 15 19 MAI 2008

Edito

Coopération gériatrique avec les confrères iraniens. Elle avance bien. Lancée avec dynamisme par le Dr Charbanou JOCHUM en 2002, et poursuivie avec le Dr Fariba TEYMOORI elle concerne maintenant l’Université Iran des Sciences Médicales qui collabore au projet d’Hôpital Universitaire Franco-Iranien de Gériatrie. Parti pour 66 lits de médecine gériatrique à Kaladj, ville proche de Téhéran. Le soutien des gériatres français sera le bienvenu. [AF]

Articles

· CHEST 2008 ;133 :677-683

Donepezil improves obstructif sleep apnea in Alzheimer’s Disease. Walter MORAES al. & Pr Christian GUILLEMINAULT (Sao Paulo, Brésil, et Stanford à Palo Alto)

Il existe une association entre Alzheimer et apnée du sommeil. Vingt-trois patients présentant une maladie d’Alzheimer au stade léger à modéré, associée à un syndrome d’apnée du sommeil évalué à plus de 5 heures par jour (index AHI), sont répartis au hasard en deux groupes avec ou sans donepezil. Ce médicament améliore significativement la saturation d’oxygène, augmente la durée des REM (rapid eye movement) et améliore les scores cognitifs en réduisant es scores de l’ADAS-Cog. C’est nouveau et ça vient de sortir dans un bon journal non gériatrique. (Commentaires Alain FRANCO)

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CHU de Grenoble CMRR Grenoble Arc Alpin

14ème année n° 14 05 MAI 2008

Edito de dernière minute

· Geriatric Medicine Definition

Geriatric Medicine is a specialty of medicine concerned with physical, mental, functional and social conditions occurring in the acute care, chronic disease, rehabilitation, prevention, social and end of life situations in older patients.

This group of patients are considered to have a high degree of frailty and active multiple pathology, requiring a holistic approach. Diseases may present differently in old age, are often very difficult to diagnose, the response to treatment is often delayed and there is frequently a need for social support.

Geriatric Medicine therefore exceeds organ orientated medicine offering additional therapy in a multidisciplinary team setting, the main aim of which is to optimise the functional status of the older person and improve the quality of life and autonomy.

Geriatric Medicine is not specifically age defined but will deal with the typical morbidity found in older patients. Most patients will be over 65 years of age but the problems best dealt with by the speciality of Geriatric Medicine become much more common in the 80+ age group.

It is recognised that for historic and structural reasons the organisation of geriatric medicine may vary between European Member Countries. (UEMS-GMS, Malta meeting; accepted, 03/may/08)

Articles

· J Korean Med Sci 2008 ; 23 : 10-7.

Economic and clinical benefits of galantamine in the treatment of mild to moderate Alzheimer’s disease in a Korean population : a 52-week prospective study. Guk-Hee Suh & al

Ce qui me frappe dans cette étude très intéressante c’est la méthode de qualité, les critères économiques et une réalité qui nous est très proche à tous égards en utilisant une correction financière visant à multiplier les prix coréens par 1.5 ou 2, ce qui reste dans l’ordre de grandeur.

Pour évaluer l’impact du traitement par galantamine (en France Réminyl®) sur la fonction du patient, le temps consacré par les aidants, et les moyens utilisés dans le traitement de patients présentant une forme légère à modérée de maladie d’Alzheimer (MA), les coûts et les conséquences sont évalués par une étude comparative prospective en double aveugle de 52 semaines en milieu communautaire. Les patients reçoivent soit galantamine (n=72), soit pas de traitement (n=6). L’analyse est réalisée dans une perspective sociétale. La galantamine réduit le temps consacré à la prise en charge des patients en maintenant leurs capacités fonctionnelles, alors que en l’absence de traitement une franche augmentation des besoins d’aide et de la détérioration fonctionnelle sont notés dans le groupe sans galantamine. Ainsi le temps d’aide économisé est de 113 jours ouvrés par an. Après 52 semaines le coût moyen par patient et par an est de 12 315 US$ pour les patients prenant de la galantamine et de 21 116 US$ pour les patients contrôles. L’économie annuelle conférée par le traitement de galantamine est de 5372 US$, comparé à l’absence de ce traitement (p=0.0089).

Dans notre culture médicale française les articles scientifiques traitant de l’utilisation de médicaments ne sont pas toujours considérés come fiables. S’il existe des défauts discutés du reste par les auteurs, je crois qu’autant sur le fond que sur la méthode, notamment économique en milieu communautaire, cet article mérite toute l’attention du fidèle lecteur du PBGG. (Commentaires Alain FRANCO)

Successfull Aging

Déception : dans sa livraison courriel du mercredi 30 avril 2008, un commentaire d’article qui fait réfléchir et qui est intégralement reproduit ci-dessous. (AF).

· Cox H et al. Age Ageing. 2008;37:167-172) - Bf 1210-2008

[Une formation spécifique dispensée au personnel soignant de maison de retraite n’a pas d’incidence sur le nombre de chutes ou de fractures.]

Trente à 50% des personnes de plus de 65 ans tombent au moins une fois par an. Ce risque de chute est multiplié par 3 chez les personnes les plus vulnérables qui vivent en institution. Cinq pour cent de ces chuteurs font chaque année une fracture de hanche, source de morbidité et de mortalité élevée. Ces statistiques justifient pleinement la mise en place de programmes de prévention des chutes. Une équipe anglaise a voulu savoir si une formation dispensée au personnel soignant d’établissements pour personnes âgées pour prévenir les chutes permettrait de diminuer les fractures et d’améliorer les prescriptions de traitements contre l’ostéoporose. Cinquante-huit établissements situés en Angleterre et au Pays de Galles ont participé au projet. Après tirage au sort, la moitié des centres ont poursuivi les soins habituels, et l’autre moitié a bénéficié de la formation. Celle-ci, délivrée par une infirmière spécialisée, insistait sur la prévention des chutes et des fractures et sur le repérage des sujets à risque élevé de chutes et de fractures qui devaient être adressés à leur généraliste. Le critère principal de jugement était le nombre total de fractures sur une année. Les critères secondaires étaient le nombre de chutes, de chuteurs, de patients traités par bisphosphonates, calcium ou vitamine D et le nombre de personnes utilisant des protecteurs de hanche. Les résultats, qui concernaient 5637 sujets, n’ont montré aucune différence entre les deux groupes pour le nombre total de fractures, de fractures du col du fémur, de chutes ou d’utilisateurs de protecteurs de hanche. Même si cette formation permettait d’augmenter les prescriptions de bisphosphonates, de calcium et de vitamine D, elle n’avait pas d’incidence sur le nombre de chutes ou de fractures.

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CHU de Grenoble CMRR Grenoble Arc Alpin

14ème année n° 13 28 AVRIL 2008

Article

· Annales de Réadaptation et de Médecine Physique 51(2008) 84-89

Evaluation des effets immédiats et à moyen terme de la mobilisation en eau chaude thermale sur l'équilibre statique et dynamique de sujets âgés. L.Berger, C. Klein

L’hypothèse de cette étude est d'améliorer les entrées proprioceptives grâce à la mobilisation active dans l'eau chaude par rapport à la condition d'exercice à sec. Un recrutement basé sur le volontariat aux thermes d’Aix-les-Bains, sur une population de seniors de plus de 60 ans, a permis de tester 12 personnes au total sur les 23 recrutés initialement. Les tests utilisés étaient le Up and Go, l'EVA, une épreuve distance doigt sol et des tests sur plate forme de posturographie avant et après séance d’exercices. Un protocole d'étude a été mis en place avec le sujet comme son propre témoin alternant travail en salle et balnéothérapie. Les résultats bien que sur un échantillon modeste montraient une différence significative des oscillations après le travail de salle et une diminution du temps chronométré de l’Up and Go et des douleurs, dès la première semaine de balnéothérapie. Les résultats sont critiquables compte tenu du faible échantillon et de la pertinence du Up and Go chez des sujets sains. Cependant l'intérêt du travail réside dans l'association de mesure des centres de pressions et de leur amplitude après un travail en milieu aquatique qui sollicite les sensibilités tactiles et proprioceptives afférentes. (Commentaires Catherine BIOTEAU)

· Presse Med. 2008 ; 37 :555-557

Un parcours complexe pour des recherches visant à évaluer les soins courants. Benoît TROJAK & al (Dijon)

La loi du 9 août 2004 modifie le cadre législatif de la recherche biomédicale. C’est celle qui « succède » à la loi Huriet-Serusclat. Ses modalités d’application sont parues dans l’arrêté du 9 mars 2007. Trois catégories de recherches cliniques sont distinguées : a) les recherches interventionnelles (ou recherches biomédicales) soumises à l’avis d’un CPP, une autorisation de l’Afssaps et exigeant le règlement d’une taxe auprès de cet organisme qui inscrit l’étude sur un registre national accessible à tous les citoyens par le web ; b) les recherches non interventionnelles, utilisant les pratiques habituelles et ne nécessitant aucun protocole ni aucune déclaration ; c) les recherches visant à évaluer les soins courants qui sont les mêmes que b) sauf qu’elles se réfèrent à un protocole qui doit être soumis au CPP, à l’Afssaps, inscrites au registre national et passibles d’une taxe d’environ 2000 €. Les auteurs apprécient les progrès méthodologiques mais s’inquiètent de la dérive bureaucratique et de l’exception européenne que représente cette réglementation. Vous avez dit progrès ? J’y vois surtout l’effritement de la confiance dans le corps médical, une taxe, et l’emprise administrative sur la recherche clinique décidément bien malade en France. Mais c’est la loi. (Commentaires Alain FRANCO)

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CHU de Grenoble CMRR Grenoble Arc Alpin

14ème année n° 12 21 AVRIL 2008

REUNION BIBLIOGRAPHIQUE PAVILLON ELISEE CHATIN
Infos : Élisabeth HALVICK (EHalvick@chu-grenoble.fr),
tél. 04 76 76 54 21, fax 0476 765576
Pour l'envoi de vos références et résumés : Afranco@chu-grenoble.fr

Edito

La planète fête aussi cette année l’anniversaire des 60 ans de la déclaration universelle des droits de l’homme et donc des vieux. Pas superflu de le rappeler. (AF)

Articles

· Rev Med Suisse 2006 ;2(85):2478-87

Anxiété dans le cadre des soins palliatifs, S. Pautex, V. Toni, P. Bossert, et al. (Hôpitaux universitaires de Genève).
L'anxiété, selon son intensité, sa durée et ses répercussions sur le fonctionnement quotidien peut fortement diminuer la qualité de vie du patient et compliquer sa prise en charge. Les auteurs se penchent sur les problèmes d'identification de l'anxiété car les manifestations cliniques peuvent êtres très variables, à la fois somatiques (respiratoires, cardio vasculaires, neuromusculaires, digestives, neurovégétatives, douleur, fatigue et trouble du sommeil) et psychologiques (affectives, cognitives et comportementales). Ils attirent l'attention sur les facteurs favorisants physiques et psychologiques. Ils conseillent l'échelle HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) en dépistage car elle a été validée en ambulatoire, chez des patients atteints d'une maladie somatique avancée.
Concernant le traitement, les auteurs distinguent l'anxiété d'intensité légère à modérée qui peut être prise en charge par des moyens non médicamenteux, et l'anxiété d'intensité sévère, incapacitante, qui requière l'introduction d'un traitement médicamenteux anxiolytique.
Les traitements non médicamenteux sont prodigués:

1) Par les infirmiers : - La relation d'aide qui a comme objectif d'aider le patient à identifier ses problèmes et à chercher des réponses, d'envisager autrement l'avenir et de retrouver un sens à la vie. - Le toucher massage apportant une relaxation et une détente, une amélioration de la douleur. Quatre études ont montré une réduction significative de l'anxiété après des séances de massages chez des patients atteints d'une maladie oncologique. - La sophrologie : relaxation, recherche d'un équilibre de l'être et d'une meilleure connaissance de soi. Cette technique manque de données expérimentales, et nécessite une participation active du patient.
2) Le psychologue : intervient auprès du patient, mais aussi de la famille pour travailler autour du deuil, et de l'équipe soignante pour l'éclairer à propos du processus psychique mis en œuvre par le patient.
3) Le psychiatre : peut participer à l'élaboration de la stratégie thérapeutique. Permet de donner des consignes thérapeutiques claires.
Le traitement médicamenteux : essentiellement les benzodiazépines, ainsi que certains neuroleptiques. Attention aux comorbidités et aux surdosages. Les voies d'administrations sont multiples : per os en comprimé ou en gouttes, IV, intrarectal et même sous cutané. (Commentaires Anne Guillouet, interne HAD)

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CHU de Grenoble CMRR Grenoble Arc Alpin

14ème année n° 11 07 AVRIL 2008

Edito

La planète fête cette semaine l’anniversaire des 60 anjs de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), prévue à l’origine pour la lutte contre les maladies épidémiques infectieuses. La transition démographique est passé par là et les maladies chroniques génératrices de handicap dominent largement dans les pays développés et sont en croissance forte dans les autres. L’OMS suit. Bon anniversaries, Chère WHO. (AF)

Articles

· N Engl J Med 2008;358(10):999-1008

Genetic determinants of response to Warfarin during initial anticoagulation. Ute I.Schwarz, Marylin D. Ritchie, Yuki Bradford (et al.), from the Departments of Medicine and Pharmacology, Vanderbilt University School of Medicine, Nashville

Les enzymes qui métabolisent les anticoagulants oraux et notament la warfarine, telles que le cytochrome P450 et la vitamine K epoxide reductase présentent de nombreuses variantes génétiques à l'origine de réactions diverses des patients aux AVK. Mais le rôle de ces variantes génétiques n'est pas clairement connu.
Méthode : Il s'agit d'une étude prospective sur un échantillon de 297 patients qui ont été suivis dans 3 centres affiliés au centre médical de l'université Vanderbilt à Nashville. Ils ont étudié les 2 haplotypes de l' enzyme VKORC1 , les 3 génotypes CYP2C9 et la réponse à l'introduction de l'anti coagulation en surveillant les INR et les risques hémorragiques.
Résultats : Les patients qui ont l'haplotype A/A de l'enzyme VKORC1 obtiennent plus rapidement un INR entre 2 et 3 (p= 0.02) par rapport à l'haplotype non A /A. Au contraire, le génotype de l'enzyme CYP2C9 n'est pas un facteur prédicitf pour l'obtention rapide d'une dose efficace (p= 0.57). Mais les le génotype CYP2C9 et l'haplotype VKORC1 ont tous les deux une influence sur la dose requise de warfarine nécessaire à la fin des premières semaines d'anticoagulation. Conclusions : La variabilité de la réponse initiale aux traitements par warfarine est plus associée aux différents haplotypes VKORC1 que les 3 génotypes CYP2C9. (Commentaire Alexandre FLACHER)

· Journal of cardiac failure 2007; April ;Vol 13 n°3 : 227-29.

Decompensation of chronic heart failure associated with Pregabalin in patients with neurpoathic pain. N.MURPHY, M.MOCKLER, M.RYDER, M.LEDWIDGE, and K.MCDONALD Dublin, Ireland St.Vincent's University Hospital.
Etude cas portant sur 3 patients aux antécédents de myocardiopathie à Fraction d’Ejection du Ventricule Gauche altérée et ayant présenté une décompensation cardiaque globale majeure après 4 semaines d'un traitement inaugural par pregabalin (LYRICA*). Pour chacun des patients, ce traitement à visé antalgique avait été initié pour une neuropathie diabétique. Les 3 patients présentaient une dyspnée NYHA stade 2, stable depuis plus de 6 mois, ne présentaient aucun autre facteur déclenchant identifiable de décompensation cardiaque et ont pu recouvrer leur état antérieur après arrêt du traitement par pregabalin. Du fait de son mécanisme physiopathologique sur les douleurs neuropathiques, en bloquant spécifiquement certains canaux calcium voltage-dépendants présents également au niveau du myocarde, la pregabalin pourrait avoir un effet inotrope négatif (comme les inhibiteurs calciques bradycardisants), lui même potentialisé par une éventuelle association médicamenteuse avec un traitement par béta-bloquant ou glitazone (encore appelé dans l'article thiazolidinediones). Malgré l'existence de multiples précautions d'emploi aux Etats-Unis, l'EMEA (European Medicines Evaluation Agency) ne laisse trace dans ses nouvelles recommandations de 2007, d'aucune mise en garde quant à l'utilisation de la pregabalin chez les patients aux antécédents d'insuffisance cardiaque systolique. (Commentaires Stéphane RAMBAUD, Interne)

· JAMDA 2008 janvier

L'utilisation des anti psychotiques atypiques dans le traitement du syndrome confusionnel. Article rédigé par l'équipe du département de psychiatrie et sciences comportementales de Miami et l'équipe de médecine gériatrique de Saint-Louis (USA).
Le syndrome confusionnel est rapporté dans près de 40 % chez les patients hospitalisés en gériatrie. Le traitement du syndrome confusionnel reste le traitement étiologique du syndrome confusionnel. Cet article résume les travaux réalisés ainsi que les dernières données dans la littérature scientifique sur l'utilisation des anti psychotiques atypiques en cas de syndrome confusionnel de la personne âgée. La méthode a consisté à faire une synthèse sur les articles et les travaux au sujet des antipsychotiques atypiques chez les sujets de plus de 65 ans en utilisant Medline et Pubmed. Les résultats mettent en évidence une efficacité de la reisperidone comparable à celle de l’halopéridol avec une dose de 0.5 mg à 4 mg par jour.
Les effets indésirables de la risperidone sont plus faibles qu'avec l’halopéridol. (Bonne pub…). (Commentaires Alexandre FACHLER)

 

Publications E. Halvick

· Bilan démographique 2007. Des naissances toujours très nombreuses. Anne PLA, Division Enquêtes et études démographiques, INSEE. Insee Première, n° 1170, janvier 2008. 4 p. En ligne : http://www.insee.fr/fr/ffc/ipweb/ip1170/ip1170.html

Le bilan démographique complet est accessible sur le site internet de l’Insee : www.insee.fr, rubrique « Population ».

Chiffres-clés concernant les personnes âgées : http://www.insee.fr/fr/ffc/accueil_ffc.asp?souspop=3

· La population de la France en 2007. Gilles PISON, Institut national d’études démographiques. Population et Sociétés, INED, n° 443, mars 2008. 4 p. En ligne : http://www.ined.fr/fichier/t_telechargement/14311/telechargement_fichier_fr_publi_pdf1_pes443.pdf

PETIT BULLETIN du Gériatre et du Gérontologue Médecine Gériatrique et Communautaire du

CHU de Grenoble CMRR Grenoble Arc Alpin

14ème année n° 10 31 mars 2008

Edito

Le Figaro du 28 mars 2008 annonce 20000 centenaires en France en 2008 suite à une déclaration de l’Institut National de la Démographie. Mais la projection à 2050 est curieusement basse à 60300 alors que l’Insee prévoyait en 2005 pour 2050 165000 centenaires. En observant la courbe d’augmentation exponentielle, le second chiffre, celui de l’Insee parait bien plus en cohérence avec le pic des 20000 de cette année. Bizarre. Est-ce si effrayant ? En tous cas cela confirme clairement le principe d’une accélération du vieillissement de la population et de la longévité, plus qu’une simple augmentation arithmétique. La mortalité baisse, y a pas à dire. La faute à qui ? (AF)

Articles

· Am J Geriatr Psychiatry 2008; 16:2 Feb

Mental Health Service Use by Older Adults : The Role of Chronic Pain, J Brennan Braden, L. Zhang, MY Fan, J Unützer, MJ Edlund, MD Sullivan

Introduction : Tout âge confondu, 46 % des patients avec douleurs chroniques sont diagnostiqués comme dépressifs par leurs médecins généralistes. Ils ont une augmentation significative de consultations médicales et de suivi psychiatrique par rapport aux patients non douloureux. Chez les plus de 65 ans, la douleur chronique est plus fréquente mais le taux de dépression et de suivi psychiatrique sont plus faibles, y compris chez les douloureux chroniques. Cette étude s’est intéressée à la fréquence de l’association entre douleur chronique et dépression chez les patients de plus de 60 ans, ainsi qu’à l’utilisation des soins psychiatriques dans ce cas.

Méthode : Il s’agit d’une enquête téléphonique (Health Care for Communities 2) sur un échantillon national représentatif de la population civile américaine, soit 6629 patients. De nombreuses questions ont été posées, notamment sur la présence de signes psychiatriques ou de douleurs, l’existence d’un diagnostic et d’un traitement ou suivi. 2 groupes ont été réalisés selon l’âge, avec une barrière à 60 ans.

Résultats : Sur le plan socio-démographique, le groupe de plus de 60 ans (âge moyen non connu) est, de manière significative, plus blanc, moins éduqué, avec un niveau de vie plus faible que l’autre groupe. 6,9 % des âgés avec douleurs présentent un syndrome dépressif (N=91), versus 1,4 % de ceux sans douleur (N=11), versus 19,4 % des patients douloureux de moins de 60 ans. La douleur des âgés est plutôt d’origine rhumatologique. Il existe une augmentation significative du suivi psychiatrique chez les patients âgés lorsqu’ils ont une douleur chronique, plutôt que lorsqu’ils n’en ont pas. Il existe une association significative entre âge, douleur chronique et suivi psychiatrique par le médecin généraliste mais pas avec le psychiatre.

Conclusion : La présence d’une douleur permet une meilleure prise en charge des troubles psychiatriques à type d’anxiété et de dépression.

Critiques : Il existe de nombreux biais dans cette étude : description insuffisante de la population, diagnostic des pathologies, traitement et efficacité sur la douleur. Néanmoins, le lien douleur chronique et dépression est une fois de plus fait, même si le sens du lien de cause à effet n’est pas discuté : diagnostic de dépression permis par l’attention portée à la douleur ou douleur et perte fonctionnelle sources de dépression ? Quoiqu’il en soit, chercher à diagnostiquer une dépression doit être un reflexe gériatrique, en raison de sa fréquence et de ses conséquences sur la qualité de vie du patient. (Commentaires Claire MILLET)

PETIT BULLETIN du Gériatre et du Gérontologue Médecine Gériatrique et Communautaire du

CHU de Grenoble CMRR Grenoble Arc Alpin

14ème année n° 09 17 mars 2008

Articles

· Age and Ageing 2008 ;37 :90-95.

Older patients with acute stroke in Denmark : quality of care and short-term mortality. A nationwide follow-up study. Kaare D. PALNUM & al. (Aarhus)

Etude de cohorte dont l’objectif est d’évaluer les conséquences sur les patients ayant présenté un accident vasculaire cérébral (AVC), du niveau de qualité des soins. Cette étude danoise regroupe 29549 patients admis pour AVC entre janvier 2003 et octobre 2005 dans tout le pays. Les données de mortalité à 30 et 90 jours sont tirées du registre civil danois. Parmi les critères de qualité retenus : admission en « stroke unit » spécialisée, prescription d’antiagrégant ou anticoagulant, imagerie scanner ou IRM, évaluation kinésithérapique , évaluation ergothérapique, évaluation nutritionnelle. Les résultats montrent un déclin avec l’âge des soins de qualité. Le risque relatif (RR) de bénéficier des ces soins passe de 0.66 à 0.97 quand on compare les patients de plus de 80 ans et de moins de 65 ans. L’âge n’intervient pas comme un critère de mortalité et cela met en exergue la nécessité d’une équité devant la prise en charge selon l’âge. (Commentaires Lionel VANDEVENNE).

· Gérontologie et Société, 2008 ;FNG/n°123 :109-134.

Pertes et gains dans le développement adulte, Catherine LUDWIG (Genève) & Christian CHICHERIO (Berlin)

S’il est indéniable que chez l’adulte, l’avancée en âge est associée à des pertes neuro-structurelles, les données actuelles et notamment les travaux sur l’imagerie fonctionnelle cérébrale, suggèrent que le cerveau est capable de réorganisations fonctionnelles. Certaines modifications de l’activité cérébrale observées avec l’âge vont de pair avec un maintien des performances comportementales, et semblent jouer un rôle compensatoire. Cet article réalisé par des neuroscientifiques de la cognition illustre les développements conceptuels de la psychologie comportementale du « lifespan » qui envisage le développement (même chez l’adulte âgé…) comme une dynamique visant à maintenir un équilibre entre pertes et gains. Dans le cerveau vieillissant les zones les plus fragiles sont antérieures, comme la région frontale et la région temporale ainsi que le striatum en profondeur. Sélection, optimisation et compensation sont à l’œuvre pour permettre le maintien des performances cérébrales avec l’âge. Le déclin du système fronto-striatal donne lieu à des recrutements compensatoires dans le cerveau contro-latéral, ou encore pour faire face à la réduction attentionnelle l’adulte âgé activera fortement la région frontale pour maintenir son niveau de performance. Très intéressant et didactique. A lire. (Commentaires Alain FRANCO)

* « Face à la dépendance : familles et professionnels ». Retraite et Société n° 53, janv 08.

* Retraite et Société consacre son premier numéro de 2008 à la prise en charge des personnes dépendantes à partir de travaux ethnographiques et statistiques portant principalement sur la situation française contemporaine.

Présentation de la revue, sommaire et résumé des articles : « Face à la dépendance : familles et professionnels ». Retraite et Société n° 53, janv 08.

http://www.cnav.fr/4_5ret_soc/flash-actu/RS52_abstract.pdf Commande en ligne : www.ladocumentationfrancaise.fr

* Numéro spécial Tuberculose. BEH n° 10-11, 11 mars 08, INVS, 8 p. 19 €. En ligne : http://www.invs.sante.fr/publications/default.htm Commande en ligne : www.ladocumentationfrancaise.fr

PETIT BULLETIN du Gériatre et du Gérontologue Médecine Gériatrique et Communautaire du

CHU de Grenoble CMRR Grenoble Arc Alpin

14ème année n° 08 12 mars 2008

 

Articles

· JAGS, janvier 2008

Reaction to Dementia Diagnosis in Individuals with Alzheimer’s Disease and Mild Cognitive Impairment. Brian D, Carpentier & al

Les auteurs ont souhaité évaluer le retentissement de l’annonce du diagnostic de maladie d’Alzheimer chez des patients présentant des formes débutantes (MMS : 26 +/- 2) ou modérées (MMS : 22 +/- 4). Ces patients sont habituellement encore en mesure de comprendre le diagnostic et ses conséquences et l’on peut supposer que l’annonce du diagnostic peut avoir plus de conséquences psychiques chez eux que chez des patients cognitivement dégradés. Une évaluation du degré d’anxiété par l’échelle STAI (State Trait Anxiety Inventory) et de la dépression par l’échelle GDS a été réalisée avant l’annonce du diagnostic et deux jours après. Chaque annonce de diagnostic était réalisée après un bilan complet et accompagnée d’une explication sur la prise en charge proposée au patient.

Pour l’ensemble des patients et leur aidant principal, il existe une stabilité voire une légère amélioration des scores d’anxiété après l’annonce du diagnostic ; de même le score de dépression est en légère amélioration mais de façon non significative. Pour les patients chez lesquels le diagnostic avait déjà été évoqué, cette nouvelle annonce diagnostic accompagnée d’une explication sur sa prise en charge entraine de façon encore plus nette une baisse de l’anxiété. (Commentaires Odile CEZARD)

· L’Equipe Mobile de Gériatrie. Dossier. Repères en Gériatrie, 10(78), fév 2008.

· L’Etat de santé de la population en France. Données du rapport 2007 de suivi des objectifs de la loi de santé publique. Etudes et Résultats n° 623, DRESS, fev 2008, 8p. http://www.sante.gouv.fr/drees/etude-resultat

· Médicaments spécifiques de la maladie d’Alzeimer, RSI, sept 2007, 127 p.

Action relative aux médicaments spécifiques de la Maladie d’Alzheimer qui s’inscrit dans le cadre conjoint d’une demande émanant du Comité Economique des Produits de Santé et d’une action de gestion du risque du Régime Social des Indépendants (RSI). (Circulaire CANAM n°2004/160 du 25/11/04).

Etude médicale décrivant les pratiques de prise en charge notamment médicamenteuses.

http://www.le-rsi.fr/publications/sante/etudes_canam_gestion_du_risque_et_prevention/

Courrier des lecteurs. Compliments et remerciements.

· Paris 5 mars 2008. David CAUSSE. Vu l'article sur directives anticipées et personne de confiance. Il serait utile d’informer sur le "mandat de protection future", issu de la loi du 5 mars 2007 sur la protection des majeurs vulnérables (sauvegarde, tutelle, curatelle). J’ai écrit un papier de synthèse là-dessus (Endiguer la croissance du nombre de mesures, Gazette Santé-Social n°30 Mai 2007, pp 2-5.). Pour le mandat, c'est une des seules dispositions du texte immédiatement applicable (on peut ainsi déjà désigner le proche ou l'ami(e) en charge de, si besoin).

· Paris 10 mars 2008. Gérard CORNET. Vu ce soir sur Planète quelques passage de l'émission sur ce qui est en train de se passer aux USA. Reconnaissance par les prud’hommes du lien entre personnes utilisant professionnellement le portable en continu avec antenne proche du cerveau et développement de cancer dans la zone exposée... Plainte collective reçue devant la cour suprême. Un grand duel en perspective avec le lobby des fabricants !!! Reco : utiliser une oreillette ?

 

Votre avis

· En chantier : Que pensez-vous de cette définition de la médecine gériatrique, qui pourrait bien devenir européenne ? Le texte (Draft 22-02-2008) est quasi consensuel entre les européens. Vos remarques sans délai à AFranco@chu-grenoble.fr

Geriatric Medicine is a holistic specialty of medicine concerned with physical, mental, functional and social conditions occurring in the acute care, chronic disease, rehabilitation, prevention, social and end of life situations in older patients.

This group of patients is considered to have a high degree of frailty and have active multiple pathology. Diseases may present differently in old age, are often very difficult to diagnose, the response to treatment is often delayed and there is frequently a need for social support.

Geriatric Medicine therefore exceeds organ orientated medicine offering additional therapy in a multidisciplinary team setting. The main aim of which is to optimise the functional status of the older person and improve the quality of life and autonomy.

Geriatric Medicine is not specifically aged defined but will deal with the typical morbidity found in older patients. Most patients will be over 70 years of age but the problems best dealt with by the speciality of Geriatric Medicine become much more common in the 80+ age group.

It is recognised that for historic and structural reasons the organisation of geriatric medicine may vary between European Member Countries.

PETIT BULLETIN du Gériatre et du Gérontologue

Médecine Gériatrique et Communautaire du CHU de Grenoble CMRR Grenoble Arc Alpin

14ème année n° 07 03 mars 2008

Courrier des lecteurs

Ce petit mot pour vous informer de la naissance d'un site (bilingue français / anglais) consacré à l'histoire de la gériatrie, une sorte de micro-musée virtuel des objets anciens de gériatrie. Ce site grossira au fur et à mesure de mes découvertes… www.histoire-geriatrie.com Bonne visite. (Jean-Pierre MARTIN).Articles

Journal of Gerontology: Medical Sciences 2007, Vol 62A, No 652-657

Hyperkyphotic posture and risk of injurious falls in older persons: The Rancho Bernardo Study, DM.Kado,M-H Huang

Cette étude tente de démontrer le lien entre chute et hypercyphose. Elle est réalisée à partir de données de suivi de la Cohorte Rancho Bernardo Study de 1988 à 1991avec 1883 participants. L'hypercyphose est mesurée cliniquement en compensant l'impossibilité du patient à poser sa tête sur le plan de la table de l'examen par des "blocks" de 1.7 cm de hauteur. A partir d'une compensation et une seule, le patient est défini come porteur d’une courbure cyphotique pathologique. Des données épidémiologiques, de statut fonctionnel et du nombre de chutes sont aussi analysées. Trente-six pourcent des patients chuteurs ont une hypercyphose versus 30%, ce qui n'est pas très significatif.(p= 0.015). Les hommes sont plus nombreux que les femmes (p=0.001). L'ensemble des résultats n'apporte pas d'explication sur cette différence sexuée de la modification de courbure. L'idée de l'étude et de sa mesure clinique est séduisante mais il semble manquer les autres facteurs de chute analysés. (Commentaires Catherine BIOTEAU)

· JAMDA janvier 2008

Atypical Antipsychotics for the Treatment of Delirious Elders, Lauren B. Ozbolt, MD, Miguel A. Paniagua, MD, Robert M. Kaiser, MD, MHS (équipes du département de psychiatrie et sciences comportementales de Miami et de médecine gériatrique de Saint Louis)

L'utilisation des anti psychotiques atypiques dans le traitement du syndrome confusionnel. Le syndrome confusionnel est rapporté dans près de 40 % des cas de patients hospitalisés en gériatrie. Le traitement du syndrome confusionnel reste essentiellement étiologique. Cet article résume les travaux réalisés ainsi que les dernières données dans la littérature scientifique sur l'utilisation des anti psychotiques atypiques dans le syndrome confusionnel de la personne âgée. La méthode a consisté à faire une synthèse sur les articles et les travaux au sujet des antipsychotiques atypiques chez les sujets de plus de 65 ans en utilisant Medline et Pubmed. Les résultats mettent en évidence une efficacité de la risperidone comparable à celle de l'halopéridol avec une dose de 0.5 mg à 4 mg par jour. Les effets indésirables de la risperidone sont plus faibles que ceux de l'halopéridol.

Conclusion : les neuroleptiques atypiques sont aussi efficaces que l'halopéridol sur les troubles du comportement du syndrome confusionnel de la personne âgée, avec un risque minoré de syndrome extrapyramidal comme effet indésirables. (Commentaires Alexandre FLACHER, interne)

· The Canadian Journal of Psychiatry, 2007 ;52 :630-646.

Pharmacologic management of neuropsychiatric symptoms of Alzheimer Disease. Nathan HERRMANN, Krista LANCTÔT

Cette revue générale bien faite fait face à de très nombreuses recommandations dominées par l’utilisation des antipsychotiques. Mais si les antipsychotiques sont les médicaments qui apportent le plus de preuves d’action thérapeutique face aux « troubles du comportement », ils ne sont pas anodins. Les auteurs sans masquer la nécessité de répondre par des études à de nombreuses questions encore ouvertes, proposent une attitude sage mais innovante dans leur conclusions. Les médicaments renforçant la cognition (Inhibiteurs de l’ACE, mémantine) sont à proposer en première intention mais doivent démontrer leur efficacité dans les formes sévères. Pour les troubles plus sévères avec agressivité par exemple, les antipsychotiques atypiques sont de mise (risperidone, olanzapine) en tenant compte de la balance bénéfice/risque. Des médicaments de deuxième ligne peuvent être également discutés comme la carbamazépine, le citalopram et la trazodone. Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine peuvent être utiles pour traiter la dépression associée à la maladie d’Alzheimer. Les benzodiazépines ont de rares indications notamment pour la sédation nécessaire lors de procédures diagnostiques ou thérapeutiques. Article à avoir dans la doc de tout bon Gégé. (Commentaires Alain FRANCO)

· Les Dossiers de la Recherche, Février 2008, n°30, 30-35.

Piloter un robot par la pensée. Miguel NICOLELIS (Duke University)

Depuis une dizaine d’années, une série d’expériences montrent que l’activité neuronale responsable les mouvements volontaires peut être enregistrée par des dispositifs implantés dans le cerveau. Dénommés « interface cerveau-machine », ces dispositifs ont déjà permis à des animaux, et même tout récemment à des êtres humains de commander le mouvement d’un bras artificiel par la seule force de leur pensée.Un modèle animal sur le primate démontre qu’il devient capable par la seule pensée, via des électrodes cérébrales, d’actionner un bras robotisé pour saisir des objets. Les neurones du cortex moteur ont dédoublé leur fonction les conduisant à utiliser aussi bien et indépendamment leurs deux bras naturels et le bras robot, soit trois bras simultanément. L’habileté s’acquiert par la répétition des actions. Plusieurs expériences chez l’homme ou chez le malade paralysé ou amputé ont lieu à Gênes, à São Paulo ou ailleurs et bénéficient de l’amélioration de toutes les technologies et notamment la transmission sans fil. La plasticité cérébrale permet au sujet de considérer assez rapidement le robot comme s’il faisait partie de son propre corps. Tout utilisateur d’outil physique peut témoigner de cette adaptation. Les robots bienfaisants sont proches. (Commentaires Alain FRANCO)

Cas clinique original

Suite à la découverte chez une femme de 96 ans d’une néphropathie interstitielle, l’iatrogénie a été suspectée face à l’absence d’autres causes médicales décelables. Deux médicaments peuvent être à l’origine de cet événement après analyse de la chronologie d’introduction des traitements et de l’apparition des symptômes : la rifampicine et le pantoprazole.

Dans ce cadre, j’ai recherché des données bibliographiques et sélectionné deux articles traitant de ce sujet :

- A. Covic et al. :Rifampicin-induced acute renal failure : a series of 60 patients, Nephrol Dial Transplant (1998) 13 :924-929. Cet article, pas très récent, présente l’avantage de regrouper l’analyse de plusieurs cas en utilisant la même méthodologie car la plupart des autres articles disponibles sont des cases-report difficiles à évaluer les uns par rapport aux autres.

L’article décrit 60 cas d’insuffisance rénale aigue après réintroduction de rifampicine ayant eu lieu dans un hôpital roumain entre 1988 et 1995. La majorité des patients ont présenté une anémie et une phase d’anurie plus ou moins longue. Il n’a pas été trouvé de relation entre la dose de rifampicine, la fréquence d’administration et la sévérité de l’insuffisance rénale, mais le pronostic est favorable (un seul décès non imputable en totalité à l’IRA).

- F. Sierra et al. : Systematic review : proton pump inhibitor-associated acute interstitial nephritis. Aliment Pharmacol Ther (2007) 26,545-553. Cet article correspond à une méta-analyse établie à partir de plusieurs bases de données informatiques collectant des articles parus entre 1970 et 2006. 60 cas ont été répertoriés dûs en majorité à l’oméprazole (mais les autres médicaments de la classe sont aussi impliqués). Ces cas ont été rapportés chez des personnes âgées (moyenne de 78 ans). Les atteintes rénales sont dûes à des réactions allergiques mais il n’y a pas de moyens biologiques pour certifier l’implication de l’IPP dans ce type d’atteinte. Le biais principal de cet article repose sur des difficultés de comparaison des données puisqu’elles sont issues de sources bien différentes. La néphrite interstitielle dûe aux IPP reste un évènement rare compte tenu du nombre important de prescriptions contenant ces médicaments.

Chez cette patiente, il est difficile de conclure avec certitude mais le pantoprazole semble le plus impliqué.

(Sophie SCHMIDLIN, interne en pharmacie, sous la responsabilité du Dr Gaëtan GAVAZZI, Clinique de Gériatrie, CHU de Grenoble)

PETIT BULLETIN du Gériatre et du Gérontologue Médecine Gériatrique et Communautaire du CHU de Grenoble

CMRR Grenoble Arc Alpin

14ème année n° 06 18 février 2008

Edito

The plan et ses onze objectifs dotés de 1,6 Milliards d’euros en cinq ans, dont 200 millions pour la recherche.

Articles

· Journal of gerontology 2007, vol. 62A, no12, 1389-1392

BMI, weight loss and mortality in community-dwelling older adults.

Etude menée aux USA, Alabama sur des populations de personnes âgées de plus de 65 ans, ayant pour objectif de démontrer que la perte de poids et la maigreur peuvent être des facteurs de risque de mortalité à 3 ans. Méthode, étude de cohorte interraciale, incluant 983 personnes de plus de 65 ans vivant en communauté, sans prise en compte des co-morbidités dans les groupes constitués. Variables étudiée maigreur avec BMI < 18.5, perte de poids involontaire de plus de 4,5 kg sur un an, par questionnaire téléphonique annuel sur 3 ans. Résultats et conclusion, dans une population comprenant 50% de femmes et 50% de noirs américains dont 2 % présentaient une maigreur et 20% une perte de poids involontaire, il semble que ces 2 facteurs puissent être de hauts facteurs de risque de mortalité à un an. (Commentaires Lionel VANDEVENNE, interne en médecine).

· Age and Ageing 2008; 37: 25–31

Vitamin D supplementation has minor effects on parathyroid hormone and bone turnover markers in vitamin D–deficient bedridden older patients. MIKKO BJO¨ RKMAN1, ANTTI SORVA2, JUHA RISTELI3, REIJO TILVIS1

Etude randomisée pour évaluer l’intérêt de la supplémentation en vitamine D sur le métabolisme osseux chez des patients alités vivant en USLD à Helsinki. Sur plus 1200 résidents 3 groupes de randomisation (groupe 1 Placebo, groupe 2 Vit D 400 UI et groupe 3 Vit D 1200 UI ); suivi des marqueurs osseux (Calcium, phosphore, vitamine D, PTH, amino-terminal propeptide ofdu, procollagen type I (PINP), et carboxy-terminal telopeptide du collagène de type I (ICTP), clairance créatinine (basé sur le Cockroft) et nutrition (basé sur l’albumine). Les 3 groupes sont comparables à la base avec des taux de vit D très bas ( 23 nmol/l en moyenne sauf sur le PINP mais le ratio PINP/ICTP était peu différent. Même taux de sujet à Filtration glomérulaire basse (<50 ml/ mn).

A 6 mois, il existe une augmentation de la Vitamine D dans le groupe 3 (augmentation jusqu’à 49 nmol/l contre 26 nmol dans le groupe 2). et la PTH a légèrement mais significativement diminué dans le groupe 3. Les autres marqueurs osseux sont peu modifiés par l’augmentation de la vitamine D. A noter selon les auteurs, pas de différence non plus entre les sujets insuffisant rénaux et non insuffisant rénaux (> ou < 50 ml /mn) en terme d’efficacité thérapeutique et marqueurs osseux.(regarder dans les données supplémentaires). Corrélations significatives mais faibles entre les modifications des taux de vit D et des taux de PTH (r=0.2); et entre les modifications des taux de vitamine D et les marqueurs osseux (PINP et PINP/ICTP) pas de corrélation avec l’ICTP seul.

Cependant, quelques remarques sont à faire. L’utilisation de doses trop faibles de vit D ne pouvait montrer d’effet trop important sur le métabolisme osseux (turn over de 3 mois. (LA question de dose de charge pendant quelques mois est donc une question d’actualité; de savoir aussi si le schéma thérapeutique est administrable à tous les patients quels que soient les status nutritionnels fonctionnel et rénal ?? Enfin il est à noter que pour avoir un effet osseux il faut probablement arriver a avoir des taux de PTH plus élevés que 49 nmol/l. En somme une étude claire mais qui nécessite probablement un équivalent avec d’autres schémas thérapeutiques. Nous sommes donc à la disposition des amis et confrères pour des propositions de schémas thérapeutiques réalisables et évaluables. (Commentaires Gaëtan GAVAZZI)

· Healthy Ageing. A challenge for Europe.

The Swedish National Institute of Public Health ed., Stockholm 2007. ISBN: 91-7257-481-X. www.fhi.se

Document réalisé dans le cadre d’un programme européen avec l’OMS, AGE, EuroHealthNet. La France n’a pas participé à l’initiative du programme qui relevait de l’Autriche, la République Tchèque, l’Angleterre, l’Ecosse, l’Italie, la Norvège, le Portugal, les Pays Bas, et la Suède. Mais la France a participé à l’enquête, représentée par la Direction Générale de la Santé. Le programme français Bien Vieillir est très cohérent avec les recommandations européennes, mais il n’est pas mentionné dans le document européen. A l’issue du travail, la définition européenne du vieillissement en santé (Healthy Ageing) est la suivante. Le vieillissement en santé est le processus d’optimisation des opportunités pour que la santé physique, sociale et mentale renforce la participation active sans discrimination des personnes âgées à la société, et qu’elles profitent d’une vie indépendante et de bonne qualité. A 10 déterminants principaux (retraite et pré-retraite, capital social, santé mentale, environnement, nutrition, activité physique, prévention des accidents, toxiques, médicamentation, service de prévention en santé) s’ajoutent trois thèmes transversaux (inégalités en santé et pauvreté, sexe, groupe minoritaire). Les recommandations européennes édictent 5 principes de base (les personnes âgées ont une valeur intrinsèque dans la société, il n’est jamais trop tard pour promouvoir la santé, équité en santé, autonomie et contrôle personnel, hétérogénéité). Elles s’adressent aux décideurs politiques, à la recherche, à la pratique et proposent des actions. Fondamental pour tout gériatre et gérontologue. Ce document mérite une lecture attentive et une présentation dans les milieux professionnels de la gériatrie et de la santé publique. (Commentaires Alain FRANCO).

Alzheimer 3: the plan of the plan

Objectif n°1 : Apporter un soutien accru aux aidants

Mesure 01 Développement et diversification des structures de répit

Mesure 02 Consolidation des droits et de la formation des aidants

Mesure 03 Amélioration du suivi sanitaire des aidants naturels

Objectif n°2 : Renforcer la coordination entre tous les intervenants

Mesure 04 Labellisation sur tout le territoire de « portes d’entrée uniques » les « Maisons pour l’Autonomie et l’Intégration des malades Alzheimer» (MAIA)

Mesure 05 Mise en place de ({ coordonnateurs» sur l’ensemble du territoire

Objectif n°3 : Permettre aux personnes atteintes et à leurs proches de choisir le soutien à domicile

Mesure 06 Renforcement du soutien à domicile, en favorisant l’intervention de personnels spécialisés

Mesure 07 Amélioration du soutien à domicile grâce aux nouvelles technologies

Objectif n°4 : Optimiser le parcours de soins

Mesure 08 Elaboration et mise en œuvre d’un dispositif d’annonce et d’accompagnement

Mesure 09 Expérimentations de nouveaux modes de rémunération pour les professionnels de santé

Mesure 10 Création d’une carte d’information « Maladie d’Alzheimer » pour chaque malade

Mesure 11 Création des consultations mémoire dans les zones non pourvues

Mesure 12 Création de « centres mémoire de ressources et de recherche » dans les zones non pourvues

Mesure 13 Renforcement des consultations mémoire à forte activité

Mesure 14 Surveillance des accidents iatrogènes médicamenteux

Mesure 15 Amélioration du bon usage des médicaments

Objectif n°5 : Améliorer l’accueil en établissement pour une meilleure qualité de vie des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer

Mesure 16 Création ou identification, au sein des EHPAD, d’unités adaptées pour les patients souffrant de troubles comportementaux

- Création de 12 000 places spécifiques Alzheimer

- Adaptation en personnels de 18 000 places existantes

- Investissements – reconstruction et adaptation de 15 000 places

Mesure 17 Création d’unités spécialisées au sein des services de Soins de Suite et de Réadaptation (SSR), pour malades atteints d’Alzheimer

Mesure 18 Hébergement des malades jeunes

Mesure 19 Identification d’un « centre national de référence pour les malades Alzheimer jeunes »

Objectif n°6 : Valoriser les compétences et développer les formations professionnels

Mesure 20 Un plan de développement le métiers et de compétences spécifiques pour la maladie d’Alzheimer

Objectif n°7 : Fournir un effort sans précédent pour la recherche

Mesure 21 Création d’une fondation de coopération scientifique pour stimuler et coordonner la recherche scientifique

Mesure 22 Développement de la recherche clinique sur la maladie d’Alzheimer et amélioration de l’évaluation des thérapies non-médicamenteuses

Mesure 23 Allocations doctorales et post-doctorales

Mesure 24 Postes de chefs de clinique assistants et assistants hospitalo-universitaires

Mesure 25 Recherche en sciences humaines et sociales

Mesure 26 Soutien de groupes de recherche sur des approches innovantes

Mesure 27 Soutien de groupes de recherche en méthodologie et Sciences Humaines et Sociales

Mesure 28 Création d’un centre de recherche sur le traitement automatisé de l’image

Mesure 29 Études et suivi dans le temps d’importantes populations de malades (cohortes)

Mesure 30 Génotypage à haut débit

Mesure 31 Exploitation du séquençage du génome du microcèbe

Mesure 32 Formation à l’épidémiologie clinique

Mesure 33 Développement des liens entre la recherche publique et l’industrie

Objectif n°8 : Organiser un suivi épidémiologique

Mesure 34 Mise en place d’un suivi épidémiologique

Objectif n°9 : Informer et sensibiliser le grand public

Mesure 35 Mise en place d’un numéro unique et d’un site Internet d’information et d’orientation locale

Mesure 36 Tenues d’assises régionales pour accompagner la mise en oeuvre du plan

Mesure 37 Connaissance du regard porté sur la maladie

Objectif n°10 : Promouvoir une réflexion et une démarche éthique

Mesure 38 Création d’un espace de réflexion éthique sur la maladie d’Alzheimer

Mesure 39 Lancement d’une réflexion sur le statut juridique de la personne atteinte de la maladie d’Alzheimer en établissement

Mesure 40 Organisation régulière de rencontres autour la thématique de l’autonomie de la personne souffrant d’une maladie d’Alzheimer

Mesure 41 Information des malades et leurs proches sur les protocoles thérapeutiques en cours en France

Objectif n°11 : Faire de la maladie d’Alzheimer une priorité européenne

Mesure 42 Inscription de la lutte contre la maladie d’Alzheimer comme priorité de l’Union européenne lors de la présidence française

Mesure 43 Valorisation et promotion de la recherche au plan européen

Mesure 44 Tenue d’une conférence européenne à l’automne 2008

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PETIT BULLETIN du Gériatre et du Gérontologue Médecine Gériatrique et Communautaire du

CHU de Grenoble CMRR Grenoble Arc Alpin

14ème année n° 05 11 février 2008

Edito

La gérontechnologie est de plus en plus demandée.

Articles

· Age & Ageing 2008; 37: 14-18.

Clostridium difficile-associated disease: update and focus on non-antibiotic strategies. Ian THOMPSON (King’s College London)

Le clostridium représente un problème assez spécifique du malade âgé. L’augmentation de sa virulence et de sa prévalence au cours des années est liée notamment à l’utilisation des antibiotiques par voie orale. Escalade lorsqu’on prescrit des antibiotiques anti-clostridium comme la Vancomycine d’administration longue et délicate. Existe-t-il des traitements curatifs alternatifs. Au delà du métronidazole assez bien toléré et efficace utilisé dans la majorité des services de gériatrie en France, et non cité par l’auteur, apparaissent diverses propositions comme: la cessation des antibiotiques plus facile à dire qu’à faire; l’imunisation passive et active, les anticorps monoclonaux spécifiques; les agents piégeurs de toxine comme la cholestyramine; la thérapie fécale (si, si), par lavement comportant des selles de donneur sain, ou par instillation dans une sonde jéjunale; les souches de clostridium non toxino sécrétantes; la restriction ou la supplémentation d’amino-acides; la chirurgie d’éxerèse colique; et enfin les probiotiques come le saccharomyces boulardii, la bonne vieille Ultra-Levure. Seul ce dernier traitement est validé avec les réserves déjà signalées dans ce PBGG liées au risque en phase aigue de surdosage et de septicémie fongique . (Commentaires Alain FRANCO)

· Age and ageing Janvier 2008 ; 37 :51-56

Predictors of a new depression diagnosis among older adults admitted to complex continuing care: implications for the depression rating scale (DRS)

Etude de cohortes menée au Canada, en Ontario à l’Université de Waterloo, de 1996 à 2003 sur 7818 patients, commandée par le ministère de la santé du Canada pour évaluer une échelle d’hétéro-évaluation de la dépression chez les personnes âgées de plus de 65 ans. Basée sur le postulat des difficultés de réaliser un diagnostic de dépression chez les personnes âgées (malgré l’usage de la GDS) , cette étude évalue la capacité de la DRS, échelle d’évaluation issue du Minimum data set 2.0 (MDS 2.0) ( questionnaire d’hétéro-évaluation globale des patients institutionnalisés). Est testé le diagnostic de dépression au cours de l’hospitalisation d’une durée de 14 jours à 3 mois de personnes âgées de plus de 65 ans, avec de multiples co-morbidités. En conclusion, la DRS permet un diagnostic de dépression dans cette population. On peut regretter de ne pas avoir d’étude comparative avec une autre échelle de dépression (notamment la GDS). (Commentaires Lionel VANDEVENNE, interne en médecine générale)

PETIT BULLETIN du Gériatre et du Gérontologue

Médecine Gériatrique et Communautaire du CHU de Grenoble CMRR Grenoble Arc Alpin

14ème année n° 04 04 février 2008

A la une Les grands axes du Plan Alzheimer 2008-2012

Le président de la République a annoncé, le 1er février, dix "mesures phares" dans le cadre du Plan Alzheimer. Une enveloppe de 1,6 milliard d’euros leur sera allouée d’ici à 2012. Nicolas Sarkozy souhaite également faire de cette question un "enjeu européen". Le plan a été dévoilé à l’occasion d’un déplacement de Nicolas Sarkozy au pôle d’activités scientifiques de Sophia-Antipolis, dans les Alpes-maritimes. Il était accompagné de quatre ministres Valérie Pécresse, Roselyne Bachelot-Narquin, de Valérie Letard secrétaire d’État chargée de la Solidarité, et de Christian Estrosi, également président du Conseil Général des Alpes Maritimes et candidat à la mairie de Nice.

Face à la Souffrance, au risque de Fracture sociale, la Solidarité familiale doit être soutenue par la solidarité de la communauté nationale. L’effort partagé doit associer présent et avenir, avec le Primat de l'humain. La Franchise médicale prend ainsi tout son sens. Le plan quinquennal comporte quatre volets :

1- mieux connaitre: diagnostic précoce et recherche soutenue par une fondation adossée à l'Inserm coordonner tous les efforts (Présidée par le Pr AMOUYEL)

2- mieux prendre en charge: annonce du diagnostic, accompagnement et guichet unique (MAIA), numéro national d'appel; et malades jeunes à soutenir particulièrement avec un registre et des prérogatives proches de celles des maladies orphelines

3- qualité de vie des malades et des aidants: les ergothérapeutes et psychomotriciens iront au domicile; en cas de crises des unités Alzheimer spécifique seront réalisées dans des unités de soins de suite. Coordinateur: départements volontaires; structures de répit; endurance des aidants.

4- promouvoir une approche éthique: moyens spécifiques; consentement notamment à l'entrée en institution

La France doit être exemplaire, notamment dans le cadre européen à l’occasion de la présidence française.

Le plan s’appuie sur les propositions faites par la Commission présidée par le professeur Joël Ménard qui montrent l’intérêt d’une approche intégrée de la recherche, des soins et de l’accompagnement. Une répartition qui évite un déficit supplémentaire de l’assurance maladie. Sur la somme avancée par le président de la République, 1,4 milliard ira au volet médico-social et sanitaire, couvert par les franchises médicales. Restent 200 millions d’euros, pris en charge par l’État. Une somme qui sera attribuée à la recherche, dans le cadre d’une nouvelle "fondation de coopération scientifique". Les fonds seront dévolus à l’amélioration du diagnostic, celle des soins et de l’accompagnement des malades et au renforcement de la recherche. Des "maisons pour l’autonomie et l’intégration des malades" (MAIA) seront créées sur tout le territoire français, parallèlement à un renforcement du soutien à domicile.

Le président de la République a chargé Florence LUSTMAN, inspectrice générale des Finances, de mener une mission interministérielle d’animation et de coordination de la mise en œuvre de ce plan.

Par ailleurs, de la même manière que pour la maladie d’Alzheimer, le président de la République souhaite que le produit de la franchise médicale serve également à financer la lutte contre le cancer et le développement des soins palliatifs. (Infos A. Franco en direct et Site sante.gouv.fr)

Articles

· Arch Intern Med. 2008;168(1):103-108.

Effects of Ergocalciferol Added to Calcium on the Risk of Falls in Elderly High-Risk Women. Richard L& al.

Nouvelle étude australienne en faveur du rôle préventif de la vitamine D sur les chutes chez des femmes âgées vivant au domicile ayant pour facteur de risque de chute un antécédent de chute dans l’année passée. Toutes les patientes incluses ont un taux de vitamine D<24 ng/ml. Randomisation en 2 groupes : 1g de calcium/jour + placebo et 1g de calcium/jour + 1000 UI de vitamine D (ergocalciférol). En résulte une réduction du risque de chute de 19% en faveur de l’ergocalciférol. La prévention est plus marquée sur les chutes de l’hiver : l’apport de vit D permet de corriger la carence hivernale liée à la faible exposition solaire. Par ailleurs, les femmes « multichuteuses » bénéficient moins de ce traitement : probablement dans le cadre de chutes répétées, la carence vitaminique D n’est qu’un facteur explicatif parmi d’autres et seules des interventions multiples peuvent diminuer le risque de chutes. (Commentaires Matthieu DEBRAY)

· Dement Geriatr Cogn Disord 2007;24:369-374

Increase in β-Amyloid levels in cerebrospinal fluid of children with Down Syndrome. Hillevi ENGLUND & al (Göteborg, Erlangen)

Le syndrome de Down est la dénomination habituelle dans le monde anglo-saxon de la trisomie 21 dont on sait que le chromosome 21 en trois exemplaires au lieu de deux est porteur du gène de l’APP. Le paradigme sur cette question admet qu’il y a ainsi surproduction de protéine β-Amyloïde et augmentation du risque de maladie d’Alzheimer chez ces patients, ce que la clinique vient confirmer. Doser dans le liquide céphalo-rachidien des substances relatives au risque d’agrégation toxique de la plaque sénile a donc l’intérêt de renforcer cette hypothèse de la cascade amyloïde précédant la neurodégénerescence tau. C’est ce que les auteurs tentent de démontrer à partir de statistiques un peu limites d’une petite étude longitudinale. Ce qui me parait le plus intéressant dans l’article, c’est que la reprise en clinique de la PL dans l’Alzheimer ne semble poser aucun problème éthique, mais surtout que les méthodes de dosage sont assez discordantes entre la méthode ELISA (Western blot) qui montre une augmentation avec l’âge (tout est relatif entre 8 et 55 mois de vie…), et celle de la technologie xMAP qui montre une diminution de l’Aβ 42 dans les mêmes prélèvements. Ce serait l’effet des oligomères dont on est maintenant quasiment sûrs de la toxicité, mais quand même ça doit nous rendre prudents sur le diagnostic biochimique de la maladie d’Alzheimer. (Commentaires Alain FRANCO)

· Lancet Neurology 2007 ; 6 : 734–746

Research Criteria for the diagnosis of Alzheimer’s disease: revising the NINCDS-ADRDA criteria. Dubois B. & al.

Il s’agit d’une proposition de critères diagnostiques permettant de mieux cerner les patients présentant une maladie d’Alzheimer selon des critères composites mais dont l’association permet une haute spécificité et sensibilité. Le versant clinique reste essentiel puisqu’il est obligatoire pour le diagnostic, mais ces critères essentiels sont assortis d’une ou plusieurs caractéristiques cliniques et paracliniques complémentaires. Si le critère essentiel « présence de troubles épisodiques de la mémoire évoluant depuis plus de 6 mois, confirmé aux tests neuropsychologiques avec déficit du rappel non normalisé par l’indiçage, ces troubles pouvant être isolés », est évident pour le clinicien, les critères complémentaires (dont au moins un doit être présent pour que le diagnostic soit probable), sont beaucoup plus difficiles à approcher en pratique : 1) présence d’une atrophie de la région mésio-temporale, visualisée à l’IRM de façon qualitative ou volumétrique, 2) anomalie des biomarqueurs au niveau du LCR (baisse de la concentration en bêta 42 amyloïde, augmentation de la concentration totale en protéine Tau ou de sa partie phosphorylée ; 3) motif spécifique métabolique ou réceptoriel en imagerie fonctionnelle ; 4) présence d’une mutation dominante objectivée dans les cas de pathologies familiales. On comprend l’intérêt d’un tel bornage pour confirmer un diagnostic précoce, c’est-à-dire sur le plan scientifique d’être à même d’assurer qu’un patient atteint d’un trouble de mémoire isolé altérant spécifiquement le rappel entre bien dans la catégorie pathologique Maladie d’Alzheimer. On peut se poser la question, eu égard à la pression actuelle en terme de santé publique, aux possibilités de véritable diagnostic précoce avec un degré de confiance suffisant sans les outils paracliniques énoncés (IRM : finesse de lecture du volume de l’hippocampe ; imagerie fonctionnelle : accessibilité à l’examen ; biomarqueurs : examens routiniers éventuellement dans quelques années seulement). Il est clairement indiqué en conclusion de l’article que des études de validation sont nécessaires pour affiner les critères et optimiser sensibilité, spécificité, et usage non seulement pour la pratique spécialisée mais également dans les années à venir pour la pratique courante, au moins dans les consultations pour troubles cognitifs. Le problème économique n’est pas éludé : à la lumière d’un diagnostic de plus en plus précoce, le reflet des dépense liées au diagnostic mais également à la prise en charge est de plus en plus colossal… (Commentaires Gérard MICK, Voiron)

PETIT BULLETIN du Gériatre et du Gérontologue

Médecine Gériatrique et Communautaire du CHU de Grenoble CMRR Grenoble Arc Alpin

14ème année n° 03 28 janvier 2008

Articles

* Nephrol Dial Transplant 2006, 21:1575-81

Do inflammatory markers add predictive information of death beyond that provided by age and comorbidity in chronic renal failure patients ? F Caravac, MV Martin, S Barroso, B Ruiz, R Hernandez-Gallego

Le caractère prédictif des marqueurs inflammatoires, et parmi eux la CRP, est désormais démontré, dans la population générale et chez les insuffisants rénaux terminaux. Les auteurs ont souhaité rechercher s’ils pouvaient apporter une information supplémentaire à l’index de comorbidité de Davies et à l’âge (cut-off à 65 ans) dans la mortalité toute cause, chez les patients stade 5 et 6 de l’insuffisance rénale chronique. Cette étude observationnelle espagnole, prospective, mono-centrique inclue 404 patients (moyenne d’âge 63 ans).

Chez les patients insuffisants rénaux sévères, le nombre de comorbidité est plus élevé chez les plus de 65 ans. Les facteurs inflammatoires, l’âge, le score de comorbidité et l’albumine sont significativement corrélés, en analyse univariée, à la mortalité toute cause. En analyse multivariée, l’âge supérieur à 65 ans, l’index de comorbidité à 2 et l’hypoalbuminémie sont les meilleurs facteurs prédictifs de mortalité. En revanche, la CRP, les taux de globules blancs et de polynucléaires neutrophiles n’entrent pas dans la sélection. Les marqueurs inflammatoires sont bien des facteurs pronostiques mais n’ajoutent donc pas de critères de mortalité supplémentaire à l’âge et la comorbidité chez les patients insuffisants rénaux sévères et terminaux. (Commentaires Claire MILLET)

*The American Journal of Geriatrics Pharmacotherapy, December 2007: vol 5, N°4

Polypharmacy and health beliefs in older outpatients, M.I Rossi et al.

Petite étude à Pittsburgh (aux Etats-Unis) sur la sur-prescription de médicaments chez les personnes âgées et les convictions personnelles des patients sur la santé. Cent vingt-huit patients ont été retenus pour l’étude (MMS>27 et plus de 5 médicaments par jour). Parmi eux 58.6% avaient au moins un médicament prescrit sans réelle nécessité. Certains facteurs reliés à cette prescription inadéquate ont été soulevés : le nombre important de médicaments, les caucasiens et les patients ayant un important revenu annuel. Ces facteurs étaient attendus mais le manque de conviction en l’efficacité des médecins et des autres personnels de santé sont aussi reliés à une sur-prescription alors que dans les hypothèses de l’étude, c’est plutôt le « forcing » des patients auprès de leurs prescripteurs que l’on pensait être une cause de sur-prescriptions. Cette étude met en évidence des facteurs inattendus et qui restent à vérifier par de nouvelles études, ce qui n’est pas être évident à réaliser dans notre pays. Il faut donc surtout réévaluer régulièrement les médicaments mis en place et leurs réelles indications chez la personne âgée. (Commentaires Sophie SCHMIDLIN, interne en pharmacie)

PETIT BULLETIN du Gériatre et du Gérontologue
Médecine Gériatrique et Communautaire du
CHU de Grenoble
CMRR Grenoble Arc Alpin

14ème année n° 03 21 janvier 2008

Articles
* JAMA 2007;298(15):1763-1771.
Invasive Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infections in the United States. Monina Klevens & al
Article sur l'incidence des infections invasives a SARM aux USA réalisé entre 07/2004 et 12/2005 dans 9 centres de surveillances des infections émergentes en lien avec le CDC.
Méthodologie : Définitions des infections invasives habituelles (Cellulites, ostéomyélites, bactériémie, pneumonie, endocardite et choc septique) ; et classification en infection communautaires, et infections associés aux soins ; dans la rubrique infections associées aux soins (IAS ) 2 types étaient répertoriées : les infections nosocomiales répondant aux critères habituels ( >48 h d'hospitalisation) et les infections communautaires associées aux soins (= 1 facteurs de risque parmi colonisation à SARM, présence d'un implant, chirurgie, hospitalisation, dialyse ou résidence en soins de longue durée dans les 12 derniers mois).
Résultats : incidence brute : 31.8/100 000 individus, mortalité 6.3/100 000 individus. Infections : 13.7% sont des infections communautaires vraies ; 85% sont associées aux soins dont 58.4 sont IAS communautaires et 26.6% sont des IAS nosocomiales. Incidence brute chez les plus de 65 ans est multiplié par >5 (par rapport aux 18-59 ans) mais ces incidence sont augmentées d'à peine 20% dans les infections communautaires alors qu'elles sont multipliées par près de 8 dans les IAS communautaires et les IAS nosocomiales; La mortalité est aussi augmentées seulement de 50 % dans les infections invasives communautaires.
Discussion : on ne connaît pas le statut général des individus, (statut nutritionnel fonctionnel etc... ) pouvant participer tant comme facteur de risque que comme facteur pronostique dans ces infections ni même ce qui correspond au sujet de plus de 80 ans par rapport au sujet de plus de 65 ans. dans beaucoup d'étude les bactériémies à cocci gram + diminue dans les groupe d'âge le plus élevé donc ??)
A retenir : l'incidence très élevée même si les prévalences de colonisation en France sont moins importantes qu'USA, le fait d'avoir des incidences d'infection et des taux de mortalité de cet ordre montre l'importance de prendre en compte le SARM dans les infections du sujet âgé et très âgé. Il ne s'agit certes que d'un argument mais il est positif pour tenir compte de la colonisation à SARM comme un élément pronostique (Commentaires Gaëtan GAVAZZI)

Libre opinion
Un bel exemple de ce qui attend ceux qui accepteraient de s'engager dans une reforme ultra-liberale à l'anglo-saxonne en faveur de la privatisation de l'aide au domicile : mauvaise qualité du soin et de l'aide, précarité accrue des plus démunis, discrimination systémique cachée pour l'accès aux services . L'ouverture débridée à la concurrence pour les services de santé et d'aide aux personnes fragilisées dans le cadre de la liberté de circulation des travailleurs (exemple de la directive Volkenstein qui reviendra sur le tapis) n'est pas une panacée. (G Cornet, Paris)

PETIT BULLETIN du Gériatre et du Gérontologue
Médecine Gériatrique et Communautaire du
CHU de Grenoble
CMRR Grenoble Arc Alpin
14ème année n° 02 17 janvier 2008

Articles
* Repères en Gériatrie 2007 ;9(75) : 357-61
Fibrillation Auriculaire et anticoagulants après 75 ans. J.M DAVY (Montpellier)
Cet article rassemble de nombreuses études internationales faisant l'état des lieux sur les pratiques médicales de l'ACFA après 75 ans, l'intérêt des AVK sur la mortalité (réduction de 50% à 3 ans) et ses limites à son introduction (26% d'arrêt à 1 an). Malgré les recommandations de 2001 sur les indications des AVK dans la FA, il persiste dans les habitudes médicales, une forte tendance à traiter par AVK les sujets âgés de moins de 75 ans, et par anti-agrégants plaquettaires les sujets âgés de 75 ans. Pourtant, selon les dernières recommandations internationales de cardiologie 2007, l'indication d'un traitement par AVK est formelle pour tout sujet présentant un FA (qu'elle soit paroxystique ou permanente) ayant au moins un des critères suivants : âge supérieur à 75 ans, HTA, diabète, cardiopathie et antécédent d'AVC d'origine embolique. Pour tout autre patient, il est recommandé de traiter la FA par des anti-agrégants plaquettaires (patient âgé de moins de 75 ans, sans antécédent cardio-vasculaire, à coeur sain). Le registre européen de la FA montrait en 2005 que ces recommandations étaient cependant respectées dans 67% des cas. (Commentaire Stéphane RAMBAUD)

* J Am Geriatr Soc. 2007 Nov 27
Outcome of Septic Shock in Older Adults After Implementation of the Sepsis "Bundle". El Solh AA, Akinnusi ME, Alsawalha LN, Pineda LA.
Cette étude en cours de publication vise à évaluer l'intérêt d'un protocole permettant l'implantation et le suivi des recommandations pratiques concernant la prise en charge du choc septique chez le sujet âgé. Les patients sont recrutés dans les départements d'urgence d'un CHU de New York (USA) pour la comparaison d'un groupe « protocole » et d'un groupe «contrôle ». Le critère principal de jugement est la survie à 28 jours et le critère secondaire la survie intra-hospitalière. Le protocole inclue : la réalisation d'un bilan minimal de sévérité aux urgences, un protocole vis-à-vis de l'antibiothérapie et de la rapidité de sa mise ne route (< 4h après le diagnostic), vis-à-vis de la prise en charge hémodynamique incluant (équipement par VV centrale, remplissage par macromolécules, utilisation de la noradrenaline, besoin transfusionnel), vis-à-vis de l'insulinothérapie, des besoins en hydrocortisone, et du recours à la protéine C activée.
Résultats : 198 patients ont été inclus mais 176 ont été analysés. 87 patients dans chaque groupe présentaient des caractéristiques identiques (âge 74. 6 ans, lieu de vie, ratio H/F, porte d'entrée du sepsis, type de comorbidités et Charlson index 1 versus 2) La mortalité à J28 est significativement diminuée dans le groupe protocole (39% versus 55% ; p0.03) ; en analyse multivariée seul le fait d'être dans le groupe « protocole » est associé à une réduction de la mortalité. Cependant la mortalité intrahospitalière est identique dans les 2 groupes (54% versus 57 %). Aucune donnée ne permet de savoir pourquoi les patients dans le groupe protocole ont finalement « rejoint » le groupe contrôle dans les suites de l'hospitalisation. Il manque notamment de nombreuses données quant au statut cognitif, statut fonctionnel et statut nutritionnel des patients à l'entrée aux urgences pour conclure de façon plus péremptoire sur l'intérêt de l'implantation de tels protocoles. Il faut noter que le protocole permettait avant tout de mieux traiter les insuffisances surrénaliennes, de majorer l'utilisation des macromolécules dans les 6 premières heures, de la noradrénaline et de la protéine C activée. En attendant des réponses plus définitives, soyons vigilants sur le diagnostic rapide des sepsis sévère et choc septique pour intensifier les traitements à la phase initiale. L'intérêt de quelques jours de soins intensifs est ainsi a discuter. (Commentaires Gaëtan GAVAZZI)

PETIT BULLETIN du Gériatre et du Gérontologue
Médecine Gériatrique et Communautaire du
CHU de Grenoble
CMRR Grenoble Arc Alpin
14ème année n° 01 07 janvier 2008

Edito
Année gérontologique 2007 bien remplie. Plan Solidarité Grand Age. Grande cause nationale Alzheimer. Troisième plan Alzheimer activement préparé. Quatre nouveaux profs de gériatrie en France. Trois nouveaux MCU-PH. Et j'en passe. Soyons positifs... et pourvu que ça dure. Merci aux plus actifs et actives d'entre nous. Ils ne sont pas tous au premier plan. Mais ils et/ou elles se reconnaîtront. [AF]

Articles
* Soins gérontologie 2007, n°67, p 18-19.
Un pansement à base de sucre de canne pour le traitement des plaies fibrineuses et colonisées. Didier Chatot-Henry, Cédric Arnaud, Josiane Jean, Carole Chatot -Henry ( CHU de Fort de France)
Présentation d'un protocole de pansement à base de gel de bétadine et de sucre de canne non raffiné, mis en place par le centre des brûlés de la Martinique. Critère d'inclusion: plaie aiguë ou brûlure de faible surface, absence d'indice de gravité général ou local, plaie fibrineuse et/ou colonisée ( ou susceptible de le devenir), prise en charge en externe. Le sucre a des propriétés de détersion de la fibrine (action osmotique), stimulation de la néoangiogénèse et donc du bourgeonnement et de l'épidermisation, lutte antibactérienne (activation des macrophages). Pas d'étude comparative ni d'évocation des effets indésirables. Illustration par un cas clinique. (Commentaires Anne GUILLOUET)

* Journal of Telemedicine and Telecare 2007 ; 13 Suppl 2 : S2:1-38
Telehealth outcomes: a synthesis of the literature and recommendations for outcome indicators, RE SCOTT & al. (Calgary)
L'évaluation de la télésanté au Canada se réfère à l'approche factuelle (evidence-based) et donne lieu à une publication importante entrant dans le cadre du NTOIP, National Telehealth Outcome Indicators Project ayant fait suite à une décision de 1997. Cette entreprise comporte quatre phases opérationnelles : préparation stratégique, revue systématique de la littérature, réunion de travail nationale d'experts et un processus de consensus. Si l'ensemble des 34 indicateurs identifiés mérite une particulière attention les 12 retenus sont les suivants selon quatre domaines : Qualité :01- Status sanitaire individuel - objectif ; 02- Status sanitaire individuel - subjectif ; 03- Qualité de l'entretien en télésanté - selon l'usager ; Accès : 04- Utilisation - service de télésanté ; 05- Utilisation - service de santé ; 06- Appropriation - adoption de la télésanté ; Acceptabilité : 07- Transfert de conaissance - patient ; 08- Attentes - utilisateurs de la télésanté ; 09- Appropriation - taux de changement d'usage ; Coût : 10- Transport - temps et distance ; 11- Ressources humaines - opérationnelles ; 12- Investissement - équipement.
Avec une grande transparence toute anglo-saxonne les auteurs concluent avec simplicité qu'il n'y a actuellement pas de cohérence entre les indicateurs, et les attentes évaluables. En quelque sorte il faut certainement continuer et approfondir. Un encouragement pour les retardataires que nous sommes en France à rejoindre la troupe des pays qui ont compris l'intérêt de la télésanté. (Commentaires Alain FRANCO)

* Journal of Telemedicine and Telecare 2007;13:297-297
The role of telecare in supporting the needs of elderly people. Simon BROWNSELL, Hazel ALDRED and Mark S HAWLEY, (Barnsley Hospital NHS Fundation Trust, UK)
A partir de la littérature, les auteurs ont isolé 107 facteurs cibles : évènements qui ont pour conséquence une demande de soins, que ce soit à domicile ou une entrée en institution. Ces facteurs cibles sont hiérarchisés selon leur conséquence et leur fréquence de survenue. Ex: peur de chute, personne qui se sent seule, deuil, inquiétude sur son état de santé,... Méthode: revue de la littérature (2037 articles) confrontée à une enquête par questionnaire (auprès de 1309 professionnels:directeurs de maison de retraite, Infirmières à domicile, auxiliaires de vie et entreprise de téléalarme) puis à un comité d'experts. Les auteurs ont évalué et comparé l'impact des soins " conventionnels", de la technologie d'assistance et de la télémédecine au niveau de chaque facteur cible, mais ceci n'est pas détaillé dans l'article. (Commentaires Anne GUILLOUET)

* Journal of Telemedicine and Telecare 2007 ;13 :333-336.
The validity of video clips in the diagnosis of gait disorders. Salih A. SALIH & al. (Brisbane)
Les clips sont transmis par internet et on compare l'avis du gériatre ayant examiné physiquement le patient et celui qui a distance a examiné le video clip de 10 secondes. La détection du trouble de l'équilibre sur le video clip est excellente (Sen 100%, Spé 70%). Par contre l'étiologie est plus difficile à établir ( 50%). Après avoir souligné qu'il y a encore assez peu de publications de télégériatrie, les auteurs concluent à l'intérêt de la technique pour la détection des troubles de l'équilibre. (Commentaires Alain FRANCO)

* Revue Médicale Suisse 2007 ;3 :2515.
Rationnement dans le système de santé suisse et personnes âgées : time for action !, Edito. Christophe BÜLA (CHUV Lausanne)
A la demande de l'Académie de Médecine suisse une enquête révèle que le rationnement existe dans le système de santé suisse, selon la définition : tout mécanisme implicite ou explicite qui prive une personne d'une prestation utile lors de sa prise en charge médicale. Le Pr BÜLA souligne que dans ce travail tous les Suisses ne sont pas logés à la même enseigne. Les personnes âgées, et parmi elles celles souffrant de pathologie mentale sont particulièrement exposées au risque du rationnement. L'exemple est illustré par les difficultés d'obtenir les médicaments améliorant la fonction cognitive dans certaines maisons de retraite (Article de LOCCA dans le même numéro pp 2519-30), et il lui paraît injuste que le lieu de vie soit la mesure discriminante en la matière, les personnes ayant « les moyens » de vivre à domicile étant alors doublement favorisées. A quand une telle étude en France. Cela fait 15 ans que je l'attends, mais contrairement aux pays anglo-saxons et maintenant à la Suisse, le mot « rationnement » en santé est encore tabou chez nous. (Commentaires Alain FRANCO)

* Les Cahiers de la Fondation Médéric Alzheimer 2007/3.
Approches non médicamenteuses de la maladie d'Alzheimer et des maladies apparentées.
Revue originale, intelligente et créative colligeant sur ce thème des articles et des interviews sur six facettes : 1 - Enjeux, concepts où l'on retrouve quelques éléments qu'il serait bon de développer plus avant et qui chaînent la maladie au handicap ; 2 - modes de prise en charge ; 3 - nouvelles approches des besoins; 4 - technologies d'assistance où s'expriment des auteurs britanniques, japonais ou français (Anne-Sophie Rigaud, Vincent Rialle et Marie-Jo Guisset notamment) ; 5 - autonomie et qualité de vie aux stades avancés ce qui n'est pas évident ; 6 - adaptation de l'environnement. Félicitons à Pascale DORENLOT et Michèle FREMONTIER qui ont dans ce numéro réalisé un authentique travail de recherche ... utile aux chercheurs. (Commentaires Alain FRANCO)

Science
* Produire efficacement de la recherche en commun.
L'exemple du GIEC, Groupe intergouvernemental d'experts sur l'évolution du climat, et Prix Nobel de la Paix (partagé avec Al GORE) en 2007 est remarquable. Production de trois rapports fondamentaux : Rapport 1 : Les éléments scientifiques du système climatique et son évolution, Paris 1er février 2007 ; Rapport 2 : Conséquences adaptation et vulnérabilité, Bruxelles le 5 avril 2007 ; Rapport 3 : L'atténuation du changement climatique, Bangkok 3 mai 2007 ; et Rapport final, Valence (E), 17 novembre 2007. La méthode que présente le Président du GIEC, le Pr. Rajendra PACHAURI suit la procédure suivante. Le Bureau du GIEC définit les grandes lignes du rapport. Il choisit les auteurs sur une liste de spécialistes désignés par les gouvernements et l'organisation. La rédaction d'une première version est examinée par les scientifiques. Elle donne lieu à une deuxième version. Celle-ci est soumise aux scientifiques et experts gouvernementaux. La troisième version est définitive. Elle est suivie de la rédaction d'un résumé à l'attention des décideurs. L'assemblée plénière du GIEC approuve le rapport et son résumé. Le rapport et son résumé sont ensuite publiés. [L'année du GIEC. La Recherche Jan 2008/ n°415 : 64-65.] (Commentaires Alain FRANCO)

Traités
* Traité de médecine cardio-vasculaire du sujet âgé. ASSAYAG, BELMIN, DAVY, FIESSINGER, FRIOCOURT, JONDEAU, PUEL, TRIVALLE. Flammarion, Paris 2007, 648 pp.
Magnifique traité encore tout chaud, en français, qui ne doit rien aux meilleurs textbooks américains de médecine cardiaque et vasculaire. Cette somme de savoir est partagée en 78 chapitres écrits par de très nombreux auteurs de disciplines diverses et complémentaires, où en dehors de Jean-Noel Fiessinger qui traite de la question des artériopathies périphériques manquent curieusement les angiologues, et la thérapeutique antithrombotique et anticoagulante chez le malade âgé. Les sept grandes parties de l'ouvrage sont les suivantes : généralités sur le vieillissement notamment cardiaque et vasculaire, hypertension & athérome, insuffisance coronaire, insuffisance cardiaque & valvulopathies, malaises, médicaments, organisation des soins & prévention. Evidemment tout bon gériatre doit s'arranger pour que ce traité de 110 EUR soit présent dans la bibliothèque de son service. (Commentaires Alain FRANCO)

* Traité de Santé Publique, François BOURDILLON, Gilles BRÜCKER, Didier TABUTEAU, 2è édition, Flammarion ed. Paris 2007, 745 p.
Il vient de sortir. On y parle aussi de gériatrie et il ne coûte que 115 EUR... Doit être présent dans toute bonne bibliothèque gériatrique. En plus des données médicales et sociales incontournables il intéressera particulièrement votre Directeur... (AF)

Infos
Les quatre piliers de la recherche française selon Valérie PECRESSE, Ministre de l'Enseignement Supérieur et de la Recherche : 1- des universités puissantes et autonomes ; 2- des organismes de recherche avec une stratégie scientifique d'excellence ; 3- une recherche sur projets dynamique ; 4- une recherche privée ambitieuse. La Recherche Jan 2008/n° 415 : 78-81.

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SUPPLEMENT DU PBGG Mensuel de Neuropsychologie

Pôle de Neurologie-Psychiatrie du CHU de Grenoble CMRR Grenoble Arc Alpin

n°45    Août 2009

REUNION BIBLIOGRAPHIQUE PAVILLON ELISEE CHATIN
Pour  l'envoi de vos références et résumés : Chrystèle MOSCA  <CMosca@chu-grenoble.fr>) Tél. 04 76 76 75 75 poste 63420 et Laetitia SCAVONE LScavone@chu-grenoble.fr

Articles commentés

·         Psychologie Neuropsychiatrie du vieillissement, 2009, 7 (2) : 101-8.

Comportements dits d’hypersexualité et démences. C. Derouesne

L’auteur nous propose de faire le point sur ces troubles du comportement complexes, souvent flous, qui peuvent apparaître dans la symptomatologie démentielle. La terminologie employée dans les modifications des comportements sexuels chez l’homme provient habituellement de la description par Klüver et Bucy des conséquences d’une lobectomie temporale bilatérale chez des singes. Ils observent alors une augmentation de l’activité sexuelle, une placidité, une hyper-oralité, une tendance excessive à porter attention et à réagir à tous stimuli visuels et des troubles de la reconnaissance visuelle. Les manifestations sexuelles sont interprétées comme une désinhibition de l’instinct sexuel due aux lésions cérébrales. Cette vision pose le problème d’utiliser une conception de la sexualité de l’homme qui serait identique à celle de l’animal, sans compter que dans les cas observés chez les déments, la symptomatologie est rarement retrouvée de façon complète.

Dans le cadre de la démence, l’auteur nous invite à observer ces comportements avec une autre approche : s’agit-il de recherche d’intimité (contacts physiques avec besoin d’affection, qui calment l’angoisse) ? D’un comportement à caractère sexuel franc (désinhibition générale avec impulsivité et agressivité) ? De troubles des convenances sociales (liés à l’absence de prise en compte du partenaire et du contexte social avec troubles de l’identification des visages et apraxie de l’habillage) ? Il est essentiel de décrire les troubles et de les analyser pour donner des réponses adaptées.

Classiquement les comportements observés dans la maladie d’Alzheimer correspondent plus à une recherche d’intimité, avec une augmentation des gestes de tendresse et aucun autre symptôme du syndrome de Klüver et Bucy n’est observé. Dans la maladie de Pick, le syndrome de Klüver et Bucy est plus fréquent (20% des cas de DFT selon une étude), mais dans la DFT il peut y avoir aussi une indifférence sexuelle plus importante que chez les malades d’Alzheimer. Une étude sur l’hypersexualité dans les DFT précise que les malades avaient conscience de l’aspect anormal de leur comportement, qu’ils l’attribuaient à l’impulsivité, mais sans éprouver de remords ni être concernés par les conséquences de leurs actes.

Les comportements sexuels inappropriés ne peuvent être seulement une désinhibition de la sexualité liés à la démence, plusieurs facteurs interviennent. Sur le plan neurologique, les lobes temporaux jouent un rôle dans les modifications de la libido et de l’orientation sexuelle, les lobes frontaux dans la désinhibition et l’augmentation de la réponse aux stimuli sexuels externes et le striatum dans la répétition des réponses à des stimuli internes. Dans les facteurs hormonaux, la testostérone joue certainement un rôle dans la désinhibition sexuelle et dans les comportements agressifs. Au niveau biochimique, un déséquilibre entre les différents neurotransmetteurs  peut entraîner de l’agressivité et de l’impulsivité. Enfin des facteurs psychologiques interviennent, tant neuropsychologiques avec des troubles de la reconnaissance des visages et des troubles dysexécutifs, que psychopathologiques avec des troubles de l’humeur (exaltation de l’humeur ou dépression), la personnalité prémorbide joue également un rôle dans l’apparition de ce type de trouble du comportement.

Dans la prise en charge de ces troubles, l’analyse et l’identification des différents facteurs susceptibles d’intervenir permettent de structurer la démarche thérapeutique. Elle sera psychocomportementale, avec un travail d’information à la famille et aux soignants, une réduction des stimuli externes, une adaptation de l’entourage du patient ; et pharmacologique avec un traitement anti-androgène en cas d’augmentation de la libido, des traitements régulateurs du comportement et des antidépresseurs (type IRS).

Cet article met en relief la spécificité de ce trouble du comportement et la nécessité d’analyser, de comprendre et de proposer un traitement adapté. De façon générale, il valorise l’intérêt d’accéder à une vision globale des troubles du comportement et à la multidisciplinarité que leur prise en charge nécessite chez les patients déments. (Commentaires Magdeleine MOLINES)

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·        Brain and Cognition, 2009, 71 : 38-45.

Musical and verbal memory in Alzheimer disease. M.-C. Ménard, S. Belleville.

Les rares études menées dans la maladie d’Alzheimer concernant la mémoire musicale donnent lieu à des résultats contradictoires ou à des effets planchers or la musique est souvent utilisée lors des prises en charge (thérapie par la musique, atelier de musique…). Les auteurs proposent ainsi d’étudier la mémoire musicale à court terme (dans une tâche de jugement identique/différent) et à long terme (dans une épreuve de reconnaissance) dans cette population (16 patients âgés de 69.8 ans +/-7.9 ; MMS de 24.3 +/-3.1) en tenant compte de l’expertise des patients dans ce domaine (les participants ne sont pas musiciens et n’ont pas de facilité particulière). Ils comparent également la mémoire de la musique à la mémoire verbale en utilisant des non mots (MLT) et des syllabes (MCT) afin que les tâches présentées soient le plus similaires possibles. De plus, des épreuves perceptives simples dans les deux modalités sont proposées.

Les résultats montrent un trouble de mémoire musicale à court terme et à long terme dans le groupe de patients Alzheimer, comparativement au groupe contrôle, qui n’est pas imputable à un trouble perceptif. De plus, les troubles en mémoire à long terme ne corrèlent pas avec ceux en mémoire à court terme (31% des patients ayant un trouble en MCT n’en ont pas en MLT).Il n’y a pas de corrélation entre la MLT musicale et la MLT verbale ce qui peut faire évoquer l’existence de deux systèmes indépendants de mémoire. Par contre, il existe une corrélation significative entre la MCT musicale et la MCT verbale ce qui irait dans le sens de processus communs.

A un stade modéré de la maladie, l’évaluation neuropsychologique montre qu’il peut y avoir des domaines de mémoire altérés et d’autres plus épargnés dont, ou non, la mémoire de la musique. Ainsi lorsqu’on propose une prise en charge à un patient il faut en tenir compte. Les thérapies par la musique peuvent réduire les sentiments de stress et d’insécurité ressentis par les patients. Il faut cependant s’assurer au préalable de la familiarité des musiques qui leur sont proposées. (Commentaires Chrystèle MOSCA)

 

SUPPLEMENT DU PBGG Mensuel de Neuropsychologie
Pôle de Neurologie-Psychiatrie du CHU de Grenoble
CMRR Grenoble Arc Alpin

n°44 Juillet 2009

Articles commentés

* Revue de Neuropsychologie Neurosciences cognitives et cliniques, 2009, 1 (1) : 51-58.

La maladie d’Alzheimer : une maladie de la mémoire de travail. S. Belleville.
Selon divers travaux, il existerait une atteinte massive des systèmes de contrôle de l’attention en mémoire de travail (MDT) dès les phases prodromiques de la maladie d’Alzheimer (MA). En effet, chez les personnes ayant des troubles cognitifs légers, cette atteinte serait le signe d’un mauvais pronostic cognitif. Les auteurs proposent donc, dans cet article, d’apporter des arguments en faveur de l’hypothèse d’une atteinte précoce de la MDT dans la MA.
Ils se placent, en premier lieu, dans le cadre théorique du modèle de Baddeley et Hitch (1974) selon lequel le maintien et la manipulation temporaire des informations reposent sur un fonctionnement coordonné d’un ensemble de sous-composantes. D’après plusieurs études, l’administrateur central serait rapidement et sévèrement atteint dans la MA tandis que l’altération de la boucle phonologique diffèrerait d’un individu à l’autre. Ils s’intéressent ensuite au modèle de Norman et Shallice (1986) dans lequel un système de supervision attentionnel permettrait la sélection d’actions appropriées lorsque les schèmes d’actions sont inadaptés ou insuffisants. Les processus d’activation et d’inhibition joueraient donc un rôle important dans le contrôle des actions. Chez les personnes atteintes d’une MA, d’importantes difficultés sont rapportées dans des tâches telles que celle de Stroop ou encore celle de Hayling, signant alors l’atteinte des capacités d’inhibition. En revanche les patients ayant un trouble cognitif léger présentent une atteinte sélective selon les tâches. Les auteurs démontrent par ailleurs que les patients ayant évolué vers une démence présentent des déficits plus importants que ceux dont les troubles sont restés stables.
Ainsi, les processus de contrôle attentionnel seraient affaiblis de manière précoce dans la MA. Néanmoins, le faible nombre de mesures ne permet pas de faire des inférences quant au fonctionnement des composantes de la MDT. De plus, les patterns d’atteinte relatifs à chacune des composantes apparaissent variables au niveau individuel. Ces différences pourraient constituer, dans les phases pré-cliniques, des indicateurs pronostiques de l’évolution du patient. Cependant, elles peuvent également s’expliquer de diverses manières : degré d’évolution de la maladie, comorbidités vasculaires, signes dépressifs,…
A noter également que les outils permettant d’évaluer les différentes composantes de la MDT dans la pratique clinique restent rares et que les tests utilisés actuellement ont certains désavantages : manque de sensibilité et de validité, interprétation difficile dans le cadre des modèles théoriques, tâches multidéterminées. (Commentaires Sabrina IANNUZZI).

* Parkinsonism and Related Disorders, 2009, 15 (7) : 521-524.

“Hippocampal atrophy predicts conversion to dementia after STN-DBS in Parkinson’s disease”. S. Aybek, F. Lazeyras, A. Gronchi-Perrin, P. R. Burkhard, J-G. Villemure & F. J.G. Vingerhoets.
L’atrophie hippocampique (AH) constitue un facteur prédictif de survenue d’une démence dans le cadre de la maladie d’Alzheimer (MA). L’AH a été retrouvée dans la maladie de Parkinson (MP) à un stade avancé, mais sa valeur prédictive n’a jamais été démontrée. L’identification d’un tel facteur prédictif de démence pour les patients parkinsoniens candidats à la stimulation cérébrale profonde du noyau sous-thalamique (SCP-NST) pourrait être précieuse. En effet, la démence peut apparaître dans les années suivant la SCP-NST et on ne sait toujours pas si elle est liée à la chirurgie ou à l’évolution naturelle de la MP. En conséquence, l’identification d’un marqueur préopératoire indépendant de la chirurgie pourrait aider à élucider cette question.
Les résultats montrent que les volumes hippocampiques préopératoires sont plus petits chez les patients développant une démence dans les 3 ans suivant la SCP-NST que chez ceux n’en développant pas, suggérant que le développement de la démence après stimulation cérébrale profonde est lié à la progression de la MP plutôt qu’à la chirurgie. Néanmoins, comme il existe un chevauchement significatif des volumes hippocampiques entre les patients développant une démence suite à la SCP-NST et ceux n’en développant pas, l’atrophie hippocampique ne permet pas à elle seule d’identifier les patients les plus susceptibles de développer une démence. Ainsi, afin de prédire au mieux quels sont les patients qui évolueront vers une démence dans les années suivant la chirurgie, l’AH nécessite d’être combinée à d’autres marqueurs préopératoires, tels que l’efficience exécutive. De plus, peu de patients ayant participé à la présente étude, des recherches supplémentaires nécessiteraient d’être réalisées afin de définir un score limite d’AH qui permettrait d’affiner sa valeur prédictive au niveau individuel. (Commentaires Alexandra JUPHARD).

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SUPPLEMENT DU PBGG Mensuel de Neuropsychologie

Pôle de Neurologie-Psychiatrie du CHU de Grenoble CMRR Grenoble Arc Alpin

n°43 Juin 2009

Articles commentés

· Neurologie Psychiatrie Gériatrie, 2009, 9 : 45-52.

Interactions entre le sujet âgé Alzheimer et son environnement . Rousseau T., Fromage B., Touchet C.

En considérant le sujet dément dans une perspective globale et multidimensionnelle, cet article rend compte de l’intérêt porté à l’interaction des malades avec leur environnement dans la survenue des troubles du comportement.

Pendant un mois, une observation directe des comportements de 20 personnes âgées ayant un profil de DTA sévère (MMS<5) a été menée au cours de situations de la vie quotidienne (la toilette, le repas, les situations « enfermement », les visites, le coucher…). Les résultats généraux montrent une réactivité comportementale importante (agitation physique et verbale, anxiété, agression, besoin de s’isoler, apathie…) dans certains moments ou activités spécifiques comme les après-midis avec la multiplication des situations « enfermement », et les moments de la toilette et du déshabillage. Les visites et le moment du coucher sont des situations moins perturbatrices, le sujet dément est entouré et la relation peut s’instaurer.

Les conduites des personnes malades sont influencées par l’environnement, qu’il soit matériel ou affectif, et ce au-delà de la détérioration des fonctions cognitives. Le contexte semble donc particulièrement conditionner la survenue des troubles du comportement. De plus, la qualité relationnelle établie avec la personne influe sur les comportements au-delà des situations elles-mêmes. Cette recherche propose un outil d’observation des comportements, une base qui permet d’analyser et ensuite d’adapter l’environnement à la personne malade. (Commentaires Magdeleine MOLINES)

· Neuropsychologia, 47 (2009).

Reading disorders in primary progressive aphasia: a behavioural and neuroimaging study. S.M. Brambati, J. Ogar, J. Neuhaus, B.L. Miller, & M.L. Grono-Tempini.

Les études neuropsychologiques réalisées auprès de patients présentant une dyslexie acquise ont mis en évidence l’existence d’une double dissociation caractérisée par des difficultés en lecture de pseudo-mots dans la dyslexie phonologique et des difficultés en lecture de mots irréguliers dans la dyslexie de surface. Cette double dissociation a souvent été observée chez les patients cérébro-lésés, mais n’a jamais été démontrée de manière consistante dans le cadre des pathologies neurodégénératives.

Dans cette recherche, les auteurs ont étudié les difficultés de lecture d’un point de vue comportemental, puis leurs corrélats neuroanatomiques, dans diverses pathologies neurodégénératives (maladie d’Alzheimer, démence sémantique et aphasie progressive primaire).

D’après les résultats, le pattern de lecture diffère selon les pathologies étudiées. Ainsi, les patients atteints de démence sémantique présentent un profil de dyslexie de surface, tandis que les patients atteints de maladie d’Alzheimer et d’aphasie progressive phonologique/logopénique présentent plutôt un profil de dyslexie phonologique. Les résultats de neuroimagerie révèlent que la lecture correcte de mots irréguliers corrèle avec l’intégrité du lobe temporal antérieur et de la portion antérieure du gyrus fusiforme gauches, tandis que la lecture correcte des pseudo-mots corrèle avec l’intégrité des structures temporo-pariétales et de la portion postérieure du gyrus fusiforme gauches.

Ces résultats suggèrent non seulement que la lecture des mots irréguliers et des pseudo-mots repose sur des mécanismes langagiers différents, sélectivement lésés selon le type de pathologie neurodégénérative, mais également que ces mécanismes sont sous-tendus par des structures cérébrales distinctes. (Commentaires, Alexandra JUPHARD)

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SUPPLEMENT DU PBGG Mensuel de Neuropsychologie
CMRR Grenoble Arc Alpin, Pôle de Neurologie-Psychiatrie, CHUG

Vol.1 n°42 Mai 2009

Articles commentés

· Epilepsy and Behavior, 14 (2009) : 118-120.

Recurrent seizures in patients with dementia: frequency, seizure types and treatment outcomes. Satish C Rao, Gerald Dove, Gregory D. Cascino, Ronald C. Petersen.

La prévalence de l’épilepsie augmente avec l’âge et les patients ayant une maladie neurodégénérative ont un risque encore plus accru de faire une crise d’épilepsie. L’objectif de cette étude rétrospective est de caractériser le type d’épilepsie, le diagnostic étiologique de maladie dégénérative, l’EEG, l’imagerie et l’effet du traitement antiépileptique. 63 patients sur 1738 avaient fait des crises d’épilepsie. Sur ces 63, 24 ont été exclues par manque de données au sujet de leur épilepsie. Pour les 39 restants, la moyenne d’âge était de 76.9 ans (52-100), le début de la maladie neurodégénérative se situait autour de 71 ans et l’âge moyen du début des crises était de 62 ans (1-86). Dans cette cohorte il y avait des patients avec des diagnostics variés : Mild Cognitive Impairment, Maladie d’Alzheimer, démence vasculaire, Maladie à corps de Léwy Les données de l’imagerie montrent des lésions incluant des AVC ischémiques ou hémorragiques anciens. Les EEG montrent un tracé significatif pour 38% des cas. 72% des patients faisaient des crises partielles complexes. 79% de l’ensemble des patients traités voyaient leur crise disparaître ou diminuer de 95%. Ainsi la comorbidité entre épilepsie et démence associe plus souvent une démence et des crises d’épilepsie partielles qui sont bien contrôlées par le traitement.

Cet article a le mérite de donner un aperçu de la fréquence et du type de crise qui peuvent être relevées au cours des maladies neurodégénératives. Il est dommage de manquer de données neuropsychologiques et de ne pas avoir d’idée sur l’effet au long cours de l’épilepsie sur les maladies neurodégénératives. (Commentaires Chrystèle MOSCA)

· Psychologie et Neuropsychiatrie du Vieillissement, 7 (2009) : 31-42.

La reconnaissance des visages et de leurs expressions faciales au cours du vieillissement normal et dans les pathologies neurodégénératives ». Laurence Chaby, Pauline Narme.

L’identification des visages, leur reconnaissance et l’interprétation des émotions qu’ils véhiculent constituent l’un des composants les plus importants du comportement social. En effet, la reconnaissance des visages et de leurs expressions faciales permettrait de générer des comportements adaptés dans la vie quotidienne. Ainsi, cette capacité de reconnaissance pourrait constituer un marqueur diagnostic et expliquer en partie les difficultés sociales et les troubles comportementaux observés chez certains patients.

Dans cet article, les auteurs passent en revue les différents travaux effectués sur ce thème au cours du vieillissement normal et dans différentes pathologies dégénératives. Ils ont ainsi 2 objectifs : mettre à l’épreuve les modèles classiques, tels que celui de Bruce et Young (1986), et tenter d’apporter une aide supplémentaire au diagnostic d’un point de vue clinique.

Il est décrit, dans la littérature, de subtiles modifications des capacités de reconnaissance des visages et de leurs expressions faciales dès l’âge de 50 ans, modifications qui auraient tendance à s’amplifier vers 70 ans. Les difficultés se situeraient principalement lors de l’étape d’encodage structural du modèle de Bruce et Young. Il existerait également des troubles de l’identification des émotions négatives. Dans la maladie d’Alzheimer (MA), le déficit se situerait davantage au niveau des nœuds d’identification des personnes se traduisant par une difficulté d’accès au nom puis par un trouble de l’identification. On noterait, de plus, une dégradation du sentiment de familiarité et des capacités de reconnaissance des émotions. En revanche, dans la démence frontotemporale (DFT), seule l’identification des expressions faciales (émotions négatives notamment) se dégrade de manière inaugurale. Cela contribuerait à l’apparition de réactions sociales inappropriées. Dans la démence sémantique, les difficultés concernent principalement l’identification et la dénomination de personnes célèbres (l’atteinte des nœuds d’identification des personnes se trouve rapidement associée à un déficit du sentiment de familiarité) et la reconnaissance des émotions négatives. Ainsi, contrairement à ce que l’on peut observer dans la MA, les fonctions perceptives sont, ici, intègres. Enfin, dans la maladie de Parkinson, les processus de reconnaissance des visages sont globalement préservés mais il existerait une altération précoce du traitement émotionnel (notamment pour le dégoût et la peur).

L’exploration des capacités de reconnaissance des visages et de leurs expressions faciales pourrait s’avérer utile dans le dépistage des dégénérescences lobaires frontotemporales et permettre d’établir un diagnostic différentiel entre DFT et MA. Néanmoins, les liens entre déficit de la reconnaissance des visages et/ou de leurs émotions et troubles du comportement demeurent à ce jour mal définis et pourraient faire l’objet de nouvelles recherches. (Commentaires Sabrina IANUZZI)

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Mensuel de Neuropsychologie
Pôle de Neurologie-Psychiatrie du CHU de Grenoble
CMRR Grenoble Arc Alpin

Vol.1 n°41 Avril 2009

Article commenté

* Psychologie Neuropsychiatrie du vieillissement, 2009,7 (1) : 57-63.

L’aide informelle aux personnes âgées démentes : fardeau ou expérience significative ?, RIGAUX N.
A travers une analyse de la littérature scientifique anglo-saxonne, l’article rend compte de deux visions très différentes de l’aide informelle apportée par les familles à leur conjoint ou à leur parent dément. L’une considère l’aide comme étant un fardeau où l’aidant est perçu comme actif et l’aidé comme passif. Il s’agit d’identifier, de mesurer et de quantifier l’aide apportée ainsi que les conséquences sur la santé physique et mentale de l’aidant. C’est une vision considérée comme négative dans le sens où les performances sont analysées du côté du manque de la perte et de l’impossible. Un autre courant émerge depuis quelques années, il consiste à considérer l’aide informelle comme une expérience significative. Il s’agit de prendre en compte les aspects négatifs de l’aide mais aussi les aspects positifs, d’ailleurs la terminologie consacré est celle de « soin » plutôt que celle d’« aide ». Par expérience significative il est question de mettre en valeur le sens que peut trouver l’aidant dans la relation à son parent malade. Ce sens ne réside pas dans la réponse à un « pourquoi ? », mais plutôt dans la question suivante : « qu’est ce que je peux faire de cette situation ? ». Le travail du sens peut apporter à l’expérience de la maladie, et à la souffrance qui s’y rattache, une autre dimension permettant à l’aidant de vivre quelque chose d’autre pour lui-même mais aussi pour et avec la personne malade. L’auteur décrit trois facettes essentielles du sens à donner à la relation d’aide : une dimension affective (histoire relationnelle et qualité de la relation à l’autre), une dimension cognitive (interprétation des signes et adaptation à la situation) et une dimension renvoyant à la notion de réciprocité (rendre ce que l’on a reçu et donner ce que l’on aurait soi-même reçu de l’autre). L’aidant peut vivre l’aide comme étant significative sous certaines conditions et après un long cheminement (diagnostic, acceptation de la maladie, acceptation des aides…). Aussi, le dispositif d’aides matérielles doit être suffisant et l’aidant doit avoir la possibilité et la disponibilité psychique de mettre en œuvre ce travail. Cette conception est bien sûr très intéressante et c’est ce vers quoi tendent les suivis psychologiques et les groupes de parole pour les aidants. Considérer le soin comme une expérience significative correspond à une vision éthique nécessaire du côté des professionnels. (Commentaires Magdeleine MOLINES)

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Pôle de Neurologie-Psychiatrie du CHU de Grenoble CMRR Grenoble Arc Alpin

n°40 Mars 2009

Articles commentés

* Neuropsychologia 2008 ; 46 : 497-510.

The anatomical bases of semantic retrieval deficits in early Alzheimer’s disease. A. Venneri, W. J. McGeown, H. M. Hietanen, C. Guerrini, A. W. Ellis, & M. F. Shanks
Les capacités sémantiques se détériorent précocement chez les patients atteints de maladie d’Alzheimer (MA) et leur langage résiduel est caractérisé par de forts effets lexicaux, tels que l’âge d’acquisition des mots ou encore leur typicalité. La dégradation précoce des structures limbiques temporales médiales, notamment de certaines parties du complexe hippocampique, pourraient contribuer à de tels effets lexicaux. Cependant, les régions temporales médiales sont classiquement considérées comme sous-tendant l’encodage et la récupération en mémoire épisodique et seraient très peu impliquées dans la récupération en mémoire sémantique.
Afin de clarifier quelles sont les structures neurales qui, une fois atrophiées, altèrent la fonction lexico-sémantique dans la MA, les auteurs ont étudié les corrélations entre les attributs lexicaux de mots produits lors d’une tâche de fluence sémantique par des patients présentant une MA au stade léger et les valeurs de densité de substance grise obtenues à partir de leurs scans IRM 3D. Les analyses basées sur les voxels mettent en évidence une forte corrélation entre les attributs lexicaux caractérisant la production linguistique résiduelle des patients et l’intégrité des régions des lobes temporaux médiaux, notamment au niveau des aires du cortex périrhinal et parahippocampique. Cette corrélation est retrouvée pour les deux hémisphères cérébraux suggérant que la représentation des connaissances sémantiques est bilatérale. De plus, il n’existe pas de corrélation entre ces structures cérébrales et les performances aux tests neuropsychologiques n’impliquant pas la mémoire sémantique ou épisodique, tels que les tests de Stroop ou d’apraxie visuo-constructive.
Ces résultats suggèrent que les structures temporales médiales jouent un rôle dans la récupération tant épisodique que sémantique et vont donc à l’encontre d’une fonction unitaire de ces structures quant aux processus mnésiques sémantique et épisodique. (Commentaires Alexandra JUPHARD)

* Eur Psychiatry. 2009 Mar;24(2):98-104. Epub 2009 Feb 7

Proposed diagnostic criteria for apathy in Alzheimer’s disease and other neuropsychiatric disroders. P. ROBERT, C.U. ONYIKE, A.F.G. LEETJENS, K. DUJARDIN, P. AALTEN, S. STARKSTEIN, F.R.J. VERHEY, J. YESSAVAGE, J.P. CLEMENT, D. DRAPIER, F. BAYLE, M. BENOIT, P. BOYER, P.M. LORCA, F. THIBAUT, S. GAUTHIER, G. GROSSBERG, B. VELLAS, J. BYRNE.Le terme apathie provient du grec et signifie littéralement « sans sentiments ». Le sens et la définition apportés à ce terme ont beaucoup évolué au fil du temps et l’apathie reflète aujourd’hui une perte d’intérêt, un état d’inadaptation. Néanmoins, les diverses définitions actuelles demeurent confuses et les frontières avec d’autres concepts tels que l’aboulie, l’anhédonie ou encore la dépression restent floues. La plupart des auteurs s’accordent à dire que le concept d’apathie est un syndrome dans lequel les troubles de la motivation et de l’initiation des comportements volontaires représentent des dimensions centrales. Les auteurs de cet article proposent donc, dans ce cadre, de développer des critères consensuels permettant d’identifier l’apathie plus facilement et de manière plus fiable dans le domaine clinique comme dans celui de la recherche. Après discussion, ils ont décidé de conserver la même structure générale que celle qui avait été proposée par Starkstein et al. (2001). Le premier critère (A) stipule qu’une perte ou une réduction de l’intérêt doit être rapportée par le patient lui-même ou par son entourage. Le second critère (B) concerne les symptômes spécifiques de l’apathie qui doit alors se présenter comme un état persistant depuis au moins 4 semaines, tel que l’avait déjà suggéré Starkstein. Deux des trois dimensions décrites doivent être présentes, chacune comportant 2 symptômes : un se rapportant à l’initiation, à la cognition et aux émotions ; l’autre rattaché à la réaction du patient face aux stimuli externes. Un troisième critère (C) spécifie que les symptômes, décrits dans les critères A et B et entraînant une altération fonctionnelle, doivent être expliqués par l’apathie. Enfin, selon le dernier critère (D) qui apparaît comme un critère d’exclusion, les symptômes ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble du comportement (une dépression, par exemple). Ainsi, ces critères diagnostiques consensuels, construits sur la base de travaux antérieurs, proposent une synthèse des différentes définitions apportées au concept d’apathie jusqu’à présent et permettent d’identifier ce syndrome dans des troubles neuropsychiatriques variés. De plus, ils apparaissent très utiles dans le cadre des diagnostics différentiels, notamment avec la dépression. Enfin, ces travaux pourraient également permettre la production de nouveaux outils basés sur les critères proposés. (Commentaires Sabrina IANUZZI)

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n°39 Février 2009

Articles commentés

· Psychol NeuroPsychiatr Vieil 2008 ; 6 (1) : 33-41.

Démence frontotemporale : histoire comportementale d’une maladie neurologique. Lebert, F ; Pasquier, F.

Les auteurs présentent les diagnostics différentiels psychiatriques de la dégénérescence frontotemporale (DFT) (dépression, manie, troubles obsessionnels compulsifs, psychopathie, addiction alcoolique, boulimie, schizophrénie, syndrome de Diogène). Ils décrivent également les différents mécanismes éthiopathogéniques à l’origine des modifications comportementales (neuropsychologiques, neurobiologiques et environnementaux). Sur le plan neuropsychologique, les auteurs proposent de classer les troubles complexes du comportement tout d’abord en troubles des relations interpersonnelles. Ces derniers seraient liés à une modification des relations sociales se traduisant par des comportements antisociaux (vol, agressivité physique, injures…). La modification du self (habitudes d’habillage, comportementales …) et l’exagération par le patient de ses propres qualités en seraient responsables. Il existerait ensuite une modification des relations émotionnelles. La réduction des capacités de reconnaissance des différentes émotions, de l’empathie et de l’expression des émotions contribuerait à ces modifications. Enfin, les troubles des relations interpersonnelles pourraient aussi être favorisés par une modification de la cognition avec une altération de la théorie de l’esprit.

Les troubles du comportement seraient ensuite liés à des troubles de l’autorégulation avec la négligence physique retrouvée chez 93% des patients. Plusieurs mécanismes peuvent en être à l’origine : l’apathie, l’altération des fonctions exécutives rendant les tâches complexes de nettoyage difficiles à réaliser, l’altération sémantique concernant le nettoyage, l’altération des conventions sociales ou encore l’atteinte de la reconnaissance des émotions, en particulier du dégoût. Les modifications de l’autorégulation peuvent prendre également une forme plus positive, comme la créativité artistique résultat d’une desinhibition. Les auteurs précisent aussi que la personnalité antérieure a peu d’influence sur la présentation ou la survenue d’une DFT. Ils suggèrent enfin l’influence des caractéristiques environnementales sur les symptômes comportementaux frontaux comme l’apathie et l’agressivité en particulier le bénéfice des hospitalisations avec la multiplicité des intervenants, leur faible familiarité et l’absence de libre accès aux toxiques. Cet article nous présente ainsi une explication détaillée des mécanismes de la sémiologie comportementale des DFT, étape indispensable à l’acceptation puis à l’adaptation des proches. (Commentaires Laetitia SCAVONE)

· Archives of Clinical Neuropsychology (2007) 22, 459-464.

The Ekman 60 Faces Test as a diagnostic instrument in frontotemporal dementia. J. DIEHL-SCMID, C. POHL, C. RUPRECHT, S. WAGENPFEIL, H. FOERSTL, A. KURZ.

La dégénérescence lobaire fronto-temporale (DFT) se caractérise, dans sa forme frontale, par un changement de personnalité et par des troubles psycho-comportementaux. En revanche, son impact sur la sphère cognitive demeure bien souvent minime dans les premiers stades. La détection de la DFT débutante apparaît donc difficile notamment si l’on tient compte du fait que les scores aux épreuves permettant d’évaluer les fonctions exécutives peuvent s’avérer normaux. Plusieurs études ont démontré qu’il existait, chez les patients présentant une DFT, une altération de la capacité à identifier des émotions lorsqu’elles étaient présentées par le biais d’expressions faciales. La reconnaissance des états affectifs serait donc garante d’un comportement social adapté. Ainsi, les auteurs avancent l’hypothèse selon laquelle un test impliquant l’identification d’émotions, tel que le test de Ekman, permettrait de discriminer les sujets sains des patients atteints d’une DFT dès les stades précoces de la maladie. Ils ont donc proposé cette épreuve à 25 patients atteints d’une DFT à un stade débutant et à 33 sujets contrôles appariés sur l’âge et le sexe. Les participants avaient pour tâche d’identifier les émotions véhiculées par différentes expressions faciales dont la joie, la tristesse, le dégoût, la peur, la surpris et la colère.

Les résultats montrent que les patients ayant une DFT obtiennent un score globalement plus faible (29.8 ± 7.4) que les sujets contrôles (49.8 ± 3.0). En outre, ce score est déficitaire quelle que soit l’émotion à identifier. Ainsi, le test de Ekman pourrait constituer un bon outil dans le cadre de la détection précoce de la DFT, pathologie pour laquelle le diagnostic intervient souvent de manière tardive. Cette épreuve aurait, selon les analyses effectuées par les auteurs, une sensibilité de 94% et une spécificité de 100%. Néanmoins, il convient de garder à l’esprit que ce type de tâche peut être altéré dans d’autres pathologies neurologiques ou psychiatriques telles que la maladie de Parkinson ou encore la schizophrénie. Au contraire, la capacité à identifier des émotions semble préservée dans la maladie d’Alzheimer. (Commentaires, Sabrina IANUZZI)

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Vol.1 n°38 Janvier 2009

Nous vous souhaitons une excellente année 2009!

Article commenté

* Neuropsychologia, 46, 2008, 1495-1504.

Differential neuropsychological patterns of frontal variant frontotemporal dementia and Alzheimer’s disease in a study of diagnostic concordance. Anna R., Giovagnoli, Alessandra Erbetta, Fabiola Reati, Orso Bugiani.
L’objectif de l’étude est de comparer les profils neuropsychologiques de deux groupes de patients : un groupe (50) avec démence fronto-temporale (DFT) et un groupe (89) avec maladie d’Alzheimer, ayant un niveau de sévérité et de durée d’évolution comparable et pour lesquels les critères neuroradiologiques sont complets. En effet, les auteurs espèrent mettre à jour des informations sur les corrélats neuro-anatomiques de la mémoire et des fonctions exécutives et par là une concordance entre les profils cliniques et neuroradiologiques.
Les résultats montrent que les patients Alzheimer se distinguent significativement des patients DFT (ils ont des performances significativement plus faibles) dans les épreuves de mémoire, d’attention, de perception visuelle et de praxies constructives mais que les patients DFT ne se distinguent pas des Alzheimer sur le plan exécutif. Les patients Alzheimer ont même des scores significativement plus faibles au TMT. Seule la Tour de Londres donne lieu à des scores plus bas pour les DFT que pour les patients Alzheimer. Les auteurs conseillent alors une exploration plus orientée sur les fonctions attribuées au lobe orbito-frontal à l’aide des tests issus de la théorie de l’esprit, des épreuves de prise de décision et de cognition sociale.
Sur le plan neuroanatomique, une atrophie du lobe temporal mésial peut causer des déficits mnésiques alors qu’une altération des fonctions exécutives pourrait refléter une altération de l’intégration spatio-temporelle d’aires cérébrales différentes.
Les tests exécutifs sont multicomposites et les régions cérébrales impliquées lors de leur réalisation sont multiples et c’est leurs inter- relations qui semblent primordiales. L’évaluation neuropsychologique exhaustive a alors tout son intérêt puisqu’elle va tenir compte de l’ensemble des épreuves et de leur lien. Le type d’épreuve proposé par les auteurs semble par ailleurs nécessaire à ajouter au bilan classique. (Commentaires Chrystèle MOSCA)

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n°35 Octobre 2008
REUNION BIBLIOGRAPHIQUE PAVILLON ELISEE CHATIN

Articles commentés

* Neurologie-Psychiatrie-Gériatrie (2008) 8, 23-29

Le syndrome dysexécutif dans la maladie d’Alzheimer : à propos de 95 cas. M. FRYER-MORAND, R. DELSOL, B.B.H. NGUYEN, M.T. RABUS
Il s’agit d’une étude transversale dont l’objectif est de déterminer l’importance de la présence d’un syndrome dysexécutif sur l’autonomie dans un groupe de patients Alzheimer à un stade léger à modéré (MMS>ou=10/30). Les patients ont été divisés en deux groupes en fonction de l’existence ou non d’un syndrome dysexécutif. Les épreuves utilisées pour le caractériser sont : la BREF, le Stroop, le TMTA, le TMTB, le Wisconsin et l’épreuve graphique de Luria. Un score > à 15/18 à la BREF et des scores normaux aux autres tests attestaient de l’absence de syndrome dysexécutif.
Le groupe sans trouble exécutif comprend 31 patients et, le groupe avec troubles exécutifs comprend 64 patients. Les échelles d’autonomie utilisées sont l’ADL/IADL.
Les résultats montrent que les patients ayant des troubles dysexécutifs ont des scores reflétant une perte d’autonomie plus importante que les patients n’ayant pas de trouble exécutif. De même, ils sont plus susceptibles d’avoir des troubles psychocomportementaux.
L’existence d’un syndrome dysexécutif apparaît nettement comme un facteur aggravant du fait de son retentissement sur l’autonomie. En pratique clinique nous avons l’occasion de nous rendre compte de sa fréquence mais aussi des limites importantes qu’il pose quant à la proposition ou non d’une prise en charge neuropsychologique. En effet, des patients avec un MMS encore correct bénéficient moins bien voir pas d’une prise en charge individualisée (comme par exemple la mise en place d’un agenda) s’ils ont un syndrome dysexécutif significatif. (Commentaires Chrystèle Mosca)

* Archives of Clinical Neuropsychology, 23, (2008), 229-241.

Verbal fluency performance in amnestic MCI and older adults with cognitive complaints”. K.E. Nutter-Upham, A. J. Saykin, L. A. Rabin, R. M. Roth, H. A. Wishart, N. Pare & L. A. Flashman
Le concept de MCI (Mild Cognitive Impairment) amnésique se réfère à une plainte mnésique associée à un déficit de mémoire épisodique en l’absence de démence ou de déclin cognitif global. De récentes recherches ont indiqué qu’un discret déclin dans d’autres domaines cognitifs, tels que le fonctionnement exécutif, peut également coexister avec ces déficits de mémoire épisodique. Ainsi, pour certains patients, il a été observé une baisse de fluence verbale quelques années précédant le diagnostic clinique de maladie d’Alzheimer. L’étude de la fluence verbale apparaît donc pertinente pour le diagnostic précoce de la maladie d’Alzheimer.
Dans cette étude, les auteurs ont comparé la performance de trois groupes de sujets âgés en moyenne de 72 ans (MCI amnésiques vs. patients présentant une plainte cognitive significative en dépit de performances neuropsychologiques dans les normes vs. contrôles sains appariés) à différents types de tâches de fluence verbale (alphabétique, catégorielle, alternance de catégories, dénomination de verbes d’action et dénomination d’articles de supermarché).
Les résultats montrent que la performance du groupe de sujets diagnostiqués MCI amnésiques est significativement plus faible que celle des deux autres groupes de sujets pour l’ensemble des tâches de fluence verbale utilisées, excepté pour celle de dénomination d’action. De plus, c’est pour la tâche d’alternance de catégorie que cette différence de performance entre les MCI amnésiques et les deux autres groupes est la plus importante. Les données des analyses factorielles et de corrélation suggèrent que cette dernière tâche impliquerait un composant exécutif supplémentaire (i.e., switching) et serait moins dépendante de la connaissance sémantique que les autres tâches de fluence verbale. Il semble ainsi que chaque tâche de fluence verbale permettrait d’appréhender des processus cognitifs spécifiques soulignant l’intérêt d’intégrer différentes mesures de fluence verbale aux batteries d’évaluation des stades pré-cliniques des démences. (Commentaires, Alexandra Juphard)

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n°34 Septembre 2008
* La revue de Gériatrie, mai 2008, Tome 33, N°5,389-393.

L’annonce du diagnostic de maladie d’Alzheimer et la recherche d’information : le point de vue des familles. C. THOMAS-ANTERION, C. FILLIOL, C. GIRTANNER, C. BORG, D. FEDERICO, R. GONTHIER
Cet article présente les résultats d’une étude réalisée auprès de 189 sujets (dont 89 familles de malade) pour évaluer la connaissance de la maladie avant et après l’annonce du diagnostic. L’objectif est d’améliorer l’annonce du diagnostic et de mieux guider l’accès des patients et des familles à l’information concernant la maladie. En effet l’annonce du diagnostic est un droit inscrit dans la loi N°2002-303 du 4 mars 2002. Généralement, être bien informé sur la maladie entraîne une meilleure acceptation, adaptation et prévision concernant son évolution. Les sujets des deux groupes (avant le diagnostic) estiment avoir un bon niveau d’information sur la maladie (médias et lectures). Après l’annonce du diagnostic, les proches sont plus en demande d’informations (95 % internet, en tapant des mots-clés ; 41% en contactant des proches déjà concernés par la maladie ; et seulement dans 7% des cas en se tournant vers des Associations de familles de malades). Lors de l’annonce du diagnostic 79% des sujets pensaient avoir reçu des explications suffisantes, 40% des proches n’ont pas fait de recherches supplémentaires après l’annonce (55 % car suffisamment informé, 32% par peur des réponses, 10% ne sachant pas où trouver de l’information, 3% par désintérêt).
Plus de 90% de sujets des deux groupes déclarent vouloir connaître le diagnostic s’ils étaient atteints par la maladie. Les proches concernés par la maladie souhaitent d’avantage que l’annonce puisse se faire en présence de leur famille. L’étude montre aussi un niveau élevé de connaissances des proches de malade. Sachant que les familles se renseignent beaucoup sur internet, il serait intéressant de les guider vers des sites de qualité.
Alors que chaque famille a été informée de l’existence des Associations, seules 7% d’entre elles ont franchi le pas de leur porte. C’est une question récurrente des associations locales de France Alzheimer, comment mieux toucher et rencontrer les familles concernées par la maladie ? (Commentaires Magdeleine MOLINES)

* La revue du praticien, 58 : 469-475 (2008).

Troubles neuropsychiatriques liés aux corticoïdes». F. Cornic, I. Rousset
Les auteurs décrivent tout d’abord les troubles psychiatriques (délires paranoïdes, symptômes dépressifs et maniaques) induits par les corticoïdes en précisant qu’ils sont majoritairement légers et d’apparition rapide. Ils signalent aussi la présence de troubles cognitifs moins détaillés dans la littérature avec tout d’abord des troubles aigus rapidement réversibles. Ils décrivent ensuite la présence de troubles cognitifs chroniques qui peuvent orienter vers un diagnostic erroné de maladie d’Alzheimer.
Cet article nous sensibilise sur le contexte médicamenteux du patient présentant une polypathologie accompagnée d’un profil neuropsychologique typique d’une DTA. A noter cependant que dans cette étude les troubles cognitifs ont été mis en exergue à partir d’une seule étude rétrospective et de descriptions de cas cliniques. (Commentaires Laetitia SCAVONE)

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n°33 Juillet 2008

REUNION BIBLIOGRAPHIQUE PAVILLON ELISEE CHATIN

Articles commentés

· Psychologie et Neuropsychiatrie du vieillissement, 6(2), (2008), 145-156.

“Mise en évidence d’un ralentissement psychomoteur spécifique à la dépression chez le sujet âgé”.

Le ralentissement psychomoteur constitue l’un des principaux symptômes de la dépression, ceci quel que soit l’âge du sujet, mais s’observe également fréquemment au cours du vieillissement normal. Il s’avère donc parfois difficile de distinguer le ralentissement physiologique du ralentissement dépressif, d’autant plus que les modifications cérébrales observées dans chaque cas sont similaires. Afin d’évaluer si, d’un point de vue comportemental, les caractéristiques du ralentissement physiologique et dépressif sont les mêmes ou pas, les auteurs ont appliqué la méthode des facteurs additifs (Sternberg, 1969) sur les temps de réaction de sujets sains et de sujets dépressifs âgés de 80 ans en moyenne. Selon cette méthode, certains facteurs jouant sur le temps de réaction _ en l’occurrence l’intensité lumineuse, la compatibilité stimulus-réponse et la période préparatoire _ affecteraient de façon indépendante une étape du traitement cérébral de l’information _ respectivement la perception du stimulus, la sélection de la réponse et la préparation à la réponse motrice périphérique. Les résultats montrent que tandis que le ralentissement physiologique affecte l’ensemble des étapes de traitement de l’information, le ralentissement dépressif altère seulement les étapes décisionnelles et d’ajustement moteur. Le ralentissement dépressif serait donc spécifique à la dépression, avec des caractéristiques bien distinctes de celui associé au vieillissement normal, infirmant l’hypothèse d’un continuum entre vieillissement normal et dépression.

Cependant, il convient d’être prudent dans l’interprétation de ces résultats dans la mesure où l’organisation temporelle du traitement cérébral reste à ce jour sujette à débat. En effet, la méthode des facteurs additifs suppose qu’il n’y aurait aucun recouvrement temporel entre les opérations réalisées au cours des différentes étapes de traitement. Dans ce cas, l’organisation temporelle serait séquentielle, ce que réfutent des théories alternatives en supposant au contraire que le système nerveux réaliserait plusieurs étapes de traitement de façon simultanée. (Commentaires, Alexandra Juphard)

· L’Encéphale, 2007, 33 : mai juin, cahier 1 ; 317 -325.

« Environnement contenant chez la personne âgée démente – Etude Pixel »

PH. THOMAS, C.HAZIF-THOMAS, V. DELAGNES, P. BONDUELLE, J.-P. CLEMENT

Les auteurs se basent sur le postulat que la survenue de troubles comportementaux et psychiatriques chez le sujet dément est favorisée par le caractère non contenant de l’environnement. De plus l’angoisse de l’aidant et sa capacité à faire face à la situation influence sa propre qualité de vie, sa vulnérabilité et sa santé. L’objectif de cette étude, menée auprès d’aidants à partir d’une enquête réalisée fin 2004, est de cerner les difficultés auxquelles les malades et leurs proches sont le plus confrontés au domicile, selon que l’aidant s’estime capable de gérer la situation et selon son niveau d’angoisse.

Les notions de vulnérabilité et de qualité de vie de l’aidant sont distinctes, corrélées et interdépendantes. Cette étude montre l’importance de l’angoisse et du sentiment d’incapacité à gérer la situation sur la vulnérabilité et la qualité de vie de l’aidant. Les auteurs font une analogie entre la vulnérabilité de la personne âgée (risque de chute, de dépression, de dénutrition, de troubles cognitifs…) et la situation que connaissent les aidants familiaux. La médiocre qualité de vie conduit à une plus grande fragilité, diminuant leur résistance au stress et fragilisant leur santé.

Les échelles de qualité de vie de l’aidant et d’évaluation de sa vulnérabilité figurant en annexe sont intéressantes et bien construites, constituant une base de travail pour l’évaluation des situations d’aide au domicile. La vulnérabilité est une notion plus objectivable que la qualité de vie. Cet article privilégie le vécu et le ressenti des aidants face à leur situation. En conclusion les auteurs soulignent l’importance de l’accompagnement et de la présence des professionnels à leur côté (effet contenant pour eux-mêmes donc pour le malade). Hormis les informations concernant la maladie, les aspects de contenu et de savoir à dispenser aux aidants sont peut-être plus secondaires ? (Commentaires Magdeleine MOLINES)

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Pôle de Neurologie-Psychiatrie du CHU de Grenoble CMRR Grenoble Arc Alpin n°31 Mai 2008

Articles commentés

· Archives of Clinical Neuropsychology, in press.

“Trail Making Test errors in normal aging, mild cognitive impairment, and dementia.” L. Ashendorf, A. L. Jefferson, M. K. O’Connor, C. Chaisson, R. C. Green & R. A. Stern.

Dans cette étude, les auteurs avaient pour objectif 1) de fournir des normes relatives à la fréquence des erreurs au Trail Making Test (TMT) chez des sujets âgés sains et 2) de déterminer si les erreurs au TMT B permettent de faire le distinguo entre des sujets âgés sains, des sujets atteints d’un déficit cognitif léger (MCI) et des sujets atteints de la maladie d’Alzheimer (MA). Dans ce but, 526 patients (204 hommes), dont 269 étaient des sujets sains, 200 présentaient un déficit cognitif léger (MCI) et 57 avaient une MA, ont participé à l’étude. Ils étaient âgés de 73,2 ans en moyenne et avaient un niveau d’éducation moyen de 15,4 ans. Les résultats montraient que le taux d’erreur au TMT A ne différait pas d’un groupe à l’autre, tandis que le taux d’erreur au TMT B était plus important pour les 2 groupes de patients _ MCI et MA _ que pour les sujets sains. De plus, en dépit d’une corrélation significative entre le temps de réalisation et le taux d’erreur au TMT B, ces 2 mesures s’avéraient peu dépendantes l’une de l’autre et chacune d’elles serait susceptible d’avoir son propre intérêt d’un point de vue clinique, conformément aux travaux de Mahurin et al. (2006). En effet, selon ces derniers, le temps de réalisation serait majoritairement lié aux capacités de balayage visuel, tandis que le taux d’erreur serait principalement lié aux capacités de mémoire de travail et au fonctionnement exécutif. Cette étude présente néanmoins plusieurs limites comme souligné par les auteurs eux-mêmes. D’abord, les patients MA présentant les difficultés cognitives les plus importantes n’ont pas été inclus dans la mesure où ils ne réussissaient pas à terminer le TMT B ce qui constituait un critère d’exclusion. Il en résultait probablement une réduction de la différence de performance entre les groupes MCI et MA. Ensuite, certaines caractéristiques de l’échantillon, notamment le niveau d’éducation relativement élevé, apparaissent limiter les possibilités de généralisation des présents résultats. (Commentaires Alexandra JUPHARD)

· Elsevier Editorial System for Revue Neurologique, in press (2008).

“Démence sémantique: réflexions d’un groupe de travail pour des critères de diagnostic en français et la constitution d’une cohorte de patients.”O. Moreaud, S. Belliard, J.Snowden, S. Auriacombe, S.Basaglia-Pappas, F. Bernard, L;Bon, J.Boutantin, C.Boutoleau-Bretonnière, A.Charnallet, E. Coutant, D. David, V. Deramecourt, Y. Gaestel & al.

En 1998, Neary et ses collaborateurs ont établi des critères cliniques consensuels pour la démence sémantique (DS). Cependant, ces derniers génèrent beaucoup de confusion. Ceci a conduit les auteurs de cet article à se regrouper afin d’établir un consensus français sur le diagnostic et les modalités de suivi des patients atteints de DS. Les critères proposés intègrent des données cliniques, neuropsychologiques et d’imagerie. Ils définissent également des formes typiques et atypiques.

Le diagnostic de DS typique repose sur un déficit des connaissances sémantiques retrouvé, même de façon asymétrique, dans les modalités verbales (manque du mot pour les objets et/ou les personnes et trouble de la compréhension des mêmes mots) et visuelles (déficit de l’identification des objets et/ ou des personnes), d’installation insidieuse et d’aggravation progressive avec en imagerie une atteinte temporale.

La DS est atypique lorsque le déficit sémantique est unimodal (visuelle ou verbale) ou lorsqu’elle s’accompagne de signes cognitifs non sémantiques discrets et au 2nd plan. Elle peut également s’associer à des modifications de la personnalité et du comportement ou à une altération des fonctions langagières (paraphasies sémantiques, dyslexie, dysorthographie de surface, réduction de la fluence catégorielle).

Enfin, des critères d’exclusion ont également été établis comme la mise en évidence d’une lésion focale à l’imagerie, la présence d’un syndrome amnésique ou troubles du comportement au 1er plan ou encore l’existence d’une aphasie sans trouble de la compréhension et de l’identification.

L’objectif de ce groupe de travail est d’établir un consensus concernant les critères de diagnostic de la DS sans exclure les patients qui rempliraient les critères internationaux. Des modalités d’évaluation sont également précisées ce qui permet leur uniformisation. De plus, cette pathologie étant rare, une cohorte suffisante pour réaliser des études pourra être obtenue afin de mieux connaitre l’évolution naturelle et les facteurs pronostiques, permettant ainsi un meilleur suivi et une meilleure prise en charge de ces patients et de leur entourage. (Commentaires Laetitia SCAVONE)

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Pôle de Neurologie-Psychiatrie du CHU de Grenoble CMRR Grenoble Arc Alpin n°30 Avril 2008

Article commenté

· Annales Médico-Psychologiques, In Press, (2008)

L’illusion des sosies de Capgras : une interprétation délirante d’un trouble spécifique de la reconnaissance affective des visages. Revue de la littérature et proposition d’un modèle séquentiel. K. Henriet, S. Haouzir, M. Petit.

Le syndrome de Capgras se définit comme un délire d’identification des personnes, caractérisé par la croyance qu’une ou plusieurs personnes proches du sujet ont été remplacées par des doubles physiquement identiques mais généralement hostiles et malveillants. Les auteurs insistent sur le fait que ce phénomène n’est pas une illusion, c’est-à-dire une dysperception, mais bien une construction délirante. En ce sens, il est à différencier de la prosopagnosie, des hallucinations, des fausses reconnaissances, des troubles mnésiques, de la paramnésie de réduplication et du délire hallucinatoire autoscopique. De plus, il se distingue de l’illusion de Fregoli (croyance selon laquelle plusieurs personnes n’ayant aucune ressemblance physique sont l’incarnation d’un unique individu mal intentionné qui modifie constamment son aspect), de l’intermétamorphose (incarnations de personnes différentes dans le corps d’un même individu) et du syndrome des doubles subjectifs (illusion exclusive de doubles de soi-même sans sosie d’autrui).

D’abord considéré comme une entité syndromique, ce concept a aujourd’hui tendance à être décrit comme un symptôme par de nombreux auteurs. Ainsi, Henriet et al. se sont intéressés à sa nature (syndrome autonome ou symptôme d’une pathologie sous-jacente?) et ont proposé une nouvelle approche globale inspirée d’une revue bibliographique et de leurs propres observations cliniques. Pour les auteurs, l’illusion des sosies renvoie à une interprétation délirante d’un trouble de la reconnaissance affective des visages.

Afin d’illustrer leur hypothèse, les auteurs ont présenté un cas clinique de Capgras isolé. Il s’agit d’une femme de 59 ans ayant présenté des idées délirantes à thème de persécution et de faux semblant, en dehors de tout contexte organique et psychiatrique. Dans ses antécédents, les auteurs relèvent uniquement un épisode délirant similaire survenu 4 ans auparavant. L’évaluation de la reconnaissance des visages de cette patiente a été réalisée à l’aide de la batterie de tests de Bruyer et Schweich, constituée de 6 subtests. Les scores indiquent un échec dans le subtest d’analyse visuelle des visages (reconnaissance d’un visage cible différant par l’expression ou par la pose parmi d’autres visages non familiers).

Sur le plan psychopathologique, J. Capgras avançait l’hypothèse d’un trouble affectif primaire à l’origine de l’illusion des sosies. En face du visage d’un proche les patients décrivaient des sentiments contradictoires, à la fois d’étrangeté et de familiarité. Ces sentiments aboutissaient à l’interprétation délirante d’existence de sosies. Il a également envisagé l’illusion des sosies comme une tentative de résolution de l’Œdipe.

Plus récemment, Duverger et Garré et al. ont centré la problématique du sosie comme étant un fait structural de la psychose. De par la défaillance du processus de symbolisation, l’illusion des sosies est une tentative échouée de se faire le support d’une chaîne signifiante symbolique (qui fait donc retour dans le Réel).

Une autre théorie, celle de l’ambivalence et du clivage soutenue par Berson pour les auteurs les plus récents, met en relief le paradoxe des émotions ressenties par le patient, hostilité, amour et respect. La création du sosie permet d’exprimer les émotions et l’agressivité envers le double, sans risquer de mettre directement à mal la personne.

L’approche neuropsychologique, fondée sur le modèle de la reconnaissance des visages, cherche à identifier l’opération cognitive déficitaire. Le modèle de Bruce et Young (1986) propose un traitement séquentiel de l’information des visages en 3 stades et, pour ces auteurs, le Capgras correspondrait à un dysfonctionnement de l’accès aux nœuds de l’identité de la personne (étape 3) responsable du défaut d’identification. D’autre part, Bauer suggère l’existence de deux grandes voies impliquées dans la reconnaissance des visages : la voie ventrale dévolue à la reconnaissance consciente et explicite de l’identité, et la voie dorsale impliquée dans la reconnaissance inconsciente de l’identité. Cette dernière correspondrait à la réaction affective manifestée face au visage. Dans ce cadre, Ellis et Young (1990) ont émis l’hypothèse selon laquelle la prosopagnosie serait le résultat d’une atteinte de la voie ventrale et le Capgras, « miroir de la prosopagnosie», d’un dysfonctionnement de la voie dorsale. Ainsi, dans le cas du Capgras, le visage serait reconnu physiquement mais il n’existerait pas de confirmation affective de cette reconnaissance.

Les auteurs proposent donc un modèle séquentiel intégrant les approches psychodynamique, organique et neuropsychologique. Ils font l’hypothèse d’une perturbation de la voie de la reconnaissance affective d’un visage avec préservation de la voie de la reconnaissance physique de ce même visage (le phénomène inverse réaliserait alors une prosopagnosie). Ce trouble fonctionnel pourrait ainsi conduire à des mécanismes de défense de type projectifs et interprétatifs mis en œuvre afin de donner un sens aux informations contradictoires et qui, eux-mêmes, induiraient un délire secondaire. Pour les auteurs, le Capgras se présente alors comme un phénomène autonome se déroulant en deux étapes successives. Le cas clinique rapporté dans cet article en est l’illustration.

Cette entité clinique se rencontre assez fréquemment dans la clinique des psychoses mais il n’est pas rare de la rencontrer dans les démences. Les cas de Capgras et d’idées délirantes dans les psychoses et les démences ne sont pas pour autant comparables ni identiques. On repère souvent une reconnaissance non complète de l’entourage par le sujet dément, connaissance–non connaissance, l’entourage est à la fois étranger et familier, parfois l’un tour à tour. (Commentaires Magdeleine MOLINES & Sabrina IANNUZZI)

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SUPPLEMENT DU PBGG Mensuel de Neuropsychologie CMRR Grenoble Arc Alpin n°29 Mars 2008

REUNION BIBLIOGRAPHIQUE PAVILLON ELISEE CHATIN

Articles commentés

· Archives of Clinical Neuropsychology, 22, (2007), 925-931.

Boston naming performance distinguishes between Lewy body and Alzheimer’s dementias. Vanessa G.Williams, Jared M.Bruce, Holly James Westervelt, Jennifer Duncan Davis, Janet Grace, Paul F.Malloy, Geoffrey Tremont.

Le but des auteurs est d’améliorer la sensibilité des critères diagnostics de McKeith et al.(2005). Pour cela, ils ont exploité une étude réalisée à partir de l’épreuve de dénomination de Boston à 60 items qui avait permis, à partir de l’analyse qualitative des erreurs, de distinguer les patients avec démence vasculaire de ceux avec une maladie d’Alzheimer. Les auteurs vont ainsi reproduire cette étude afin d’affiner la distinction des profils neuropsychologiques entre des patients atteints d’une démence à corps de Lewy et ceux atteints d’une DTA. Ils décrivent, par ailleurs, deux formes de DCL : une forme antérieure avec des signes extrapyramidaux accompagnés d’un déficit de la mémoire de travail et des processus attentionnels et une forme postérieure avec des hallucinations visuelles et un déficit visuo-perceptif.

Pour cette étude, 31 patients DCL, 22 avec une forme postérieure et 9 avec une forme antérieure, ont été sélectionnés à partir des critères de McKeith et 31 patients DTA ont été sélectionnés à partir des critères de McKhann. Ils ont été appariés selon l’âge, le niveau socio-culturel et la sévérité de la démence (critères contrôlés car ils peuvent avoir une influence sur les capacités de dénomination) et le genre.

Les résultats montrent que les patients DTA commettent significativement plus d’erreurs que les patients DCL. L’analyse qualitative révèle la présence d’erreurs sémantiques plus importantes chez les patients DTA contrairement aux patients DCL qui font plus d’erreurs visuoperceptives. Les autres types d’erreur (sémantique, phonémique, persévérative) ne sont significativement pas différents entre les 2 groupes. Il existe une autre différence significative concernant le type d’erreur entre les 2 formes de la DCL : les patients présentant une forme postérieure présenteraient plus d’erreurs visuoperceptives que ceux avec une forme antérieure. Ce dernier résultat est tout de même à prendre avec précaution compte tenu du faible échantillon de patients.

Cette étude présente des limites comme décrits par les auteurs. Premièrement, une confirmation pathologique post-mortem du diagnostic permettrait de rendre ces résultats plus fiables. Deuxièmement, la présence de troubles visuoperceptifs chez les patients avec une forme postérieure de la DCL n’a été validée que par le type d’erreur effectué en dénomination. L’utilisation d’autres tests perceptifs auraient été plus rigoureux pour les confirmer. Toutefois, cette étude confirme l’usage de notre sens clinique consistant à exploiter les cut-offs des épreuves mais surtout à analyser le type d’erreur commis même si leur nombre n’atteint pas le seuil pathologique. (Commentaires Laetitia SCAVONE)

· Archives of clinical neuropsychology, 22, (2007), 631-635.

Brief report. The use of the Color Trails Test in the assessment of driver competence : preliminary report of a culture-fair instrument. Seth Elkin-Frankston, Brian K. Lebowitz, Lissa R. Kapust, Ann M. Hollis, Margaret G. O’Connor.

La conduite implique l’intégration complexe d’une série de comportements impliquant parmi d’autres : l’attention sélective, la vitesse motrice, les capacités visuo-spatiales et la flexibilité mentale. Dans la littérature, l’utilité de l’évaluation neuropsychologique pour estimer les compétences en conduite est souvent mise en avant et le test qui a été reconnu comme étant le plus utile pour prédire ces compétences est le Trail Making Test aussi bien en association avec une mise en situation de conduite qu’avec des simulateurs de conduite. Cependant, ce test a une barrière culturelle. Les auteurs ont ainsi voulu évaluer la valeur prédictive d’une épreuve équivalente mais sans contrainte culturelle le Trail Making Test Couleur (TMTC). La partie 1 est équivalente à la partie A du TMT classique et la partie 2 Du TMTC requiert d’alterner entre les chiffres et deux types de couleur (jaune et rose : 1-rose-2-jaune-3-rose…).

Ils proposent une évaluation cognitive comprenant : MMS, TMTA, TMTB, TMTC1, TMTC2 ainsi que 60 min de conduite avec un moniteur ( pouvant prendre les commandes en cas de besoin) indiquant le trajet à suivre et un moniteur prenant en note le comportement du conducteur. Les participants de cette étude sont 29 personnes dont 13 avec une démence modérée, 8 avec une maladie cérébro-vasculaire, 3 avec une maladie de Parkinson, 2 avec une encéphalopathie, 1 qui a eu une syncope et 1 qui a eu un traumatisme crânien. L’âge moyen des participants est de 76.6 ans (+/-9.5) avec un niveau d’éducation de 17.4 ans en moyenne (+/- 2.7).

Les résultats montrent que les scores au TMT corrèlent avec ceux du TMTC. Les personnes qui échouent à l’épreuve de conduite sont celles qui ont des temps de résolution significativement plus allongés à ces deux tâches que ceux qui réussissent.

Cet article est très intéressant car il rend compte d’une valeur prédictive pour la pratique de la conduite automobile d’un test couramment utilisé. Ainsi, même s’il est compliqué de faire passer une épreuve de conduite aux patients que nous voyons, il est important de savoir que des scores abaissés dans ces épreuves pourraient être des arguments, en plus de ce qui peut être rapporté par la famille, pour discuter avec eux de l’arrêt de la conduite. (Commentaires Chrystèle MOSCA).

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SUPPLEMENT DU PBGG Mensuel de Neuropsychologie

Pôle de Neurologie-Psychiatrie du CHU de Grenoble CMRR Grenoble Arc Alpin

n°28 Février 2008 REUNION BIBLIOGRAPHIQUE PAVILLON ELISEE CHATIN

Articles commentés

· Annales Médico-Psychologiques 2007 ; 165 : 680-684.

Néologismes et maladie d’Alzheimer A. Quaderi, C. Védie

Les auteurs mettent en avant l’intérêt de ne pas s’attacher exclusivement aux aspects déficitaires des énoncés des déments. Les troubles du langage sont plus ou moins présents en début de maladie mais les patients en institution ont, pour la plupart, des troubles sévères du langage (palilalie, écholalie, réduction importante du stock lexical…). A travers l’analyse de leur discours, les auteurs montrent comment ces énoncés ne sont pas hors langage ni même hors discours.

Les paroles du malade témoignent d’une activité perceptive et d’une activité psychique. La production de néologisme en est un exemple pertinent, elle montre combien le contexte de l’énonciation est primordial. Le fait de dire (l’énonciation : discours adressé et contextualisé) prend le pas sur ce qui est dit (énoncé pur). Il s’agit donc d’un ratage linguistique mais pas d’un ratage relationnel. Le néologisme dévoile une construction de l’inconscient tel le mot d’esprit, qui prend sens pour celui qui l’écoute. Exemple lors d’un entretien : « Bonjour Mme R. comment allez-vous aujourd’hui ? » Elle sourit et, en bafouillant : « Je suis pleureuse ». Surprise, elle poursuit, en souriant et en secouant la tête : « Je voulais dire, je ne suis plus heureuse ».[ Je ne suis pl(us) heureuse - Je (ne) suis pl eureuse / JE SUIS PL EUREUSE]. Le langage survit longtemps dans la MA, le discours est pauvre en mots mais riche en sens ; il dévoile et met à nue la pensée du malade.

Cet article a l’intérêt de mettre en lumière des manifestations souvent observées dans la clinique. On peut noter aussi que sans aller jusqu’à la construction de néologismes, le discours des malades est souvent empreint de vérité et d’authenticité, par exemple Mme M. : « J’enterre mes envies » "Ecoutes-les dire" Nîmes 2006. (Commentaires Magdeleine MOLINES)

· Neuropsychology, 2007; 21/6, 706-712-407

Cognitive profiles of mild cognitive impairment with and without vascular disease. A. Nordlund, S. Rolstad, O. Klang, K. Lind, S. Hansen & A. Wallin.

Le terme de « déficit cognitif léger » ou MCI (Mild Cognitive Impairment) fait référence à la phase de transition entre le vieillissement normal et la démence. Selon les critères les plus récemment définis (Winblad et al., 2004), le diagnostic de MCI se fonde notamment sur 1) l’absence de démence, 2) la présence d’éléments de détérioration cognitive, à la fois objectifs et subjectifs et 3) l’absence de difficultés dans les activités de la vie quotidienne.

Bien que le MCI soit généralement considéré comme une étape préliminaire à la maladie d’Alzheimer (MA), des études ont suggéré que la démence vasculaire engendrée par une pathologie sous-corticale pourrait également être précédée par un déclin cognitif progressif, de forme différente de celui précédant la MA. Dans cette étude, l’objectif des auteurs était d’évaluer si le profil cognitif de patients MCI diffère selon qu’ils présentent ou non une pathologie vasculaire. A cette fin, ils ont comparé les performances de ces deux groupes de patients à des épreuves évaluant la vitesse de traitement et l’attention, la mémoire épisodique, les fonctions visuo-spatiales, le langage et les fonctions exécutives.

Les performances du groupe MCI présentant une maladie vasculaire se sont avérées significativement inférieures à celles du groupe MCI sans maladie vasculaire dans les tests mettant en jeu la vitesse de traitement et l’attention (TMT A), les fonctions visuo-spatiales (Cubes, WAIS R) et les fonctions exécutives (version verbale du TMT B). Ces différences de performances entre les 2 groupes sont globalement conformes à celles classiquement observées entre MA et démence vasculaire débutantes. En revanche, bien que la plupart des études considèrent que les patients MCI sans atteinte vasculaire vont vraisemblablement évoluer vers une MA, et donc présenter un important déficit mnésique, les performances en mémoire épisodique étaient très similaires d’un groupe à l’autre. Il apparaît alors difficile de savoir si ce dernier résultat provient du fait que certains des patients MCI avec atteinte vasculaire pourraient également évoluer vers une MA ou si il est causé par un retentissement du dysfonctionnement exécutif et attentionnel associé à l’atteinte vasculaire sur les capacités d’encodage et les stratégies de récupération.

Globalement, ces résultats diffèrent de ceux classiquement observés dans la littérature, où les différences entre ces 2 groupes de patients s’avèrent nettement moindres. Cette divergence de résultats soulève le problème de l’absence de consensus sur les tests neuropsychologiques à utiliser pour poser le diagnostic de MCI. Elle remet également en question la définition même de MCI dont le manque de précision mène à regrouper sous ce concept des pathologies d’étiologies très variées, conduisant à une grande hétérogénéité des profils cognitifs observés d’une étude à l’autre. (Commentaires Alexandra JUPHARD)

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SUPPLEMENT DU PBGG
Mensuel de Neuropsychologie
Pôle de Neurologie-Psychiatrie du CHU de Grenoble
CMRR Grenoble Arc Alpin
Vol.1 n°27 Janvier 2008


Articles commentés
* Psychologie et Neuropsychiatrie du Vieillissement n2007 ; 5/3.
Diversité psychopathologique dans la clinique de la plainte mnésique de l'adulte vieillissant. B. Verdon
L'auteur conduit une recherche pour mettre en évidence, analyser et donner du sens à un phénomène régulièrement observé en clinique : la rencontre de sujets présentant une importante plainte mnésique sans que soit observée de détérioration cognitive. La question de la perte est au coeur de la problématique du vieillissement et le sentiment de perte est étroitement lié à la dépression. Ainsi, la plainte mnésique ferait écho à l'inquiétant déclin corporel lié au vieillissement. L'auteur met en avant le rôle primordial de la mémoire qu'il situe à l'interface de la cognition et de l'affectif. La mémoire est ce qui permet de penser notre passé, notre présent, notre avenir et donc de témoigner de l'identité de chacun. Il a analysé les bilans neuropsychologique et psychopathologique de 4 groupe de sujets comportant : 3 groupes de 10 patients venus consulter pour leur mémoire de leur propre chef (1 : 50-59 ans, 2 : 61-69 ans, 3 : 72-85ans) et 1 groupe contrôle (4 : 71-81 ans).
Les résultats mettent en évidence une fragilité de l'équilibre psychique et une souffrance liée à l'avancée en âge chez les sujets les plus jeunes. A l'inverse, chez les sujets les plus âgés, la plainte mnésique est effectivement liée à une moindre efficience mnésique et ne révèle pas d'une souffrance psychique notable. Cependant, l'étude montre que les sujets consultant sont tous globalement plus déprimés que ceux du groupe contrôle. A partir du bilan psychopathologique, l'auteur propose une grille de lecture du sens que peut recouvrir la plainte mnésique suivant la structure et le fonctionnement psychique des personnes. Ce sens permet d'entendre autrement la plainte mnésique et d'orienter la personne vers une prise en charge thérapeutique qui soit adaptée. (Commentaires Magdeleine MOLINES)

* Psychologie et neuropsychiatrie du vieillissement 2007 ; 5 (4) : 281-294.
Déficits des processus inhibiteurs dans le vieillissement normal et la maladie d'Alzheimer. Nathalie Fournet, Chrystèle Mosca, Olivier Moreaud.
Le concept d'inhibition est sujet à de nombreuses controverses du fait de son caractère multiple et de la diversité des définitions qui lui sont attribuées. Les processus inhibiteurs, mécanismes de suppression des informations et actions non pertinentes, interviennent en effet dans un grand nombre de tâches cognitives. De nombreux travaux s'attachent ainsi à étudier les déficits inhibiteurs dans le vieillissement normal et pathologique. Les auteurs présentent ici une synthèse des tâches mettant en jeu des mécanismes d'inhibition ainsi que des résultats obtenus dans le vieillissement normal et la maladie d'Alzheimer (MA). Leur objectif est de proposer une taxonomie, sur la base des propositions de Nigg (2000) et Stoltzfus et al. (1996), qui pourrait servir de guide dans l'analyse des déficits d'inhibition. Dans cette taxonomie, les auteurs présentent les différents types de processus inhibiteurs contrôlés selon leur niveau d'implication dans le traitement de l'information ainsi que des épreuves les mettant en jeu. Ils s'attachent également à décrire les conséquences d'un déficit de ces processus, notamment sur le comportement mnésique.
D'après les résultats, il existerait un déficit des processus inhibiteurs impliqués dans l'encodage des informations et leur maintien en mémoire tant chez les sujets âgés sains que chez les patients atteints de MA. En revanche, seuls les patients atteints de la MA rencontreraient des difficultés au niveau des processus inhibiteurs mis en jeu lors de la récupération. La classification proposée dans cet article paraît donc pertinente pour distinguer les déficits des processus inhibiteurs observés chez les personnes âgées saines de ceux présentés par des personnes atteintes de la MA. Elle s'avère également utile pour comprendre la nature de ces déficits. Cet article démontre ainsi l'intérêt d'étudier le concept d'inhibition pour mieux comprendre et expliquer l'origine de certains comportements occasionnant une gêne quotidienne pour les patients. (Commentaires Sabrina IANNUZZI et Alexandra JUPHARD)

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SUPPLEMENT DU PBGG
Mensuel de Neuropsychologie
CMRR Grenoble Arc Alpin
Vol.1 n°25 Novembre 2007

Articles commentés
* Neurologie - Psychiatrie - Gériatrie 2007: pp 21-25
Pour comprendre le destin du couple dans la maladie d'Alzheimer. P. Charazac.
Ce qui détermine le sort du couple « malade-conjoint aidant » confronté à la maladie d'Alzheimer est mal connu et en particulier ce qui concerne l'attachement à l'autre ou le désinvestissement. Les données concernant le couple sont issues quasi exclusivement de l'interrogation de l'aidant (fardeau..., diagnostic, entrée en établissement...). Le malade est donc uniquement représenté par ce qu'en dit son conjoint. Ces données sont approximatives puisqu'elles n'appréhendent pas les interactions affectives dans le couple et les remaniements nécessaires pour dépasser la crise que provoque la maladie. Pour pallier ce manque, l'auteur propose d'observer et d'écouter le couple en interaction afin d'analyser les aspects affectifs dans le couple. En effet, l'observation directe des interactions permet d'éviter le décalage normal qui existe entre la parole recueillie du conjoint aidant (après-coup, processus de mentalisation, élaboration + défenses psychiques : déni, fuite, contrôle...) et entre la situation concrète d'une interaction entre les deux partenaires du couple (actions, gestes et parole qui accompagnent). Quel que soit le mode de fonctionnement au préalable du couple, la MA et la dépendance qui l'accompagne provoquent un état de crise. A partir de cette constatation, l'auteur nous invite à considérer les interactions du couple, notamment dans le nursing, comme pouvant être un espace de pensée, d'affects et un lieu de découverte ou de redécouverte de l'autre qui peut permettre la survie du couple. La MA détruit les espaces intra et interpersonnels venant mettre à mal les relations du couple et de la famille. Dans un objectif de prévention, l'observation et l'écoute attentive du conjoint aidant et du couple permet un repérage des enjeux psychopathologiques des remaniements du couple face à la crise (forçage, intrusion, épuisement, fuite...) et une meilleure compréhension de la situation de l'aidant. Dans un contexte de préoccupation concernant le vécu des aidants et de mise en place de formations pour eux, cet article aborde la complexité des relations du couple confronté à la MA. Par là même, l'auteur montre combien ces aspects et ce type d'écoute sont nécessaires pour une prise en charge globale et de qualité des aidants. (Commentaires Magdeleine MOLINES)

* Synthèse d'articles sur le Syndrome de Down (Trisomie 21) et le diagnostic de démence :
Journal of Intellectual Disability Research, 43:5, pp 400-407 (1999).
Comparison of rating scales for the diagnosis of dementia in adults with Down's syndrome. S.Deb & J.Braganza.
British Journal of Psychiatry, 190, pp 440-444 (2007).
Dementia Screening Questionnaire for Individuals with Intellectual Disabilities. S.Des, M.Hare, L.Prior & S. Bhaumik.
Les données neuropathologiques et de l'imagerie cérébrale ont mis en évidence la présence de lésions de type Alzheimer chez un grand nombre de personnes âgées de plus de 45 ans trisomiques. Cependant, le diagnostic clinique de démence à un stade précoce reste difficile à réaliser chez des individus ayant un syndrome de Down ou des troubles intellectuels en général. En effet, les tests neuropsychologiques et les cut-off standards employés pour faire ce diagnostic ne peuvent être utilisés dans cette population. Sur la même idée que l'IQCODE (questionnaire utilisé dans le diagnostic de patients MCI), il a donc été créé des questionnaires basés sur l'évaluation des changements comportementaux qui suivent l'apparition de la démence. Deux questionnaires ont tout d'abord été utilisés : le DSDS (the Dementia Scale for Down's Syndrome) et le DMR (the Dementia Questionnaire for Persons with Mental Retardation). Ils présentent cependant des désavantages : le DSDS requiert la présence de deux aidants et concernant le DMR, une partie du questionnaire repose sur l'évaluation des troubles du comportement, hors ces derniers sont précoces pour ce type de population. Il a donc par conséquent été développé un nouveau questionnaire le DSQIID (the Dementia Screening Questionnaire for Individuals with Intellectual Disabilities). Ce questionnaire est complété par un proche du patient. Il est constitué de 53 items couvrant des domaines tels que la perte de mémoire, la confusion, les changements comportementaux, les symptômes psychologiques et physiques, les troubles du sommeil et du langage. Son utilisation est simple ; il dure environ 10mn et un cut off de 20 a été établi pour dépister une démence parmi les adultes trisomiques. (Commentaires Laetitia Scavone)

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SUPPLEMENT DU PBGG
Mensuel de Neuropsychologie
Pôle de Neurologie-Psychiatrie du CHU de Grenoble
CMRR Grenoble Arc Alpin
Vol.1 n°23 Septembre 2007
REUNION BIBLIOGRAPHIQUE PAVILLON ELISEE CHATIN

Articles commentés

* Revue neurologique, 163 :2, pp 205-221 (2007)
Test de rappel libre/rappel indicé à 16 items : normes en population générale chez des sujets âgés issues de l'étude des 3 cités. H. Amieva, L. Carcaillon, P. Rouze L'Alzit-Schuermans, X. Millet, J.F. Dartigues, C. Fabrigoule.
Le but de cette étude est d'établir des scores normatifs en population générale pour le test de rappel libre/rappel indiçé à 16 items adapté du test de Grober et Buschke. Pour cela, les données d'une étude réalisée sur 1458 personnes sélectionnées en population générale âgées de 65 ans et plus, non institutionnalisées et non démentes ont été utilisées. Le score moyen des sujets au MMSE était de 27.8 (D.S= 1.8) et de 11.6 (D.S= 2.1) au test de rétention visuelle de Benton. Les résultats fournissent des normes en fonction de l'âge (4 classes d'âge : 65-70 ans, 70-74 ans, 74-78 ans, 78-90 ans), du sexe et du niveau d'études des sujets (2 niveaux : enseignement primaire ou technique court, enseignement secondaire ou supérieur).
L'intérêt de cette étude est l'obtention de normes en fonction de 4 classes d'âge contrairement aux anciennes normes où il n'en existe que 2 (65-74 ans et 75-100 ans). Néanmoins, ces normes doivent être utilisées avec précaution. Tout d'abord, par manque de temps, l'épreuve de reconnaissance n'a pas pu être réalisée. Par conséquent, les normes obtenues au rappel différé pourraient être différentes de celles obtenues si cette épreuve avait été réalisée comme c'est le cas dans notre pratique quotidienne. Ensuite, les indices statistiques utilisés sont les percentiles. Le 10ème, 25ème, médiane et 75ème percentile sont calculés pour le test. De ce fait, il est plus difficile de différencier les patients MCI de ceux déments car les normes s'arrêtent au percentile 10. Cependant, les scores obtenus nous donnent tout de même une tendance des performances attendues sur l'ensemble des processus mnésiques évalués par ce test en fonction de trois variables (âge, sexe, niveau d'études). Cette étude apporte également des précisions quantitatives concernant les intrusions et les répétitions. (Commentaires Laetitia SCAVONE).

* Neuropsychologia, article in press (2007)
A meta-analytic review of category naming in Alzheimer's disease. Keith R. Laws, Rebecca L. Adlington, Tim M. Gale, F. Javier Moreno-Martinez, Giuseppe Sartori.
Les patients atteints de maladie d'Alzheimer (MA) ont souvent des difficultés pour trouver le mot précis et ont tendance à faire des erreurs sémantiques. Ce manque du mot est fréquent et différentes études ont montré un effet « catégorie spécifique » se manifestant par un manque du mot plus fort pour les objets vivants que non vivants. Cependant, l'ensemble de ces études ne tient pas compte de l'effet parasite de nombreuses variables: fréquence des mots, concept de familiarité, âge d'acquisition, items présentés en couleur ou non, caractéristiques des sujets des groupes d'étude (sexe, niveau d'éducation, stade de la maladie) etc... Les auteurs tentent donc d'isoler la taille de l'effet catégorie-spécifique en tenant compte de ces variables, à partir de 21 recherches sur ce thème. Ils montrent que le manque du mot touche aussi bien les objets vivants que non-vivants et bien qu'il soit plus important numériquement pour la catégorie des vivants il n'y a pas de différence significative avec celle des non vivants. Un autre élément surprenant est que cet effet catégorie-spécifique (altération plus grande pour la catégorie des vivants) est d'autant plus fort que les items à dénommer sont présentés en couleur et que le groupe est majoritairement constitué de femmes. En outre, la taille de l'effet n'est pas lié au stade de sévérité de la démence, ni au nombre de stimuli, ni au niveau d'éducation.
Cet article permet de prendre du recul et de rappeler l'importance que peuvent avoir de nombreuses variables non contrôlées dans l'étude de l'effet d'un facteur. Persiste la problématique de la transposition des effets de groupe à un cas clinique vu en pratique quotidienne. (Commentaires Chrystèle Mosca)

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SUPPLEMENT DU PBGG
Mensuel de Neuropsychologie
Pôle de Neurologie-Psychiatrie du CHU de Grenoble
CMRR Grenoble Arc Alpin
Supplément n°21 Juillet 2007


Article commenté

* Brain and Cognition, 63 (2007), 13-23 Insight in frontotemporal dementia : conceptual analysis and empirical evaluation of the consensus criterion « loss of insight » in frontotemporal dementia. Kathinka Evers, Lena Kilander, Maria Lindau.
Les Lund et Manchester Groupes 1998 ; Neary et al. 1998 proposent comme un des critères principaux dans la définition de la démence de type fronto-temporale(DFT) le « loss of insight » ou « altération de la conscience». Cependant, ce terme difficile à traduire en français, est aussi ambigu et complexe. Les auteurs ont donc cherché à le préciser et à l'opérationnaliser en distinguant trois niveaux de conscience : 1/ l'état de conscience (émotionnelle ou cognitive) de son propre état (ne pas avoir conscience d'avoir un problème, ne pas pouvoir décrire de symptôme) 2/ la conscience de la maladie (la personne est consciente d'avoir un problème et peut l'interpréter comme un signe de maladie) 3/ la conscience médicale (la personne est consciente que ses problèmes sont dus à une maladie précise). Ainsi selon ces trois niveaux la personne peut ou non considérer que la situation qu'elle vit est problématique. Ils étudient ces niveaux auprès de huit patients pour qui le diagnostic de DFT a été porté afin de montrer que la présence d' « insight » n'est pas incompatible avec une DFT et que « insight » et performances neuropsychologiques sont indépendantes.
Les patients ont donc été confrontés à des entretiens semi-structurés concernant leur cognition et leur personnalité, à une évaluation neuropsychologique globale et à un test d'apprentissage « The Claeson-Dahl Test » dans lequel, en plus d'apprendre une liste de mots, le patient doit estimer le nombre de mots qu'il rappellera. Une comparaison entre les résultats au test et les prédictions est ensuite faite.
L'analyse des différences entre les prédictions et les résultats réels à ce test révèle des profils variés : un patient ne peut faire de prédiction ; un ne peut réaliser le test ; un sous estime ses scores ; 3 les sur-estiment. L'évaluation neuropsychologique montre elle aussi des résultats disparates entre les patients. Il existe une corrélation entre des scores élevés aux épreuves intellectuelles et la conscience médicale. Ainsi certains patients (3 sur 8) ont une conscience médicale tandis que d'autres ont seulement une conscience de la maladie. D'autres ont simplement conscience d'avoir quelques problèmes (cognitifs et/ou émotionnels). Le Wisconsin est pour sa part l'épreuve qui corrèle le plus avec la conscience de ses capacités cognitives et de sa personnalité.
En somme, les patients semblent avoir un degré de conscience plus ou moins net de leur état selon le niveau de leur maladie. Ces conclusions ont également été faites lors d'études sur l'anosognosie dans la maladie de type Alzheimer (MA) ce qui amène les auteurs à souligner que l'altération de la conscience des troubles n'est pas un critère central permettant le diagnostic différentiel entre DFT et MA (même s'il doit être pris en compte pour le diagnostic). De plus, le tableau neuropsychologique et la conscience des troubles sont indépendants et la conscience des troubles n'est pas homogène.
Les auteurs font remarquer le nombre restreint de patients pour l'analyse statistique. Cependant, l'intérêt ici est d'avoir décrit l'existence de différentes formes de DFT et d'avoir distingué différents niveaux de conscience pour mieux les repérer dans la pratique. Cet article rend d'ailleurs bien compte de la variété des profils que nous rencontrons ; certains patients DFT ayant conscience d'être malade et en souffrant. Il donne également des pistes pour mieux explorer les capacités de compréhension et de conscience qu'ont les patients de leur état (Commentaires, Chrystèle MOSCA).
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Mensuel de Neuropsychologie
Pôle de Neurologie-Psychiatrie du CHU de Grenoble
CMRR Grenoble Arc Alpin
Vol.1 n°20 Juin 2007
REUNION BIBLIOGRAPHIQUE PAVILLON ELISEE CHATIN


Articles commentés
* Neurology, 64, pp 2069-2073 (2006). Cognitive differences in dementia patients with autopsy-verified AD, Lewy Body pathology, or both. M.L.Kraybill, BA ; E.B.Lardson, MD ; D.W.Tsuang, MSc, MD ; L. Teri, PhD ; W.C. McCormick, MD ; J.DBowen, MD ; W.A.Kukull, PhD ; J.B.Leverenz, MD ; and M.M. Cherrier, PhD.
Malgré l'avancé des techniques en neuropathologie confirmant la présence de corps de Lewy, la distinction entre une maladie d'Alzheimer (MA), une démence à corps de Lewy (DCL) ou une maladie d'Alzheimer avec corps de Lewy (MA/DCL) reste difficile. Cette étude a donc pour objectif de comparer le profil neuropsychologique de patients présentant chacune de ces pathologies afin d'affiner le diagnostic différentiel.
135 sujets ont participé à cette étude et ont été catégorisés en 3 groupes diagnostiques différents. Ces groupes diagnostiques sont établis à partir de méthodes neuropathologiques et des critères NINCDS et DSM-IIIR. La présence de corps de Lewy est déterminée en utilisant l'immunohistochimie de l'alpha-synucléine. Le 1er groupe est constitué de 48 patients avec une MA dont l'âge moyen est de 77.47 +/- 7.34 et le MMSE de 20.60 +/- 3.87., le 2nd de 65 patients avec une DCL dont l'âge moyen est de 76.45 +/- 5.34 et le MMSE de 20.73 +/- 3.81 et le 3ème groupe de 22 patients avec une MA/DCL dont l'âge moyen est de 74.77 +/- 6.59 et le MMSE de 20.68 +/- 3.72.
Les résultats montrent que les patients avec une MA seule ou avec une MA/DCL présentent des performances plus altérées que ceux avec une DCL sur des tâches de mémoire (Fuld Object Memory Delayed recall) et de dénomination (CERAD Naming). En revanche, les patients avec une DCL sont plus déficitaires que ceux avec une MA ou une MA/DCL sur des tests évaluant le fonctionnement exécutif (TMTB) et l'attention (empan digital de la WAIS-R). Par ailleurs, les patients avec une MA/DCL présentent un déclin cognitif (évalué par le nombre de points perdus par an aux scores du MMSE et du DRS) plus rapide qui serait en partie expliquée par la présence de deux maladies concomitantes. En revanche, les patients DCL ont un déclin beaucoup plus lent à travers le temps.
En conclusion, cette étude a l'avantage d'évaluer le profil neuropsychologique de patients dont le diagnostic a été confirmé par une autopsie. Elle permet de certifier l'existence de différences neuropsychologiques entre les sous-types de démence au moment du diagnostic qui ne sont pas en lien avec des différences démographiques (âge et éducation) ou de sévérité de la démence puisque les scores au MMSE et CDR n'étaient pas significativement différents entre les groupes. Néanmoins, aucune différence concernant le profil neuropsychologique des patients avec MA et avec MA/DCL n'est retrouvée à partir des tests utilisés. (Commentaires Laetitia SCAVONE)

* Arch. Gerontol. Geriatr., Suppl. 1 (2007) pp. 391-399. Effectiveness of a cognitive rehabilitation program in mild dementia and mild cognitive impairment : a case control study. E. Talassi, M., Guerreschi, M., Feriani, V., Fedi, A., Bianchetti, M., Trabucchi.
L'intérêt de compléter le traitement médicamenteux au cours de la maladie d'Alzheimer par une prise en charge non médicamenteuse est de plus en plus mis en avant. Cependant, une grande variété de « méthodes » est utilisée et il reste difficile de déterminer l'efficacité de ce type de prise en charge notamment avec un grand groupe de patients. Les auteurs choisissent içi de comparer deux types d'intervention dans un groupe de 24 personnes avec démence de différents types (dont 20 de maladie d' Alzheimer) avec un MMS=20.8 +/-2.5 et dans un groupe de 30 personnes ayant un déficit cognitif modéré ou MCI (selon les critères de Petersen et al. 1997) avec en moyenne un MMS=27.5 +/-1.4. Chaque groupe est ensuite comparé à un goupe contrôle : 7MCI et 5 patients ayant une maladie d'Alzheimer .
La première prise en charge est cognitive et se compose à la fois d'exercices sur ordinateur (computerized cognitive training), de « thérapie occupationnelle » visant à stimuler les patients via des exercices qui reproduisent les bases des activités de la vie quotidienne et de « thérapie comportementale » via des conversations afin d'améliorer l'humeur.
La seconde est motrice, avec en plus les thérapies occupationnelle et comportementale nommées précédemment. Elle est proposée aux groupes contrôles. Les séances durent au total 45 minutes 4 jours par semaine pendant trois semaines. Un bilan neuropsychologique (comprenant les tests suivants : MMS, rappel du Rivermead Beahvioral test, empan endroit et envers, fluences, test de l'horloge, rappel de la figure de Rey) ainsi que les IADL, ADL, la GDS, un inventaire de traits d'anxiété, un test de performances physiques, la NPI sont proposés avant et après la prise en charge.
Après la prise en charge cognitive, les MCI ont de meilleurs scores à la figure de Rey (copie et rappel) et au test de performances physiques. De plus, les symptômes de dépression et d'anxiété ont diminué.
Le goupe de patients ayant une démence montre une amélioration du MMS et une réduction significative de l'anxiété et de la dépression.
Après la prise en charge aspécifique (motrice), les MCI ne voient pas leurs performances s'améliorer. Dans le groupe de patients ayant une démence, seul le score des fluences sémantiques est meilleur.
Les auteurs concluent que la prise en charge non médicamenteuse susceptible d'améliorer des aspects cognitifs et thymiques est une prise en charge de type cognitif incluant un programme informatique d'exercices.
Ce constat est intéressant, on peut néanmoins regretter que les auteurs n'aient pas pris un groupe de « déments » homogène et plus généralement, que les études sur le sujet ne s'orientent pas davantage vers des méthodes plus écologiques utilisant des techniques neuropsychologiques qui ont fait leurs preuves (vanishing cue, spaced retrieval..) et qui pourraient davantage aider les patients dans leur quotidien sur des apsects concrets (mémoire prospective...). Cela nécessiterait des prises en charge individuelles et méthodologiquement celà entraine de nombreuses difficultés cependant cela paraît plus proche de la réalité des demandes des patients surtout dans les stades débutants (Commentaires, Chrystèle MOSCA).
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Vol.1 n°19 Mai 2007
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Articles commentés
* Archives of Clinical Neuropsychology, 21, (2006) pp. 687-692.
Increasing the power for detecting impairment in older adults with the faces subtest from Wechsler Memory Scale-III: An emprirical trial. Boaz Levy.
La batterie d'évaluation de la Mémoire de Weschler (troisième édition) implique que ses sous-tests puissent être utilisés de manière sélective. Chacun doit donc avoir une bonne validité. Le sous test de reconnaissance des visages pose pour sa part problème car sa sensibilité pour détecter un déficit de mémoire visuelle n'a pas été précisemment établie et qu'il existe un effet plancher dans le groupe des sujets âgés normaux (et ils répondent beaucoup au niveau du hasard). D'autre part, un déficit de mémoire pour les visages semble exister à des stades variables de la maladie d'Alzheimer(MA). L'auteur souligne donc l'intérêt d'améliorer ce sous test dans un but d'aide au diagnostic et propose une nouvelle version.
Comme les scores sont bas dès la phase de reconnaissance immédiate l'auteur suppose que la difficulté vient de la phase d'acquisitation au cours de laquelle sont présentés les 24 visages toutes les 2 secondes. Il propose donc de faciliter l'encodage en faisant l'hypothèse que les sujets âgés sains seront aidés mais pas les personnes ayant une (MA). Pour cela il propose de présenter sur un écran d'ordinateur 3 visages successivement pendant 2 secondes chacun puis immédiatement un choix multiple pour chaque visage. La procédure est appliquée six fois de suite, il y a ainsi en tout 18 visages cibles et 54 distracteurs.
Un groupe de 16 personnes avec une MA (MMS=18.33 +/- 4.8) et de 16 sujets âgés sains (MMS=28.2 +/- 1.67) passent l'épreuve. Les résultats montrent que dans le groupe contrôle aucun sujet ne répond au hasard. Dans le groupe MA, 87% répondent encore au hasard (100% dans la version classique). Toutes les analyses montrent que cette version permet de mieux différencier les sujets sains des sujets MA.
La prochaine étape est d'étudier une façon de tester la reconnaissance différée.
Cet article souligne la difficulté de l'évaluation des personnes âgées et montre à quel point la nature même d'un test (longueur du test, temps de présentation...) peut entraver les résultats des personnes âgées. Il est primordial de tenir compte de ce type de variable afin de mieux pouvoir faire la distinction entre vieillissement normal et pathologique (Commentaires Chrystèle Mosca).

* Psychogeriatrics, 2007;1:37-39
"Socio-psychological factors in suicide with Alzheimer's disease: comparative case studies of two patients in the USA and Japan" Y. Kishikawa, R.-P. Friedland, H. Ueda, Y. Kitabayashi, K. Fukui
L'objectif de ces études de cas est de mettre en avant l'influence des aspects socio-psychologiques sur le comportement des patients atteints de maladie d'Alzheimer. Les auteurs font une analyse comparée de deux cas de suicide de patients en début de maladie, l'un aux Etats-Unis, l'autre au Japon. Le sentiment d'atteinte de la dignité de la personne est en cause dans le passage à l'acte suicidaire des deux cas présentés.
Cas n° 1 aux Etats-Unis :
Il s'agit d'un homme de 84 ans, ancien ingénieur industriel. Il s'est retiré de l'entreprise qu'il a créée pour profiter paisiblement de sa retraite lorsque son épouse décède en 1988, après une année d'hospitalisation pour une maladie de Parkinson. La famille décrit un état dépressif à la suite du décès de son épouse. Des troubles mnésiques sont apparus en 1989 suivis pendant l'année par l'altération de son langage et une aggravation des symptômes dépressifs. En 1990 le MMSE est à 19/30 et les examens complémentaires permettent de diagnostiquer une maladie d'Alzheimer dont il est informé.
En 1990 il est obligé d'emménager avec son fils et n'est plus autorisé à conduire. Il a été très perturbé de ses changements. En 1991 sa famille organise un voyage dans un hôtel dans lequel plusieurs de ses amis résident. Il ne voulait pas partir de peur que ses troubles soient remarqués par ses amis. Le jour du départ, il a sauté du balcon au troisième étage de sa maison, en laissant ses chaussures bien rangées devant la fenêtre. Sa famille a été surprise de la façon dont il a planifié ce geste par rapport aux difficultés qu'il rencontrait dans la vie quotidienne.
Cas n°2 au Japon :
Il s'agit d'un homme de 62 ans, directeur d'un garage et d'une concession de voiture. Les troubles mnésiques ont débutés il y a 18 mois. Le MMSE est de 21/30 et le bilan neuropsychologique objective des troubles mnésiques importants, une désorientation des troubles du langage, une perturbation des activités au travail, sans symptôme dépressif. Il a été informé qu'il avait une maladie du cerveau qui ne causait pas de démence, mais pas du diagnostic de maladie d'Alzheimer, contrairement à sa famille et à ses collègues (habitude japonaise). Par la suite il a tenté de pallier ses difficultés en prenant des notes sur un carnet. Malgré ce dispositif, les erreurs se sont renouvelées et il a du quitter la tête de son entreprise sur le conseil de ses collègues et de sa famille. L'interruption de son activité professionnelle et de la conduite ont été très mal vécues par le patient, d'autant que c'est le fils d'un ex-directeur du garage qui lui a demandé de quitter son emploi. La situation est vécue comme une injustice et quelques semaines après il est retrouvé pendu dans son ancien garage par un moyen ingénieux impliquant une machine-outi. Une lettre était adressée à ses collègues et au futur directeur.
La dépression est souvent considérée comme une cause possible de l'acte suicidaire. Elle est un symptôme fréquent dans la maladie d'Alzheimer mais l'acte suicidaire reste un événement exceptionnel au cours de la maladie. Dans les cas exposés, les deux hommes sont à un stade débutant et d'autres facteurs que la dépression et la connaissance ou non de la pathologie sont à prendre en compte pour comprendre le passage à l'acte suicidaire. Le vécu de privation de l'indépendance est un des principaux facteurs affectant la qualité de vie des personnes malades d'Alzheimer. Ces deux cas montrent comment l'atteinte du sentiment de dignité peut amener au passage à l'acte suicidaire délibéré. Passage à l'acte qui nécessite une organisation et une planification impliquant des processus complexes.
Cet article a le mérite de traiter d'un sujet complexe et peut fréquent dans la maladie d'Alzheimer même si cette problématique se pose régulièrement dans la pratique. Il ne s'agit pas d'une étude permettant d'établir des généralités mais elle montre l'intérêt d'être attentif au discours et aux difficultés personnelles des patients. Par contre les auteurs n'abordent pas les possibilités de prise en charge psychothérapeutique ! (Commentaires Magdeleine Molines)
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N°18 Avril 2007


Articles commentés
* Revue de Neurologie (Paris) 2007 ; 163 : 3, 323-333.
Étalonnage du test des cinq mots dans une population de sujets sains. B. Croisile, J.L. Astier, C. Beaumont.
Les auteurs rappèlent le principe du test des 5 mots (apprentissage sériel avec encodage et récupération contrôlés via l'apport d'indices sémantiques) ainsi que ses modalités de passation et sa sensibilité et spécificité dans le diagnostic précoce de la maladie d'Alzheimer.
Leur étalonnage se base sur 191 sujets normaux âgés de 50 à 90 ans (76 hommes et 115 femmes) répartis en 4 classes d'âge (50 ans, 60 ans, 70 ans, 80 ans) et trois niveaux socio-éducatifs. Les scores choisis pour apprécier les performances des sujets sont : le score total, le score total pondéré, le rappel différé libre, le total des rappels différés. Ils observent que seulement 79.9% des sujets on un score total maximal de 10, qu' aucune intrusion n'est produite et que les sujets ont implicitement tendance à rappeler les mots dans l'ordre de leur présentation.
Cet article est donc une référence importante pour la passation et l'interprétation du test des 5 mots car elle permet une évaluation plus objective et précise de la plainte mnésique au cours de la consultation mémoire médicale. C'est une étape préliminaire qui donnera ensuite lieu ou pas à une demande d'évaluation neuropsychologique exhaustive. (Commentaires Chrystèle MOSCA) .

* La Revue Francophone de Gériatrie et de Gérontologie, Tome XII, 128, pp444-450
« Expérience subjective de la maladie d'Alzheimer : comment ceux qui en souffrent en parlent ? » R. Caron (2006).
A partir de son expérience de consultations médico-psychologiques auprès de personnes malades d'Alzheimer atteints à des degrés divers, l'auteur met en avant la subjectivité des personnes malades à travers leur discours. Il s'agit d'une démarche d'accompagnement qui n'a pas de visée diagnostique, évaluative ou interprétative. L'objectif est d'apporter un espace de parole à des sujets qui disparaissent petit à petit au profit des malades. A travers la description de plusieurs cas, l'auteur attire notre attention sur différentes problématiques, fréquemment rencontrées chez les personnes malades.
*A côté du véritable déni et de l'anosognosie (dont la fréquence varie de 23 à 73%), beaucoup de personnes malades sont très conscientes de leurs troubles et les évoquent avec une acuité surprenante : « Vous voyez ce que je suis devenu...elle est si brillante et moi je ne suis plus qu'un idiot», « l'homme que ma femme a aimé n'existe plus », « je ne serais plus jamais comme avant... », « je ne me reconnais plus moi-même ». La conscience des troubles est parfois violente, même si elle fluctue dans son intensité.
*Les propos des malades évoquent souvent d'emblée ce qui se manifeste dans la dépression. Le discours des personnes peut concerner la perte de l'estime de soi : « ... ma mémoire m'abandonnait et ma tête était prise comme dans un étau... je me disais que je ne saurais plus jamais rien faire... », le repli sur soi et le retrait social : « j'en ai parlé à personne... je ne voulais plus sortir... je ne parlais plus », le sentiment de dévalorisation « je vais paraître idiote » « j'ai l'impression de ne plus rien savoir », l'altération du sentiment d'identité : « j'ai peur de devenir folle...je ne sais pas ce que je vais devenir parce que je ne suis plus à moi du tout ».
*Lorsque l'accès au langage est barré en plus des troubles mnésiques, l'isolement social et le repli sur soi est ce qui protège et qui précipite la personne dans une voie encore plus déficitaire : « la honte de ne pouvoir s'exprimer correctement... le peur de parler et de dire des bêtises ».
L'auteur rappelle l'importance de la mémoire dans notre existence et dans le sentiment d'exister. Mémoire qui permet l'histoire dans laquelle chacun peut s'inscrire grâce à elle.
Cet article a le mérite de mettre en avant le retentissement psychologique de la maladie et le vécu des personnes. Le discours des malades, porteur de la subjectivité de chacun d'entre eux, est inévitablement singulier et le retentissement psychologique de la maladie n'est pas homogène malgré la communauté des lésions histologiques. On peut seulement regretter que l'auteur n'aborde pas plus amplement la question de l'accompagnement et de la psychothérapie des personnes malades. (Commentaires Magdeleine MOLINES)

Info Congrès
Réunions de Printemps de la société de Neuropsychologie de Langue Française à Tours les 25 et 26 mai 2007 sur le thème « Spécisalisation Hémisphérique ».
Atelier clinique le jeudi 24 Mai (à Tours) sur le thème « Neuropsychologie des démences sous-corticales ».
Inscriptions avant le 1er Mai !
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Vol.1 n°17 Mars 2007
REUNION BIBLIOGRAPHIQUE PAVILLON ELISEE CHATIN
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Articles commentés
* La revue de Gériatrie, 31, pp. 541-544 (2006). Troubles cognitifs précoces dans la maladie de Parkinson. Thomas, P.
L'objectif de cette étude est de déterminer la fréquence et le type de troubles cognitifs chez des patients présentant une maladie de Parkinson (MP) nouvellement diagnostiquée. Pour cela 115 patients atteints d'une MP nouvellement diagnostiquée (âge moyen 66,2 +/- 10,1) et 70 sujets contrôles d'âge comparable ont bénéficié d'une évaluation neuropsychologique (MMSE, tests évaluant les fonctions exécutives et visuo-spatiales, le langage, la mémoire et un dépistage des troubles thymiques).
Les résultats mettent en évidence que les troubles cognitifs sont fréquents même pour les formes nouvellement diagnostiquées de MP, et l'essentiel des déficits portent sur la mémoire et les fonctions exécutives. Comme le montre cette étude, des déficits cognitifs peuvent être observés précocement dans la MP. Ils sont alors inapparents et le plus souvent non diagnostiqués. Ils sont pourtant accessibles à l'évaluation neuropsychologique qui étudie de manière détaillée les fonctions mnésiques et exécutives. La MP peut par conséquent se traduire par 5 types de symptômes : la triade (tremblement, hypertonie, akinésie), la dépression et une altération des fonctions exécutives. La présence de ces troubles exécutifs inauguraux dans la MP semble constituer un tableau clinique similaire à celui d'un MCI sans troubles de la mémoire mais avec un important syndrome dysexécutif. (Commentaires Laetitia SCAVONE)

* Neuropsychologia, 45, pp. 1408-1419 (2007). Inefficient response inhibition in individuals with mild cognitive impairment. S. A., Wylie, K. R., Ridderinkhof, M. K., Eckerle, C. A. Manning.
De nombreuses études ont montré que dans les stades précoces de la maladie d'Alzheimer (MA) des troubles exécutifs étaient présents. L'étude des profils cognitifs des personnes ayant un mild cognitive impairment (MCI) est alors utile afin de mieux les déterminer mais aussi dans le but de mieux comprendre l'évolution de certains vers une MA. Les auteurs utilisent pour cela une tâche de gestion des interférences appelée « flanker task » auprès de 20 personnes MCI (MMS=26 +/-2.5 avec des scores pathologiques à la California Verbal Learning Test et dans une tâche de rappel de dessins ) et 20 sujets contrôles (MMS=29.3+/-0.8). Il est intéressant de noter que les deux groupes ne se différencient pas dans la tâche de Stroop. Dans le groupe MCI, 12 personnes ont un traitement par anticholinestérasique et les auteurs comparent aussi les performances entre ceux qui ont ce traitement et ceux qui n'en ont pas.La tâche se présente de la manière suivante : sur un écran est présenté un stimulus central composé d' une flèche indiquant une direction et de différents types de distracteurs l'entourant (neutres = des losanges ; congruents = des flèches indiquant la même direction; incongruents = des flèches indiquant la direction opposée par exemple « ==>==><====>==> ») et il faut appuyer le plus rapidement possible sur la touche indiquant la direction de la flèche (dans notre exemple il faut appuyer sur la touche indiquant la direction <==). Le temps de réponse est relevé ainsi que l'exactitude des réponses et la distribution des temps de réaction.
Les résultats montrent que le groupe MCI a des temps de réponses significativement supérieurs à ceux du GC dans la situation où les distracteurs sont incongruents et que la précision de leurs réponses chute davantage d'une condition à l'autre. La distribution des temps de réaction des MCI fait évoquer un trouble de l'inhibition. Les patients MCI qui prennent un anticholinestérasique semblent quant à eux moins sensibles à l'interférence que ceux qui n'en prennent pas. Cette épreuve apparaît ainsi plus sensible que la tâche d'interférence de Stroop pour mettre en évidence un trouble d'inhibition dans cette population et ainsi donner des informations sur une éventuelle évolution vers une MA. Les recherches dans ce domaine méritent donc d'être poursuivies. (Commentaires Chrystèle MOSCA)
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Vol.1 n°16 Février 2007
REUNION BIBLIOGRAPHIQUE PAVILLON ELISEE CHATIN


Articles commentés
* Brain, 129, 3066-3080
"Semantic dementia and fluent primary progressive aphasia: two sides of the same coin?" Adlam, Patterson, Rogers, Nestor, Salmond, Acosta-Cabronero & Hodges (2006).
Les relations entre deux pathologies dégénératives, la démence sémantique (DS) et la forme fluente de l'aphasie primaire progressive (APP-f) constituent actuellement un sujet de controverse dans la littérature.
L'aphasie progressive primaire consiste en troubles du langage progressifs de nature aphasique. On en distingue une forme non fluente (anomie avec réduction du langage, sans troubles de la compréhension des mots) et une forme fluente (anomie avec discours fluide et troubles de la compréhension des mots isolés). La démence sémantique est une pathologie dégénérative caractérisée par une perte progressive des connaissances sémantiques, entraînant une anomie, un trouble de la compréhension des mots et un trouble de l'identification visuelle des objets et des personnes.
Les syndromes d'APP-f et de DS se caractérisent donc tous deux par une anomie et un trouble de la compréhension des mots. Selon les critères de consensus les plus courants, le diagnostic de démence sémantique implique, en plus du trouble linguistique, la présence d'une agnosie / prosopagnosie associative associée. Cependant, de nombreux auteurs utilisent le terme de DS, même en l'absence d'agnosie ou de prosopagnosie.
Le but de cette étude est de déterminer si DS et APP-f doivent réellement être considérées comme deux entités cliniques distinctes, en étudiant très précisément une cohorte de 7 patients présentant, dans les tests classiquement utilisés pour le diagnostic, un trouble progressif purement linguistique, correspondant aux critères de l'APP-f.
Les auteurs montrent que ces 7 patients présentent des performances significativement inférieures aux sujets contrôles dans des tests fins de mémoire sémantique, contrôlant les facteurs de familiarité et de typicalité du matériel utilisé, et ceci aussi bien à partir d'une entrée verbale que non verbale. Ces données suggèrent donc l'existence d'un déficit sémantique multimodal, aussi bien dans l'APP-f. que dans la DS et vont à l'encontre d'une distinction qualitative entre les deux syndromes.
Cet article apporte une contribution importante au débat actuel sur ces deux pathologies et souligne l'importance d'une évaluation neuropsychologique rigoureuse dans la caractérisation des pathologies dégénératives.(Commentaires Annick CHARNALLET)

* Journal of Neurology, Neurosurgery, & Psychiatry; 77, pp.166-171 (2006)
"Discriminative and predictive power of an informant report in mild cognitive impairment." V. Isella, L.Villa, A.Russo, R.Regazzoni, C.Ferrarese, I.M.Appollonio.
Dans cette étude, les auteurs utilisent un questionnaire destiné à l'aidant portant sur le déclin cognitif chez le sujet âgé (IQCODE). Ce questionnaire est constitué de 26 items comparant les performances fonctionnelles et cognitives actuelles avec celles d'il y a 10 ans.
Les auteurs comparent le pouvoir discriminatif et prédictif de l'IQCODE avec le MMSE et un test de mémoire épisodique verbale (RAVLT : Rey's Auditory Verbal Learning Test).
La population expérimentale est constituée de 45 patients avec MCI (âge : 71.6 +/- 4.7 ans ; MMSE : 26.2 +/- 2.6) sélectionnés à partir des critères de Petersen (une plainte cognitive du patient ou de l'aidant, un ou plusieurs scores altérés lors de l'évaluation neuropsychologique et aucune interférence dans les activités de la vie quotidienne) et 30 patients avec démence (âge : 70.5 +/-6.3 ans ; MMSE : 20.0 +/- 5.2) sélectionnés à partir des critères du DSM-IV. La population contrôle est composée de 55 sujets âgés sains (moy : 70.7 +/-7.1 ans). Les patients avec MCI sont suivis pendant au moins 2 ans ou jusqu'à leur conversion en démence.
Les résultats montrent que la capacité discriminative (MCI vs Sains) de l'IQCODE est similaire à celle du MMSE. Néanmoins, l'IQCODE serait un instrument très sensible et très précoce concernant la prédiction d'un futur développement de la démence chez les MCI comparativement au test de mémoire épisodique verbale.
Cette étude souligne ainsi que ce type de questionnaire joue un rôle important dans le diagnostic et le pronostic d'évolution des patients MCI. Par conséquent cette recherche nous rappelle que le recueil d'informations provenant de l'aidant apparait indispensable et indissociable des tests neuropsychologiques à condition que cette source soit fiable. De plus, ce questionnaire portant directement sur le fonctionnement quotidien, a l'avantage d'être indépendant des variables de niveau intellectuel et d'éducation du patient et peut alors être d'un très grand recours lorsque les patients ont été peu scolarisés ou qu'il y a une barrière de la langue. (Commentaires Laetitia SCAVONE)
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Vol.1 n°14 Décembre 2006
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Edito
Nous vous souhaitons une excellente année 2007 !
Le forum sur la Mémoire de Travail (MDT), organisé par la SNLF, qui s'est déroulé à Paris du 27 au 30 novembre, a été très riche à la fois sur le plan théorique et clinique. Une première tentative de « synthèse» des thèmes abordés, en attendant la sortie d'un livre dédié à ce sujet chez Solal courant 2007, vous est proposée cette semaine.

Le Mensuel de neuropsychologie entame sa deuxième année et ses objectifs sont toujours les suivants :
* Un accès à des articles récents
* Une page agenda pour les congrès, les manifestations diverses
* Des petites annonces pour favoriser l'échange d'informations
Nous vous rappelons que plus nous serons nombreux à le documenter, plus son contenu sera riche.... Votre participation quelle qu'en soit la forme (critique d'un article, annonce d'un congrès, d'une formation, d'une vacance de poste, en bref, tout échange d'information relatif à la neuropsychologie) est donc la bienvenue...
Forum de la SNLF sur la MDT, première partie.
Modèles théoriques et MDT
* Xavier Séron « MDT : du modèle initial de Baddeley au buffer épisodique ».
Le modèle de MDT proposé par Baddeley reste le modèle le plus utilisé en clinique et notamment lors de la mise en place de programmes de rééducation. Cependant, d'autres modèles existent et de plus en plus souvent le recoupement entre MDT, Attention et Fonctions Exécutives est à prendre en compte.
Il est notamment admis que le système de MDT spatiale et les mécanismes d'attention sélective spatiale se recouvrent.
L'administrateur central, en temps que composante de contrôle et de planification à capacité limitée, renvoie à un ensemble de fonctions exécutives (attention focale, attention divisée, shifting, connexion des informations au contenu de la mémoire à long terme). Avec l'ajout du buffer épisodique, la mémoire à court terme et à long terme peuvent être connectées. La mémoire à court terme peut alors être vue comme une portion active de la mémoire à long terme.
* Auriane Speth « MDT et contrôle exécutif »
Rappel sur le fait que les processus exécutifs doivent être inférés et que les tâches utilisées sont multi-composites. Plusieurs modèles des fonctions exécutives ont été présentés (Luria et Damasio 1994 ; Norman et Schallice 1986 ; Baddeley...) et la conception non-unitaire de Miyake a été décrite. En soumettant à l'expérimentation la diversité des processus exécutifs ce dernier distingue : l'inhibition, la remise à jour, le shifting et la gestion de tâches doubles.
Quant au lien entre MDT et fonctions exécutives ? Une idée serait de dire que toutes les tâches exécutives ont comme facteur commun la mémoire de travail : l'activation et le traitement d'informations en mémoire de travail sont en effet présents dans les tâches exécutives.
Cependant, pour Hascher et Zacks, l'inhibition serait le facteur commun aux épreuves de MDT.
* Philippe Allain, Hélène Brogard «MDT et contrôle attentionnel »
Il y a un recouvrement entre MDT et capacités attentionnelles. Les capacités attentionnelles seraient des fonctions que la MDT controlerait via l'Administrateur Central dans des tâches attentionnelles complexes.
* Jean-Luc Roulin «Le concept de MDT et les théories du développement»
Les tâches de MDT sont très corrélées aux tâches cognitives complexes. Au cours du développement,il semble exister un continuum entre mémoire à court terme et MDT. Le fonctionnement de la MDT dépend de l'expertise de chaque sujet et est surdéterminé par des processus attentionnels et exécutifs limités. De plus, la MDT est un facteur contraignant du fonctionnement cognitif. Il apparaît ainsi plus pertinent de parler de « trouble des capacités de MDT » que de « trouble de la MDT ».
Article commenté
* Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry, Vol.77, pp.1116-1121, (2006)
A randomised pilot study to assess the efficacy of an interactive, multimedia tool of cognitive stimulation in Alzheimer's disease. L. Tarraga, M. Boada, G. Modinos, A., Espinosa, S., Diego, A., Morera, M., Guitart, J. Balcells, O., L., Lopez, J., T., Becker.
L'intérêt d'une prise en charge non médicamenteuse dans les phases précoces de la maladie d'Alzheimer apparaît de plus en plus naturel mais, comme le soulignent les auteurs, il est difficile de mettre en évidence son intérêt compte tenu de nombreuses difficultés méthodologiques. Ici, les auteurs comparent trois groupes de patients Alzheimer (MMS entre 18 et 24) ; GDS à 3 ou 4 ; sans troubles du comportement) :
- un groupe ayant uniquement un traitement anticholinestérasique (1);
- un groupe ayant en plus du traitement une prise en charge en centre de jour consistant en différentes activités : activité physique, musicothérapie, renforcement des activités instrumentales (2) ;
- un groupe ayant en plus du traitement et des activités en centre de jour, un programme de stimulation cognitive (épreuves attentionnelles, de langage, de mémoire...) de difficulté croissante (15 niveaux) via internet (interactive multimedia intervention), trois sessions par semaine (d'une durée de 15 à 25 minutes selon le niveau) (3).
Les patients sont évalués au début de la prise en charge, à 12 semaines et à 24 semaines avec l'ADAS-cog, le MMS, le Boston naming test, le Syndrome Kurztest (test examinant la mémoire et l'attention), les fluences verbales, le rappel d'histoire de la Rivermead Behavioural Memory tes), la Rapid Disability Rating S cale-2 et la GDS.
Avant la prise en charge les groupes ne se distinguent pas significativement dans ces épreuves cependant le MMS est plus bas dans le groupe (3). A 12 semaines : les groupes (2) et (3) ont de meilleurs scores à l'ADAS-cog et au MMS que le groupe (1). Les différences de performances entre les temps de mesure du groupe (3) sont supérieures à celles du groupe (2). A 24 semaines cette différence se maintient.
En revanche, aucun changement n'est observé dans les échelles fonctionnelles.
Ces résultats montrent que les performances des trois groupes s'améliorent et qu'il est possible d'augmenter les effets des traitements par le biais d'une stimulation cognitive même avec un support internet.
(Cette recherche est intéressante et d'un point de vue méthodologique a le mérite de comparer plusieurs groupes de patients homogènes. On peut regretter néanmoins qu'il s'agisse de « stimulation cognitive » (par définition stimulation globale, aspécifique) ne permettant pas aux patients d'améliorer concrètement leur quotidien et leur niveau fonctionnel. La prise en charge neuropsychologique, si elle est souvent individuelle, a l'avantage de proposer une aide concrète visant à l'amélioration d'un aspect précis du quotidien (par exemple la mise en place d'un agenda afin de pallier les troubles de mémoire prospective ; le réapprentissage de noms et prénoms de proches...). En outre, la difficulté avec cette méthode est d'en mesurer les effets. (Commentaires Chrystèle Mosca)
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SUPPLEMENT DU PBGG Mensuel de Neuropsychologie
Département de Médecine Gériatrique et Communautaire
CMRR Grenoble Arc Alpin
Vol.1 n°14 Décembre 2006
REUNION BIBLIOGRAPHIQUE PAVILLON ELISEE CHATIN


Edito
Le forum sur la Mémoire de Travail (MDT), organisé par la SNLF, qui s'est déroulé à Paris du 27 au 30 novembre, a été très riche à la fois sur le plan théorique et clinique. Une première tentative de « synthèse» des thèmes abordés, en attendant la sortie d'un livre dédié à ce sujet chez Solal courant 2007, vous est proposée ce mois (la seconde viendra en janvier).
Je vous souhaite d'excellentes fêtes de fin d'année. [CM]
Forum de la SNLF sur la MDT, première partie.
Modèles théoriques et MDT
* Xavier Séron « MDT : du modèle initial de Baddeley au buffer épisodique ».
Le modèle de MDT proposé par Baddeley reste le modèle le plus utilisé en clinique et notamment lors de la mise en place de programmes de rééducation. Cependant, d'autres modèles existent et de plus en plus souvent le recoupement entre MDT, Attention et Fonctions Exécutives est à prendre en compte.
Il est notamment admis que le système de MDT spatiale et les mécanismes d'attention sélective spatiale se recouvrent.
L'administrateur central, en temps que composante de contrôle et de planification à capacité limitée, renvoie à un ensemble de fonctions exécutives (attention focale, attention divisée, shifting, connexion des informations au contenu de la mémoire à long terme). Avec l'ajout du buffer épisodique, la mémoire à court terme et à long terme peuvent être connectées. La mémoire à court terme peut alors être vue comme une portion active de la mémoire à long terme.
* Auriane Speth « MDT et contrôle exécutif »
Rappel sur le fait que les processus exécutifs doivent être inférés et que les tâches utilisées sont multi-composites. Plusieurs modèles des fonctions exécutives ont été présentés (Luria et Damasio 1994 ; Norman et Schallice 1986 ; Baddeley...) et la conception non-unitaire de Miyake a été décrite. En soumettant à l'expérimentation la diversité des processus exécutifs ce dernier distingue : l'inhibition, la remise à jour, le shifting et la gestion de tâches doubles.
Quant au lien entre MDT et fonctions exécutives ? Une idée serait de dire que toutes les tâches exécutives ont comme facteur commun la mémoire de travail : l'activation et le traitement d'informations en mémoire de travail sont en effet présents dans les tâches exécutives.
Cependant, pour Hascher et Zacks, l'inhibition serait le facteur commun aux épreuves de MDT.
* Philippe Allain, Hélène Brogard «MDT et contrôle attentionnel »
Il y a un recouvrement entre MDT et capacités attentionnelles. Les capacités attentionnelles seraient des fonctions que la MDT controlerait via l'Administrateur Central dans des tâches attentionnelles complexes.
* Jean-Luc Roulin «Le concept de MDT et les théories du développement»
Les tâches de MDT sont très corrélées aux tâches cognitives complexes. Au cours du développement,il semble exister un continuum entre mémoire à court terme et MDT. Le fonctionnement de la MDT dépend de l'expertise de chaque sujet et est surdéterminé par des processus attentionnels et exécutifs limités. De plus, la MDT est un facteur contraignant du fonctionnement cognitif. Il apparaît ainsi plus pertinent de parler de « trouble des capacités de MDT » que de « trouble de la MDT ».
Article commenté
* Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry, Vol.77, pp.1116-1121, (2006)
A randomised pilot study to assess the efficacy of an interactive, multimedia tool of cognitive stimulation in Alzheimer's disease. L. Tarraga, M. Boada, G. Modinos, A., Espinosa, S., Diego, A., Morera, M., Guitart, J. Balcells, O., L., Lopez, J., T., Becker.
L'intérêt d'une prise en charge non médicamenteuse dans les phases précoces de la maladie d'Alzheimer apparaît de plus en plus naturel mais, comme le soulignent les auteurs, il est difficile de mettre en évidence son intérêt compte tenu de nombreuses difficultés méthodologiques. Ici, les auteurs comparent trois groupes de patients Alzheimer (MMS entre 18 et 24) ; GDS à 3 ou 4 ; sans troubles du comportement) :
- un groupe ayant uniquement un traitement anticholinestérasique (1);
- un groupe ayant en plus du traitement une prise en charge en centre de jour consistant en différentes activités : activité physique, musicothérapie, renforcement des activités instrumentales (2) ;
- un groupe ayant en plus du traitement et des activités en centre de jour, un programme de stimulation cognitive (épreuves attentionnelles, de langage, de mémoire...) de difficulté croissante (15 niveaux) via internet (interactive multimedia intervention), trois sessions par semaine (d'une durée de 15 à 25 minutes selon le niveau) (3).
Les patients sont évalués au début de la prise en charge, à 12 semaines et à 24 semaines avec l'ADAS-cog, le MMS, le Boston naming test, le Syndrome Kurztest (test examinant la mémoire et l'attention), les fluences verbales, le rappel d'histoire de la Rivermead Behavioural Memory tes), la Rapid Disability Rating S cale-2 et la GDS.
Avant la prise en charge les groupes ne se distinguent pas significativement dans ces épreuves cependant le MMS est plus bas dans le groupe (3). A 12 semaines : les groupes (2) et (3) ont de meilleurs scores à l'ADAS-cog et au MMS que le groupe (1). Les différences de performances entre les temps de mesure du groupe (3) sont supérieures à celles du groupe (2). A 24 semaines cette différence se maintient.
En revanche, aucun changement n'est observé dans les échelles fonctionnelles.
Ces résultats montrent que les performances des trois groupes s'améliorent et qu'il est possible d'augmenter les effets des traitements par le biais d'une stimulation cognitive même avec un support internet.
(Cette recherche est intéressante et d'un point de vue méthodologique a le mérite de comparer plusieurs groupes de patients homogènes. On peut regretter néanmoins qu'il s'agisse de « stimulation cognitive » (par définition stimulation globale, aspécifique) ne permettant pas aux patients d'améliorer concrètement leur quotidien et leur niveau fonctionnel. La prise en charge neuropsychologique, si elle est souvent individuelle, a l'avantage de proposer une aide concrète visant à l'amélioration d'un aspect précis du quotidien (par exemple la mise en place d'un agenda afin de pallier les troubles de mémoire prospective ; le réapprentissage de noms et prénoms de proches...). En outre, la difficulté avec cette méthode est d'en mesurer les effets. (Commentaires Chrystèle Mosca)
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Vol.1 n°13 Novembre 2006
REUNION BIBLIOGRAPHIQUE PAVILLON ELISEE CHATIN



Article commenté
* Neuroscience and Behavioural Physiology, Vol. 36, N°1, pp.1-6 (2006)
Comparative analysis of cognitive impairments in Lewy Body Dementia and Alzheimer's Disease. I. S. Preobrazhenskaya, E. A., Mkhitaryan, and N. N., Yakhno.
Malgré l'existence de critères diagnostics et de caractéristiques morphologiques pathologiques connues (les corps de Lewy), la maladie à corps de Lewy reste difficile à détecter. Il est notamment encore fréquent d'hésiter entre un diagnostic de Maladie d'Alzheimer (MA) et un diagnostic de Maladie à Corps de Lewy. Les auteurs comparent donc 50 patients MA et 50 patients MCL répondant aux critères de McKeith, à niveau de détérioration égale. Ils utilisent diverses épreuves dont : le MMS, une batterie d'efficience frontale comprenant une épreuve de fluence verbale, la MATTIS, le Wisconsin, le test de dénomination de Boston, l'épreuve des 5 mots, une épreuve évaluant les gnosies, le test de l'horloge, un test d'orientation de lignes.
Concernant le MMS, le groupe de MA a des scores plus faibles pour les items d'orientation alors que le groupe MCL a des scores plus faibles pour les items de comptage à rebours.
Il n'y a pas de différence significative pour le score global de la MATTIS. Cependant, dans le groupe MCL le sous test d'attention visuelle est plus altéré, les persévérations graphiques sont plus nombreuses, la mémoire visuelle est moins bonne comparativement au groupe MA. Ce dernier en revanche a de moins bons scores au test de mémoire auditive.
Il n'y a pas de différence significative à l'épreuve des 5 mots.
Le groupe MCL est inférieur au groupe MA dans le test d'orientation de lignes. Le test de l'horloge quant à lui ne permet pas de les distinguer.
Dans le Wisconsin, les erreurs persévératives et les difficultés d'abstraction sont plus nombreuses pour le groupe MCL.
La fluence verbale est plus altérée dans le groupe MCL.
Des traits supplémentaires caractérisent le groupe de MCL : un ralentissement général, une fatigue et une inertie des processus mentaux.
A titre de commentaire, et comme le soulignent les auteurs, au cours de la maladie à corps de Lewy les troubles attentionnels et l'altération des traitements visuels apparaissent au premier plan. De plus, des éléments comportementaux spécifiques sont à prendre en compte. Une évaluation neuropsychologique exhaustive tient compte du comportement au cours de l'évaluation et des résultats obtenus dans un ensemble d'épreuves et permet ainsi de dégager un profil cognitif. (Commentaires Chrystèle Mosca)
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vol 1 n° 12 Octobre 2006
REUNION BIBLIOGRAPHIQUE PAVILLON ELISEE CHATIN


Edito
Caroline Lejeune est rentrée en Belgique et va très bientôt être remplacée par Laetitia Scavone. Vous pouvez envoyer vos résumés à l'adresse mail indiquée ci-dessus. Votre participation est toujours très attendue. Bonne rentrée à toutes.

Articles commentés
* Brain and Langage, 95, pp. 273-279 (2005)
Impaired verb fluency: a sign of mild cognitive impairment.
Per Ostberg, Sven-Erik Fernaeus, Ake Hellstrom, Nenad Bogdanovic, Lars-Olof Wahlund.
Les auteurs utilisent une épreuve de fluence consistant à donner le plus possible de noms d'action (c'est à dire des verbes) auprès de patients Alzheimer (MMS=22.8 +/-4), de patients MCI (MMS=27.1 +/- 2.4) et de personnes se plaignant de leur mémoire mais pour qui aucun trouble n'a été objectivé par les épreuves neuropsychologiques (MMS=28.8 +/- 1.1). Ils comparent leurs scores dans cette épreuve et dans des tâches de fluence catégorielle (dire le plus de noms d'animaux) et alphabétiques (F,A,S) en comptabilisant le nombre de mots produits toutes les 10 secondes pendant une minute.
Les résultats sont meilleurs les dix premières secondes pour toutes les tâches et tous les groupes. Les MCI se distinguent du groupe de personnes se plaignant de leur mémoire mais sans trouble objectif, dans les épreuves de fluence catégorielle et de fluence de verbes. Pour tous les groupes, le nombre de mots produits est plus important dans les tâches de fluence catégorielle puis alphabétique et enfin de verbes. Cependant, les scores du groupe MCI sont disproportionnellement moins bons dans la tâche de fluence de verbes. Pour les auteurs cette épreuve pourrait être un marqueur dans la progression des troubles d'un stade subjectif vers un stade objectif. Cette tâche serait plus « exécutive » car à la différence de la fluence catégorielle il n'y a pas de structure taxonomique sur laquelle s'appuyer pour énumérer les mots et cela demande ainsi un travail plus spécifique de génération et de restructuration des informations stockées.
(Comme le soulignent les auteurs eux mêmes il est dommage qu'ils n'aient pas proposé cette tâche à un groupe de sujets contrôles. Cependant c'est une étude intéressante qui propose une nouvelle épreuve qui apparaît sensible chez les MCI. Des travaux de normalisation seraient à développer afin de pouvoir l'utiliser pour comparer ses scores avec ceux des épreuves de fluence catégorielle et alphabétique dans la pratique courante en vue d'un dépistage précoce.) (Commentaires Chrystèle MOSCA)
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Vol.1 n°11 Septembre 2006
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Articles commentés
* Aging, Neuropsychology and Cognition, 13:1-19, (2006)
Performance of healthy, older adults on tower of London revised: associations with verbal and nonverbal abilities. N. Zook, M.C. Welsh, V. Ewing.
63 personnes âgées de 60 à 90 ans sont comparées à 35 sujets jeunes (18-24 ans) dans une épreuve révisée de la Tour de Londres en tenant compte de leurs performances aux sous-tests « Vocabulaire » (intelligence cristalisée) et « Matrices » (intelligence fluide) de la WAIS III.
Les résultats montrent de moins bons scores chez les sujets âgés que chez les sujets jeunes mais il n'y a pas d'effet plancher. De plus, une corrélation significative entre le score au sous-test « Matrices » et le score à la Tour de Londre est observée. Ainsi, les performances dans les épreuves de type « Matrices », d'intelligence fluide, paraissent davantage prédictives des performances à la Tour de Londre que les variables socio-démographiques comme le niveau. Ces résultats vont donc dans le sens d'autres recherches proposant que les fonctions exécutives et l'intelligence fluide sont reliées mais les auteurs restent prudents dans leurs conclusions et proposent d'améliorer leurs normes en agrandissant le groupe de sujets jeunes et en le rendant plus comparables à celui des sujets âgés (en terme de niveau d'étude notamment).
Cette étude est relativement intéressante car de nombreux tests d'intelligence semblent mettre en jeu des processus similaires à ceux impliqués dans les tests exécutifs (mémoire de travail, inhibition...). Il est alors important d'en tenir compte dans l'interprétation des résultats dans ces épreuves respectives.
(Commentaires Chrystèle Mosca)

* Brain and Cognition, Inpress, (2006)
Use of the Hayling task to measure inhibition prepotent responses in normal aging and Alzheimer. Sylvie Belleville, Nacie Rouleau, Martial
Les auteurs s'intéressent aux performances de sujets âgés sains et de sujets présentant une maladie d'Alzheimer(MMS =22.9 +/- 2 ET) dans les épreuves de Hayling et de Stroop (version en 45 secondes) afin d'examiner leur capacité à inhiber une réponse prédominante. En effet, les processus inhibiteurs semblent altérés au cours du vieillissement et dans la maladie d'Alzheimer cependant, selon les épreuves utilisées, les résultats sont variables. Se pose alors la question d'un déficit spécifique et non général des processus inhibiteurs.
Le Stroop apparaissant comme une épreuve peu sensible des troubles d'inhibition en pratique clinique et pouvant être biaisée par des difficultés sémantiques et un ralentissement de la vitesse de traitement, les auteurs utilisent un score prenant en compte le temps mis dans la partie lecture et dans la partie dénomination [temps dans la partie interférence - (temps mis en lecture + temps mis en dénomination)]. De plus, ils étudient les profils individuels des patients.
Les résultats dans les deux tâches vont dans le sens d'un déficit d'inhibition au cours de la maladie d'Alzheimer
Les patients Alzheimer sont plus lents et font plus d'erreurs que les sujets âgés sains dans la tâche de Hayling. Concernant les patterns individuels tous les patients sauf un ont un déficit au Hayling alors que dans l'épreuve de Stroop, en tenant compte du temps de lecture et de dénomination, le déficit pouvant être imputé à un trouble d'inhibition est beaucoup moins fréquent. Pour les auteurs, l'utilisation de la tâche de Hayling semble plus pertinente pour mettre en évidence un trouble d'inhibition que la tâche de Stroop qui peut davantage rendre compte d'un déficit lexico-sémantique ou d'un ralentissement.
Cette étude nous donne un avis sur le choix des épreuves évaluant l'inhibition en pratique clinique et montre que l'utilisation du Hayling apparaît adaptée pour le diagnostic et la prise en charge des troubles des patients. De plus, des normes seront bientôt disponibles. Concernant le Stroop, nous devons garder à l'esprit que l'interprétation du score d'interférence doit se faire en tenant compte des scores de lecture et de dénomination et qu'il n'est pas pertinent de l'utiliser de manière systématique. (Commentaires Chrystèle Mosca)

Infos
* Forum de la SNLF 2006 « Evaluation et rééducation des troubles de la mémoire de travail » Paris, les 27, 28, 29, 30 novembre 2006
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Vol.1 n°10 Août 2006
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Articles commentés
* Aging, Neuropsychology and Cognition, 13:20-35, (2006)
Aging and response inhibition: normative data for the Victoria Stroop Test. Angela K. Troyer, Larry Leach ans Esther Strauss
Au cours du vieillissement normal il existe un effet d'interférence accru dans l'épreuve de Stroop faisant évoquer un trouble de l'inhibition. Cependant, se pose la question du rôle de la baisse générale de la vitesse de traitement dans les scores à cette épreuve. De nombreuses recherches utilisant le Stroop ont montré des résultats contrastés. Divers facteurs ont été confrontés afin de déterminer un lien avec cet effet d'interférence mais seul une faible corrélation avec le niveau a été trouvé. En outre, la durée de passation de l'épreuve semble avoir un impact (une test court permettrait de mieux mettre en évidence un effet d'interférence). Les auteurs se sont ainsi tournés vers le « Victoria Stroop Test » qui est une version plus brève se caractérisant par 24 items par sous tâches (dénomination de couleurs, lecture de mots neutres écrits avec une encre de couleur, noms de couleurs écrits avec une encre non congruente). Leur objectif était à la fois d'étudier les effets de l'âge sur les différentes mesures du test et de procurer des normes pour les adultes de 18 à 94 ans (272 individus au total). Pour chaque sous tâche, le temps mis est relevé ( lorsqu'une erreur est faite l'examinateur interrompt le sujet pour qu'il se corrige avant de passer à l'item suivant ; lorsque le sujet se corrige lui même ce n'est pas considéré comme une erreur) ainsi que le nombre d'erreur puis un taux d'interférence est calculé afin de faire abstraction de la vitesse de traitement (RATIO temps à la sous tâche d'interférence/ temps à la sous tâche de dénomination de couleurs).
Les auteurs mettent en évidence une interférence accrue avec l'âge, à la fois au vu d'un temps de réponse allongé et d'un taux d'erreurs plus important qui ne dépend pas d'un ralentissement général de la vitesse de traitement. Cela pourrait refléter soit une difficulté à rejeter une réponse dominante (la lecture) soit une tendance à répondre impulsivement soit un échec pour maintenir un but en ignorant une dimension prégnante (le mot plutôt que l'encre dans laquelle il est écrit). Par ailleurs, aucune corrélation n'apparaît entre le niveau d'étude et les mesures de la tâche et aucun effet du sexe n'est trouvé.
Ces résultats sont congruents avec d'autres recherches montrant une baisse des capacités d'inhibition au cours du vieillissement indépendamment de la vitesse de traitement.
Ce test semble avoir de bonnes qualités psychométriques y compris une bonne fidélité test-retest et permet de calculer un taux d'interférence faisant abstraction de la vitesse de traitement, ceci tout en objectivant un profil d'erreurs. La courte durée du test semble adaptée pour mettre en évidence une sensibilité à l'interférence et des normes tenant compte de l'âge ont pu être proposées.
Ce travail nous donne un outil qui semble bien adapté à l'évaluation des personnes âgées et qui paraît facile à intégrer au sein d'un bilan neuropsychologique complet, même s'il faut garder à l'esprit que ces normes sont anglo-saxonnes... Evidemment la passation isolée de cette épreuve n'aurait pas de sens et son interprétation doit toujours tenir compte d'autres facteurs (habilité de lecture, capacités visuo-perceptives, attention, fatigue, participation....). (Commentaires Chrystèle MOSCA).

* Revue Neurologique (2006) ; 162 : 2, 244-252
Pratique neurologique: Instruments de mesure et échelles d'évaluation utilisés dans la démence fornto-temporal. M.Vercelletto, L. Lacomblez, P. Renou.
Les auteurs font l'inventaire des échelles cognitives et comportementales utiles pour le diagnostic et le suivi des démences fronto-temporales (DFT) à variante frontale (selon les critères de Neary).
Les deux échelles importantes, validées en français, pour poser le diagnostic de DFT sont : l'échelle de dysfonctionnement frontal de Lebert et Pasquier et la batterie rapide d'efficience frontale de Dubois. Le MMSE permet également de quantifier le déclin cognitif. L'inventaire neuropsychiatrique (NPI) de Cumming et al. (1994) apparaît comme l'outil le plus utilisé et le plus adapté pour le suivi des troubles psycho-comportementaux.
Concernant les activités de vie quotidienne et le retentissement sur les aidants, des études sont à développer afin de mieux connaître la maladie et de proposer une prise en charge adaptée.
Cet article permet d'avoir une vue d'ensemble sur les outils existant et rappèle qu'il s'agit d'un diagnostic difficile nécessitant plusieurs types d'examens : le bilan neuropsychologique, l'IRM, l'imagerie fonctionnelle mais aussi des entretiens détaillés à la recherche de modifications comportementales. (Commentaires Chrystèle MOSCA).

Infos
* Forum de la SNLF 2006 « Evaluation et rééducation des troubles de la mémoire de travail » Paris, les 27, 28, 29, 30 novembre 2006.
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Vol.1 n°9 Juillet 2006
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Articles commentés
* Neuropsychological Rehabilitation (2006), 16(3), 329-346.
Are people with mild cognitive impairment aware of the benefits of errorless learning? Akhtar, S., Moulin, C.J.A., & Bowie, P.C.W.
Le déficit mnésique en l'absence d'autres dysfonctionnements cognitifs est bien connu sous le nom de MCI, Mild Cognitive Impairment. Les auteurs s'interrogent sur les bénéfices de la technique d'apprentissage sans erreurs dans cette population. Pour répondre à cette question, 16 sujets contrôles et 16 personnes souffrant d'un trouble mnésique isolé sont soumis à 2 listes de 10 mots en condition d'apprentissage avec ou sans erreur. L'apprentissage sans erreur permet effectivement d'améliorer la performance mnésique chez ces sujets MCI et constitue donc un outil utile pour cette population. En effet, cette procédure conduit à une performance mnésique identique à celle des sujets normaux. Le second but de cette recherche était d'évaluer le niveau de conscience des patients par rapport à leur performance mnésique via un paradigme métacognitif «judgements of learning». Les résultats montrent que les participants sont conscients des bénéfices de cette technique, contrairement aux patients Alzheimer qui semblent avoir des difficultés sur cet aspect de la métamémoire. Les auteurs postulent que les troubles exécutifs, présents dans la maladie d'Alzheimer, ont un impact sur cet aspect métacognitif. Bien sûr, pour confirmer cette hypothèse, il faudrait une étude longitudinale qui étudie cette perte de conscience au cours de la progression de la maladie. Ce type de prise en charge présente donc un intérêt dans la vie quotidienne des patients avec une plainte mémoire pour (ré)apprendre de nouvelles informations. Les personnes MCI ayant conscience du bénéfice de cette technique sont alors motivés pour suivre la rééducation.
Une critique récurrente dans ce type d'étude est évidemment la sélection des patients, selon les critères de Peterson. Les sujets MCI représentent-ils le stade précoce de la Maladie d'Alzheimer et quel est l'impact de cette prise en charge sur l'évolution des troubles ? Il serait intéressant de suivre cette cohorte. Toutefois, cet article est très intéressant pour qui s'intéresse à la notion de prise en charge neuropsychologique. Il ne permet bien sûr pas de conclure sur le sujet, car le thème est trop complexe et nécessite la mise en place d'études longitudinales. A notre sens, une question reste en suspens : quel est l'impact de cette prise en charge dans la vie quotidienne des patients ? (Commentaires Caroline LEJEUNE).

* La Revue Canadienne de la maladie d'Alzheimer (2004).
Quand faut-il adresser une personne âgée à un neuropsychologue? Frerichs, R., & Cpysch, Ph.D.
L'objectif de cet article est de mieux connaître la neuropsychologie et le rôle du neuropsychologue dans un service de gériatrie. Le neuropsychologue clinicien est d'abord un psychologue qui a ensuite fait une formation en neuropsychologie. C'est ce qui fait en premier notre spécificité dans une équipe médicale. L'évaluation suppose le recours à des tests spécialisés mais elle comporte plus que cela. C'est une évaluation qui allie plusieurs sources d'information au sujet d'un patient (entretien avec la famille, avec le patient seul, compte-rendu du médecin, comportement durant l'évaluation, ses réactions face aux tests, etc.). Le neuropsychologue sélectionne des épreuves à partir d'un grand éventail de tests psychométriques et neuropsychologiques. L'âge, la scolarité du patient, sa culture, son habileté linguistique, ses limitations motrices et sensorielles et sa tolérance aux tests (fatigue, tristesse, douleurs, etc.) vont orienter notre choix vers l'une ou l'autre mesure. Il arrive couramment que les évaluations durent trois ou quatre heures, c'est un gage de qualité. Le bilan neuropsychologique fournit une approche systématique permettant d'évaluer le fonctionnement cognitif et émotionnel d'une personne. Une fois les tests achevés, on interprète les résultats en fonction de données normatives et de modèles théoriques. On tente de mettre en évidence les forces et les faiblesses de chaque patient et d'émettre des hypothèses quant à l'origine des troubles cognitifs. En ce qui concerne les personnes âgées, l'objectif le plus fréquent de l'évaluation est diagnostique. Cette évaluation peut aussi déboucher sur des recommandations visant à guider le traitement, les décisions de prise en charge et l'optimisation du fonctionnement cognitif. Il est important de retarder l'évaluation tant que le patient n'est pas stable sur le plan médicamenteux afin d'obtenir un portait juste et précis de ses capacités. Finalement, la formulation d'une demande pour le neuropsychologue permettra d'orienter au mieux le bilan. Il est également utile d'informer le patient sur la nature, la durée et le but de l'évaluation.
Cet article est intéressant par son aspect concret et simple. Il remet certaines choses en place et rappelle notre spécificité au sein d'une équipe pluridisciplinaire comme un centre mémoire. Le bilan neuropsychologique a des exigences de qualité tel que sa durée afin de cerner au mieux le profil cognitif du patient et de diminuer le risque de faux positifs et négatifs. Nous avons également un rôle de conseil pour les patients et leur famille afin de diminuer l'impact des troubles dans la vie quotidienne (Commentaires Caroline LEJEUNE).
Infos
* FARAP le 15 septembre à Annecy sur le thème "Les troubles psycho-comportementaux des démences".
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Département de Médecine Gériatrique et Communautaire
CMRR Grenoble Arc Alpin
Vol.1  n° 8                                      Juin 2006
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Edito
Il s'agit de notre huitième Mensuel de Neuropsychologie, créé depuis le début de cette année afin de partager nos lectures. N'hésitez pas à nous envoyer vos résumés d'articles. Nous pouvons également vous aider à accéder à certaines revues pour celles et ceux qui ont un accès difficile aux articles de neuropsychologie.

Articles commentés

* Archives of Clinical Neuropsychology (2006). Vol 21 : 15-21.
Executive function deficits in early Alzheimer's disease and their relations with episodic memory. Sophie Baudic, Gianfranco Dalla Barba, Marie-Claude Thibaudet, Alain Smagghe, Philippe Remy, Latchezar Traykov.
La littérature montrant des résultats contradictoires quant à la présence de troubles exécutifs tôt dans la maladie d'Alzheimer, les auteurs ont étudié la question en comparant deux groupes de patients Alzheimer à un groupe de sujets contrôle : des patients « très modérés » (MMS=25.6 +/- 1ET) et « modérés » (MMS=21.2 +/- 1.2ET). Ils leur ont proposé des tâches mnésiques (empan Corsi, épreuve de RL/RI inspiré de Grober et Buschke à 16 items, histoire de la MEMIII) et exécutives (contrôle mental de la MEMIII, TMTA et B, Wisconsin de Nelson) mais aussi le test des similitudes de la WAIS, le sous test de dénomination du Boston, le Token Test, la fluence verbale catégorielle en une minute (animaux), les matrices de Raven et la copie de cinq dessins.
Les résultats montrent que les patients « très modérés » ont des performances significativement plus faibles que le groupe contrôle dans les épreuves suivantes : test de Corsi, rappel de l'histoire, rappel RL/RI inspirée de Grober et Buschke, TMT B, Wisconsin (nombre de critères et de persévérations), Matrices de Raven. Les patients « modérés » ont en plus des scores pathologiques à l'épreuve des similitudes et en situation de dénomination. De plus des corrélations sont retrouvées entre le score en situation de reconnaissance du RL/RI et le wisconsin et entre le test des similitudes et le rappel libre du test RL/RI dans le groupe de patients « modérés ».
Cet article, qui a le mérite de préciser la notion de précocité en distinguant deux groupes de patients, va bien dans le sens de la présence de troubles exécutifs tôt dans le décours de la maladie d'Alzheimer, notamment avant les troubles d'attention soutenue, du langage et visuo-constructifs. (Commentaires, Chrystèle Mosca)

* Revue Européenne de Psychologie Appliquée (2004). Vol 54 : 143-155.
Etude de la sensibilité d'une batterie d'épreuves sémantiques au vieillissement normal et à l'évolution de la maladie d'Alzheimer. Rico Duarte, L., Jiménez, M., Syssau, A., Launay, M.
L'objectif de cette étude est d'estimer la sensibilité d'une batterie d'épreuves de mémoire sémantique au vieillissement normal et pathologique. La version originale a été élaborée en espagnol. Selon Tulving, la mémoire sémantique stocke les connaissances générales sur le monde ; il s'agit d'un thésaurus mental, culturellement partagé, atemporel et décontextualisé. Dans l'examen de routine, les épreuves utilisées (p.ex. fluence verbale) permettent certes, de détecter un affaiblissement sémantique mais sont insuffisantes pour appréhender ce système dans sa totalité. 7 épreuves ont permis de distinguer le vieillissement normal et pathologique : fluence verbale( catégorielle), la vérification d'énoncés (troubles du jugement), définition de catégories (baisse du nombre d'attributs), l'évocation d'attributs, les analogies sémantiques, la dénomination (manque du mot) et la classification libre. Ainsi, l'utilisation d'une batterie de tests qui évalue les connaissances des patients à partir de deux types de matériel (mots et images) se révèle pertinente pour distinguer le vieillissement normal de la maladie d'Alzheimer mais aussi pour distinguer les différents stades de la maladie puisque à un stade débutant les sujets bénéficieraient encore de l'indiçage et du double codage (verbal et imagé). Quant aux personnes âgées, elles présentent des difficultés dans les épreuves verbales (mots) alors que les tâches visuelles (images) sont bien réussies ; ce qui évoque une difficulté d'accès au système sémantique dans le vieillissement normal. En d'autres termes, les connaissances sémantiques sont toujours intactes mais il est plus facile d'y accéder à partir d'une image qu'à partir du mot. En revanche, dans la maladie d'Alzheimer, il semble que l'on observe une dégradation du système sémantique lui-même. La plupart des études vont dans ce sens. D'où l'intérêt de développer une batterie de tests explorant ce type de mémoire mais les auteurs soulignent que cette batterie n'a pas encore été validée.
Il s'agit d'un article intéressant dans la description de tests pouvant être employés en pratique clinique. L'utilisation de cette batterie permettra de répondre à une plainte très souvent mise en avant par les patients Alzheimer (difficultés à retrouver les mots). Elle représentera également un outil utile pour diagnostiquer cette maladie à un stade précoce. On peut regretter l'absence d'un groupe de patients avec d'autres types de démence pour apporter un éclairage supplémentaire sur le diagnostic différentiel, question essentielle dans notre pratique quotidienne. (Commentaires, Caroline Lejeune).
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SUPPLEMENT DU PBGG
Mensuel de Neuropsychologie
Département de Médecine Gériatrique et Communautaire
CMRR Grenoble Arc Alpin
Vol.1  n°7                                      Mai 2006
REUNION BIBLIOGRAPHIQUE       PAVILLON ELISEE CHATIN



Articles commentés
*       Neuropsychological Rehabilitation, (2000), vol. 10 (5) : 485-509.
The cognitive management of daily life activities in patients with mild to moderate Alzheimer's disease in a day care centre: A case report. Adam, S., Van der Linden, M., Juillerat, A.-C., & Salmon, E.
Les auteurs nous emmènent au Centre de Jour de Liège et nous font découvrir, via l'analyse d'un cas, les programmes d'intervention qui peuvent être mis en oeuvre dans la maladie d'Alzheimer. L'équipe, constituée de neuropsychologues, d'assistante sociale et de  neuropsychiatre, accueille des personnes atteintes de cette maladie à un stade léger à modéré (MMSE>14). Le rôle du neuropsychologue est d'identifier les capacités préservées et les facteurs d'optimisation ; ainsi que les domaines d'expertise et d'évaluer le handicap dans la vie quotidienne. Par ailleurs, la prise en charge vise à optimiser le fonctionnement cognitif et émotionnel du patient à chaque moment de sa maladie, tout en  exploitant ses capacités préservées. Les stratégies thérapeutiques peuvent inclure un aménagement de l'environnement, l'installation d'aide-mémoire externes, une prise en charge neuropsychologique spécifique, des ateliers de groupe, etc. Le but de ce programme n'est donc pas d'améliorer la performance aux tests cognitifs mais plutôt d'augmenter l'autonomie et  la qualité de vie du patient, de faciliter la réalisation d'activités quotidiennes et de retarder le placement en institution. Le neuropsychologue s'efforcera de comprendre la nature des déficits entravant les activités quotidiennes. L'utilisation d'une évaluation neuropsychologique et des théories cognitives sont donc essentielles pour aider à structurer une intervention rapide et réussie. Par ailleurs, le Centre de Jour est également un lieu de rencontre et de loisirs : il offre  un soutien aux  proches, un moment de répit, de conseils, etc. Dans cet article, le cas d'une patiente souffrant de la maladie d'Alzheimer est présenté. Le contrat qui lui est proposé comporte deux objectifs : promouvoir l'utilisation d'aide-mémoire et réduire l'apathie en restaurant une activité abandonnée (la couture) à la maison. Le neuropsychologue propose à la patiente des adaptations pour réduire l'impact des troubles cognitifs sur cette activité. Bien que les déficits de mémoire se soient  aggravés, on observe,  après 3 mois, une diminution significative de l'apathie et de la dépression. La patiente prend plus d'initiative et utilise spontanément les aide-mémoire externes dans sa vie quotidienne.
Cet article est très instructif et souligne, avec justesse, l'intérêt clinique de développer des programmes d'interventions individuelles sur le plan neuropsychologique au sein d'une structure adaptée pour la prise en charge de personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer. Le fonctionnement de ce Centre de Jour nous amène aussi à réfléchir, en tant que neuropsychologues, sur les perspectives de prise en charge et les moyens qu'on peut mettre en oeuvre pourcette maladie (Commentaires Caroline LEJEUNE).

*       Neuropsychologia 44 (2006) 816-827
« Can patients with Alzheimer's disease learn a category implicitly », Andrea Bozoki, Murray Grossma, Edward E. Smith
Les auteurs s'intéressent aux capacités de catégorisation implicite chez des sujets porteurs d'une lésion temporale médiale et choisissent pour celà un groupe de patients atteints de MA (MMS=20.6 +/- 3.5ET) apparié à un groupe contrôle. La tâche qui leur est poposée consiste tout d'abord à leur montrer des dessins d'animaux imaginaires en leur disant qu'ils appartiennent à la même catégorie puis à leur présenter d'autres animaux imaginaires différant selon plusieurs traits (Haute similarité : partages 8 ou 9 traits vs Faible similarité : partagent 6 ou 7 traits) pour lesquels ils doivent dire s'ils appartiennent ou pas à la catégorie des animaux présentés au début sachant que la moitié leur appartient et l'autre pas.Trois conditions sont comparées : dans une les patients sont entrainés avec des items de haute similarité, dans la seconde ils sont entrainés avec des items de faible similarité ; dans la dernière ils n'ont pas d'entrainement. Ensuite une tâche de reconnaissance d'items est proposée aux sujets ayant reçu un entrainement.
Les résultats montrent une catégorisation implicite pour les sujets Alzheimer ayant eu un entrainement avec des exemplaires similaires alors que le groupe contrôle a des capacités de catégorisation également lorsque l'entrainement comprend des items moins similaires.
Cet article souligne la préservation de certains processus cognitifs au cours de la maladie d'Alzheimer lorsque les conditions sont « adaptées ». Ceci rappelle l'intérêt des méthodes de prise en charge spécifiques (comme par exemple l'apprentissage sans erreur) utilisées en neuropsychologie.  (Commentaires Chrystèle MOSCA).
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Vol.1  n°6                                      Avril 2006
REUNION BIBLIOGRAPHIQUE       PAVILLON ELISEE CHATIN



Articles commentés

*       Neuropsychology Review, (2005), vol. 15 (1) : 1-10
Working Memory and Learning in Early Alzheimer's Disease. Germano, C., & Kinsella, G.J.
Les auteurs font une synthèse de la littérature et abordent les troubles de la mémoire épisodique dans la maladie d'Alzheimer à un stade précoce. Le modèle de la mémoire de travail est utilisé pour rendre compte des mécanismes cognitifs responsables de ces troubles d'acquisition de nouvelles informations. Ce modèle, initialement décrit par Baddeley et Hitch (1974), est un système de mémoire à court terme qui coordonne le stockage temporaire et la manipulation de l'information à des fins d'utilisation immédiate. L'acquisition de nouvelles informations, comme l'apprentissage d'une liste de mots, représente un exemple de tâche cognitive complexe qui requièrent les ressources de la mémoire de travail. Conformément à ce modèle, si les capacités de stockage en mémoire de travail sont moins efficientes, l'apprentissage d'informations nouvelles en sera altérée. Plus spécifiquement, les auteurs pensent que c'est  le système central de gestion attentionnel (administrateur central ou système central exécutif) qui serait altéré précocement dans la maladie d'Alzheimer et qui serait responsable des déficits d'acquisition de nouvelles informations. Un dysfonctionnement de ce système peut soit affecter les capacités attentionnelles et donc l'habilité à prêter attention à une nouvelle information, soit entraver les stratégies d'organisation sous-tendues par le «buffer épisodique». Celui-ci est une nouvelle composante du modèle de Baddeley (2000). Il s'agit de la capacité à'intégrer des informations verbales et visuelles en une représentation épisodique unitaire multimodale. Les recherches montrent que les patients Alzheimer ont du mal à organiser la nouvelle information afin de faciliter l'apprentissage. Ce constat renvoie à l'hypothèse selon laquelle il existe un déficit dans les stratégies d'organisation de l'information à un stade précoce de la maladie d'Alzheimer et que celui-ci peut-être dû à un dysfonctionnement du buffer épisodique de la mémoire de travail. Toutefois, des investigations supplémentaires sont nécessaires pour déterminer l'impact exact de ce nouveau composant dans les capacités d'apprentissage chez des patients MA.
Commentaires
Il s'agit d'une excellente synthèse qui conforte l'hypothèse d'un problème particulier au niveau du système central exécutif dans la maladie d'Alzheimer à un stade débutant.L'un des apports appréciables est l'interprétation très claire des troubles de l'apprentissage dans la MA (stade léger) au travers du modèle, simple et concret, de Baddeley.
Toutefois, bien que les troubles de la mémoire de travail soient fréquents dans les syndromes démentiels, les tests d'empan (verbal et visuo-spatial) utilisés en examen de routine sont relativement peu sensibles à la démence d'Alzheimer débutante. Une épreuve plus intéressante est le paradigme de Brown-Peterson qui explore le fonctionnement du système central exécutif. Pour les patients présentant des troubles de la compréhension, une version comportant des mots concrets est disponible (Eustache et al., 1998).
Enfin, cet article souligne l'extrême intérêt de mettre en évidence les composants responsables des troubles mnésiques afin de pouvoir y remédier de manière spécifique via des techniques de compensation (Commentaires Caroline Lejeune).

*       Neuropsychologia, 44 (2006), 335-338
"Working memory and semantic involvement in sentence processing: A case of pure progressive amnesia." Marion frossard, François Rigalleau, Michèle Puel, Jean-Luc Nespoulous, Gérard Viallard, jean-François Démonet, Dominique Cardebat.
Les auteurs étudient le rôle de la mémoire de travail dans le traitement des anaphores (les principales catégories pouvant jouer le rôle d'anaphore sont le nom, le prénom, l'adverbe, ex. : « Jean n'a pas de stylo. Je lui prête le mien ») chez une patiente répondant aux critères d'amnésie progressive pure (déficit de mémoire épisodique sévère avec parfois un déficit de mémoire de travail évoluant de manière isolée pendant plusieurs années et une autonomie préservée) et dont les processus sémantiques sont préservés.
Ils lui proposent une tâche de production d'anaphores (après lecture de deux phrases, la patiente doit en produire une qui continue de manière cohérente les précédentes) et une tâche de compréhension d'anaphores (après lecture de trois phrases la patiente doit répondre par oui ou non à une question concernant les phrases lues).
Les résultats montrent que malgré un déficit massif de mémoire de travail la patiente obtient des performances comparables à celles des sujets contrôles dans les deux épreuves. Les auteurs suggèrent que dans l'amnésie progressive pure les processus sémantiques compensent les troubles en MDT dans le traitement des anaphores. Ceci diffère de ce qui est observé avec des patients atteints de maladie d'Alzheimer chez qui  le traitement des anaphores est difficile et où la répétition de noms est une aide pour accéder au référent en MDT.
Ceci souligne l'importance de la mise en évidence des processus altérés et préservés au cours des pathologies dégénératives dans le  but d'un diagnostic mais aussi d'une adapatation aux déficits (Commentaires Chrystèle Mosca).

*       Neuropsychology, Vol. 19, No.  2, 171-180  (2005)
"Role of executive functionning in verbal and visual memory". Robyn M. Busch, Jane E. Booth, Anela McBride, Rodney D. Vanderploeg and Glenn Curtiss, Jennifer J. Duchnick
Les processus cognitifs requis dans la résolution d'une tâche nouvelle sont considérés comme « fluides » alors que ceux qui relèvent de processus sur-appris sont dits « cristalisés » . Les fonctions exécutives sont par nature centrales dans les tâches « fluides ». Dans le domaine de la mémoire un dysfonctionnement exécutif retenti davantage sur les tâches de mémoire verbale moins structurées. Par ailleurs, les tâches de nature visuo-spatiales sont moins automatiques donc plus « fuides » que les tâches impliquant un codage phonologique, verbale. Se pose alors la question de la relation entre un dysfonctionnement exécutif et la mémoire pour du matériel plus ou moins structuré qu'il soit de nature verbale ou visuelle.
Les auteurs étudient cette question au sein d'un groupe de traumatisés crâniens âgés de 18 à 45 ans, dans les suites du TC (ligne de base) et à un an du TC,  avec une batterie neuropsychologique comprenant divers tests exécutifs (TMT A et B, Stroop, Wisconsin) et mnésiques plus (Mémoire logique I et II de la Wechsler; Reproduction visuelle de la Wechsler) ou moins (California verbal learning test, Visual Spatial Learning Test) structurées dans les modalités verbale et visuelle. Ils distinguent un sous-groupe très dysexécutif d'un sous group moins dysexécutif et les comparent. Ils observent uniquement une relation entre le fonctionnement exécutif et la mémoire visuelle l'année suivant l'accident sans différence entre les tâches structurées versus non structurées. Ces résultats suggèrent que la mémoire visuelle pourrait être un processus plus fluide que la mémoire verbale.
Ces résultats sont intéressants et amènent à réfléchir aux dissociations parfois observées entre mémoire verbale et visuelle au cours des maladies dégénératives comme la maladie d'Alzheimer (Commentaires Chrystèle Mosca).

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Vol.1  n°4                                      Mars 2006



Article commenté

* Brain, 2006, 129, 729-735.What best differentiates Lewy body from Alzheimer's disease in early-stage dementia ? Tiraboschi et al.,
Notre pratique nous oblige de plus en plus souvent à établir précocement des diagnostics précis pour les maladies neurodégénératives. Cette préoccupation n'est pas seulement théorique, car prises en charge et pronostic sont conditionnés par ce diagnostic. Distinguer démence à corps de Lewy (DCL) et maladie d'Alzheimer (MA) est pour différentes raisons malaisé : beaucoup de malades à corps de Lewy remplissent les critères cliniques de MA, et les critères cliniques de DCL sont assez spécifiques mais peu sensibles. Les examens complémentaires sont peu performants (l'hypoperfusion du cortex visuel en SPECT, caractéristique de la DCL, est rare). L'article de Tiraboschi et al. paru dans la dernière livraison de Brain apporte des éléments de réponse constructifs, et contribue à l'amélioration de notre pratique.
Les auteurs ont étudié 23 DLB et 94 MA, tous confirmés histologiquement, suivis prospectivement dans leur centre (même si les données cliniques ont été collectées après l'autopsie). Les deux groupes étaient comparables pour l'âge, le niveau d'éducation, le sexe, et le niveau de sévérité de la démence à la première visite (MMSE moyen 24). Parmi toutes les variables étudiées, la présence d'hallucinations visuelles dès la première évaluation était le plus spécifique pour la DCL (99%) et le meilleur prédicteur de DCL à l'autopsie(VPP= 83%). La présence de troubles visuospatiaux était le critère le plus sensible (74%), et leur absence était le meilleur prédictif négatif à l'autopsie (90%). Les DCL et MA ne se distinguaient pas à la première visite sur les signes parkinsoniens. On peut noter enfin que seulement 35% des DCL avaient des hallucinations ou une histoire récente d'hallucinations à la première évaluation.
Les auteurs concluent que le meilleur modèle pour distinguer précocement DCL et MA inclut la recherche d'hallucinations visuelles et de troubles visuoperceptifs et visuoconstructifs. Ils considèrent que des épreuves simples sont suffisantes (copie des pentagones du MMSE, et/ou épreuves constructives de la DRS de Mattis). On peut néanmoins regretter que des tests plus élaborés n'aient pas été proposés, et qu'il n'y ait pas d'évaluation des fonctions exécutives, car on peut supposer que les valeurs prédictives auraient peut-être encore été meilleures avec certains tests. (Lecture et commentaires Olivier MOREAUD)

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Vol.1  n°4                                      Février 2006
REUNION BIBLIOGRAPHIQUE       PAVILLON ELISEE CHATIN


Edito du supplément
Dans ce petit bulletin du mois de février, nous diversifions nos lectures !

Articles commentés

*   Journal of neurology neurosurgery and psychiatrie, (2006), vol. 77 : 8-11
A prospective longitudinal study of apathy in Alzheimer's disease. Starkstein, S. E., Jorge, R., Mizrahi, R., Robinson, R.
L'apathie et la dépression sont très fréquentes au cours de la maladie d'Alzheimer et pourraient avoir un impact sur la progression de la maladie. Les auteurs étudient donc sur quatre ans ces aspects dans une cohorte de 354 patients Alzheimer en utilisant plusieurs échelles : Structured Clinical Interview du DSMIV ; le MMS ; la Clinical Dementia Rating (CDR) ; l'échelle de dépression de Hamilton (une échelle d'apathie sur 14 items et une mesure d'indépendance fonctionnelle sur 18). Ils montrent que l'apathie est plus fréquente chez les sujets très âgés ; que la fréquence de l'apathie passe de 14% dans les stades débutants à 61% dans les stades sévères. De plus l'apathie est souvent associée à la dépression en début de maladie ; elle est prédictive d'une dépression en cours d'évolution. Enfin, les patients qui développent une apathie rapidement ont un déclin cognitif et fonctionnel significativement plus important que les patients sans apathie. L'apathie serait alors un marqueur de maladie d'Alzheimer à évolution plus rapide. Les auteurs sont critiques au sujet de leur méthodologie (informations longitudinales pour seulement 70% de leur échantillon de départ, la durée d'étude pour les patients n'est pas homogène, etc..) Néanmoins ces résultats sont intéressants : l'apathie est une variable que l'on peut intégrer en pratique clinique face à l'hétérogénéité des profils neuropsychologiques conduisant à un diagnostic de maladie d'Alzheimer. (Commentaires Chrystèle Mosca).

*       Neuropsychologia, (2005), 43 : 1266-1276.
Episodic and semantic memory in mild cognitive impairment. Dudas, R.B., Clague, F., Thompson, S.A., Graham, K.S., & Hodges, J.R.
L'objectif de cette étude est d'analyser le profil des déficits en mémoire épisodique et sémantique dans le MCI. Les auteurs ont construit un test (FACE PLACE TEST) afin d'explorer la dénomination, la reconnaissance et la mémoire associative spatiale de visages célèbres. Durant la phase d'étude, deux visages célèbres étaient présentés avec deux photographies de visages inconnus. Pour chaque planche, le sujet devait désigner les deux visages célèbres et dénommer le nom complet de ceux-ci, sans qu'aucun indice ne soit fourni (dénomination). En cas de non-dénomination, la réponse est donnée au sujet. Dans la phase test, les mêmes visages célèbres étaient à nouveaux présentés un par un avec des distracteurs (nouveaux visages célèbres). Le sujet était invité à reconnaître ceux qu'il avait vus antérieurement (reconnaissance) et à se rappeler de leur position sur la feuille durant la phase d'étude (localisation). Comme prévu, les performances des patients Alzheimer et MCI étaient inférieures à celles des contrôles dans toutes les conditions. En outre, le déficit en localisation spatiale est moins important chez ces personnes à risque (MCI) par rapport aux sujets avec une maladie d'Alzheimer. Ces résultats suggèrent que la dénomination et la reconnaissance de visages sont altérées dès les premiers stades de la maladie et se dégraderaient au cours de son évolution vers une maladie d'Alzheimer. Toutefois, il est difficile de préciser si le trouble de dénomination résulte d'une perte ou d'un déficit d'accès aux connaissances sémantiques. Les recherches actuelles tendent à privilégier la première hypothèse.
Cette étude visait également à explorer la relation entre la mémoire sémantique et la mémoire épisodique. Leurs résultats vont dans le sens des observations chez les patients avec démence sémantique et montrent que ces processus sont indépendants. Au total, cette étude retrouve des troubles en mémoire épisodique (localisation et reconnaissance) et sémantique (dénomination) chez des patients à risque de développer une maladie d'Alzheimer. L'étendue des troubles suggère un dysfonctionnement au-delà du lobe temporal médian. Une telle  épreuve représente donc un outil utile pour discriminer précocement les patients évoluant vers une maladie d'alzheimer. (Commentaires Caroline Lejeune)

*    Neuropsychological Rehabilitation, 1997, 7(2) : 81-103.
Do specific attention deficits need specific training? Sturm, W., Willmes, K., Orgass, B., & Hartje, W.
La fréquence élevée des déficits attentionnels après un dommage cérébral et l'importance d'une rééducation attentionnelle sont actuellement largement reconnues. Au coeur de cette étude, se profile une question essentielle : des déficits attentionnels spécifiques requièrent-ils une procédure d'entraînement spécifique ? 38 patients porteurs de lésions vasculaires unilatérales (22 lésions gauches, 16 lésions droites) sont soumis à un programme informatisé (AIXTENT) d'entraînement spécifique de quatre composantes attentionnelles : l'alerte, la vigilance, l'attention sélective et l'attention divisée. Les résultats mettent tout d'abord en évidence l'efficacité d'un entraînement spécifique. Deuxièmement, un entraînement non spécifique n'apporte aucun résultat bénéfique. Enfin, les performances aux tests ne s'améliorent jamais lors des périodes de l'étude sans entraînement. Les résultats de cette recherche corroborent les hypothèses selon lesquelles un déficit attentionnel spécifique nécessite un entraînement spécifique. Ceci est particulièrement vrai pour les fonctions attentionnelles plus basiques, telles que la vigilance et l'alerte, reflétant l'aspect intensité de l'attention. Les améliorations observées ne sont pas attribuées à un pur effet de la pratique. Les auteurs mettent également en avant un effet de l'entraînement spécifique pour l'attention sélective et divisée. Ainsi qu'il s'agisse du domaine de l'attention ou de la mémoire, cet article nous rappèle que la revalidation neuropsychologiques tend à être efficace quand elle propose une prise en charge spécifique et sur mesure pour chaque patient. (Commentaires Caroline Lejeune).
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SUPPLEMENT DU PBGG
Mensuel de Neuropsychologie
CMRR Grenoble Arc Alpin
Vol.2 n°1 Janvier 2006


Édito
En ce début d'année nos meilleurs voeux pour 2006. Nous espérons que vous nous ferez partager vos lectures d'articles. N'hésitez pas à nous envoyer vos résumés. Le Mensuel de Neuropsychologie est réalisé chaque mois à partir d'une sélection d'articles spécialisés dans le domaine de la neuropsychologie :

* C'est l'accès à des articles récents
* C'est une page agenda pour les congrès, les manifestations diverses
* Ce sont des petites annonces pour favoriser l'échange d'informations

Articles commentés
* Brain and cognition, 57, 2005, 127-130. Focused attention deficits in patients with Alzheimer's disease and mild cognitive impairment. Elise J. Levinoff, Daniel Saumier, Howard Chertkow
Dans la littérature, il n'y a pas de consensus concernant l'existence d'un trouble d'attention focalisée dans la maladie d'Alzheimer. Les auteurs qui utilisent le paradigme de la tâche de temps de réaction ont deux objectifs:

  1. déterminer s'il existe un trouble d'attention focalisée dans la maladie d'Alzheimer et si l'effet d'indiçage est préservé ou non
  2. étudier l'attention focalisée dans un groupe de MCI .Trois groupes passent donc l'ensemble des épreuves : un groupe de sujets contrôles ; un groupe de DTA (MMS = 22.1 ; +/-2.1ET) ; un groupe de MCI (plainte mnésique objectivée par des tests neuropsychologiques avec au moins un score à - 1ET ; MMS=27.7 ;+/- 2.1ET).

Ils utilisent trois tâches : une tâche de temps de réaction simple (mesure de la vitesse psychomotrice) ; une tâche de temps de réaction à choix (attention focalisée et prise de décision) ; une tâche de réaction à choix avec indiçage (même tâche que la précédente mais un indice est donné avant l'apparition du stimulus, ce qui réduit la composante «prise de décision» et rend la réponse plus rapide). Les résultats suggèrent un déficit d'attention focalisée dans le groupe de DTA et dans le groupe de MCI. De plus, aucun des deux groupes ne bénéficie de l'effet d'indiçage (seul le groupe de sujets âgés contrôles en bénéficie).
Cette étude souligne donc l'intérêt d'évaluer l'attention focalisée avec des tâches spécifiques dans le diagnostic précoce de la DTA. (Commentaires Chrystèle Mosca).

* Neuropsychologia, 43, 2005, 1878-1886.An fMRI study of the Trail Makin Test. Konstantine K. Zakzanis, Richard Mraz, Simon J. Graham.
Cette étude s'intéresse aux corrélats anatomiques du Trail Making Test (TMT). Pour cela, les auteurs ont créé un «stylo virtuel» compatible avec l'utilisation de l'IRM fonctionnelle. L'activité cérébrale est ainsi mesurée pendant la réalisation du TMTA et du TMTB. Les résultats montrent des performances moins bonnes (temps doublés) que dans la tâche papier-crayon classique à cause de l'utilisation du «stylo virtuel». En outre, en comparant la partie B versus A, les auteurs observent une activité distincte frontale dorso-latérale et médiale (souvent associée avec l'activité de shifting). Ceci confirme la sensibilité du TMT pour les régions frontales de l'hémisphère gauche. Cependant une activité est aussi observée dans les régions du gyrus temporal gauche moyen et du gyrus temporal supérieur (pouvant s'expliquer par l'intervention d'une composante mémoire de travail). Les régions activées diffèrent selon qu'il s'agit de la partie A et B.
En plus d'apporter davantage d'informations sur les corrélats neuroanatomiques de ce test, cet article insiste sur l'aspect multicomposite du TMT dont il est important de tenir compte au cours d'une évaluation neuropsychologique. (Commentaires Chrystèle Mosca).


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PETIT BULLETIN de la Gérontechnologie Groupe Français de Gérontechnologie
Société Française de Gériatrie et Gérontologie
1ère année n° 01 10 juillet 2006

Infos : Élisabeth HALVICK (EHalvick@chu-grenoble.fr),
tél. 04 76 76 54 21, fax 0476 765576
Pour l'envoi de vos références et résumés : Afranco@chu-grenoble.fr

Edito
Et voilà le premier numéro du PBGérontec, à l'initiative du Groupe Français de Gérontechnologie, affilié à la Société Française de Gériatrie et Gérontologie, et peut-être bientôt aussi à l'International Society of Gerontechnology, dont l'organe officiel le journal « Gerontechnology ». [AF]

Lu dans Gerontechnology Gérard CORNET (Paris)
2006, Vol 4 de mars 2006 (<http://www.gerontechnology.journal.net>)

* Dialogue avec l'ordinateur et diversité des usagers âgés (P Wright PhD School of Psychology Cardiff University) (pages 187-189)
Une récente étude de l'université de Cardiff sur le dialogue ordinateur/utilisateurs âgés fait état des préférences des usagers pour la présentation des informations et le choix des multiples formes d'accès en rich media. Elle montre qu'en raison de la grande diversité des usagers il vaut mieux offrir sur la page de présentation une simple liste permettant de choisir entre lecture à l'écran, video, son plutôt qu'une catégorisation par l'age d'une seule présentation usagers âgés. Comme quoi chaque fois que l'on veut enfermer les âgés dans une catégorie (ex seniors) on agit à contre-sens de la diversité des anciens au risque de les stigmatiser davantage.

* Alan Newell MBE FRSE Apple University of Dundee Ecosse DD1 4HN (pages 190-199)
Dans la même direction cet auteur encourage les concepteurs ciblant les usagers âgés et handicapés à inclure dans les focus groups (etude quali sur groupe usagers ciblés) des usagers non handicapés. Il utilise les ressources du théâtre pour simuler par video les environnements ordinaires et ceux qui sont exceptionnels et dramatiques pour montrer qu'une personne ordinaire peut devenir handicapée par un environnement difficile. Cette recherche permet au sujet de trouver la voie d'un dialogue constructif entre usagers et concepteurs.

* Satoshi Hagasewa Ms ; Shohei Matsuma, Masako Omori, Masaru Miyao Nagoya University Japon (pages 200-208)
Cette étude Japonaise concerne les effets de l'âge sur la détérioration de la visibilité du texte et des graphismes sur les téléphones portables. Elle montre que ces effets sont complexes et contradictoires: si la visibilité décroît avec la taille des caractères, il faut aussi tenir compte de la brillance de la résolution et du contraste.

* Tony Ham Alf Dolan Jennifer Boger, Alex Mihailidis , Université de Toronto Canada (pages 209-222)
Maison intelligente: un système intelligent pour l'alerte d'urgence - développement et test préliminaire d'un suivi à distance de la santé : une étude pilote présente les résultats d'un suivi sur 28 jours de simulation dont 21 d'activité normale et 7 de scénarios d'activité anormale (video enregistrement et analyse des modèles de comportements et effets sur les indicateurs de santé). La video (camera numerique couleurs) combinée à l'intelligence artificielle (ordinateur) permettent de détecter des déviations dans l'activité et l'état de santé qui offrent un potentiel pour le suivi à domicile des personnes âgées à risque

* Confort Thermique au domicile pour les personnes âgées et canicule (Joost Van Hoof , Hogeschool Utrecht- Jan LM Hersen Faculty of Architecture, building and planning, Eindhoven, The Netherlands (pages 223-228)
Faciliter le maintien d' une température confortable est un facteur important pour la qualité de vie à domicile des personnes âgées. Le modèle de Fanger qui mesure la satisfaction du confort thermique n'est pas fiable pour le mesurer, en dehors d'une échelle standard limitée, pour des groupes et des conditions réelles d'une grande diversité. La perception du confort thermique est différente entre les jeunes et les personnes âgées et le dysfonctionnement des thermorégulations par la diminution ou l'absence de sudation est un facteur de mortalité durant les canicules. La mise en place d' un contrôle individuel pour optimiser l'environnement ne rend pas nécessaire l'établissement de normes. Même si des solutions architecturales sont préférées pour garantir d'une façon passive un confort thermique, le confort thermique des pièces où se tiennent les personnes âgées devrait être contrôlé de façon active, a partir d'un algorithme analysant les données en temps réel, plus une possibilité de contrôle direct pour un réglage fin des paramètres d'environnement. La technologie des habitats du futur pour les personnes âgées devrait permettre d'optimiser leur autonomie et leur confort thermique.

* Recherche et produits de Matsuchuta Electric pour une société vieillissante. Seikou Yokoyama General Technology Center Matsushita electric Yokohama ; Mitsuo Nagamachi PhD Institute of User Science Kyushu University, Fukuoka , Japon - (pages 243-244)
L'article fait le point sur les stratégies de conception de cette société du point de vue de l'ergonomie et du principe Design for all pour la création de WC confortable avec des bras d'appui fonctionnels en se fondant sur la mesure de la pression du corps sur le siège

* Lu egalement des articles liés à l'activité du groupe Gérontechnologie de la SFGG:
- un echo sur la Technologie de persuasion et son application dans le traitement de la maladie d'Alzhemzer au stade précoce dans le cadre du projet Tandem dirigé par le Pr Anne Sophie Rigaud (APHP Broca ) par Gerard Cornet SFGG, page 240
- Une brève d'Alain Franco faisant le point sur le développement de la Gérontechnologie dans le cadre de la SFGG, page 244
- un résumé sur le contenu du N° spécial de Gerontologie et Société, publication de la Fondation Nationale de Gérontologie, consacré aux technologies au service du soin gérontologique par Jeanne Tyrell, Université Pierre Mendès France , Grenoble, page 245

Echo des Congrès Pierre Lutzler (Embrun)
Au congrès annuel de l'American Geriatric Society - Chicago - 03 au 07/05/06 : Table ronde du samedi 06. Pas de résumé de cette table ronde dans le livre des abstracts publié pour cette occasion (JAGS Vol 54 n° 4 supplément Avril 2006).
* E-Learning in Geriatrics J.G Ruiz
L'apprentissage gériatrique en ligne se structure aux Etats-Unis avec le souhait de développements communs à l'échelle du pays.
Plusieurs orientations sont en cours de formalisation :
- Contenu théorique éventuellement illustré d'animations (physiopathologie, syndrome confusionnel)
- procédures de soins
- grilles d'évaluation (MMS, ADL... )
- cas clinique virtuel
- échanges en ligne et évaluation étudiant-professeur, voire avec l'équipe.
Plusieurs outils sont d'ores et déjà disponibles permettant des entrées thématiques différentes en fonction des pôles d'intérêt (médical, infirmier, patient, famille).
Des web-conférences sont également possibles bien que semblant encore peu développés en pratique courante.
L'interactivité est priorisée dans cette nouvelle approche de l'apprentissage aussi bien pour faire progresser l'étudiant que pour améliorer la qualité du site en termes de performance.
Un autre axe de travail est de faciliter l'accès des connaissances gériatriques à d'autres spécialistes leur permettant ainsi de solutionner une prise en charge leur posant ponctuellement problème comme par exemple celle d'un chirurgien devant un cas clinique de fracture de hanche complexe à résoudre.
Une dernière modalité a été déclinée: la création par l'étudiant lui-même de sa propre base de données - un porte folio - structurée comme il le souhaite. Cette base de données est interactive - liens hypertextes, accès au web - et permet les échanges avec d'autres étudiants et les professeurs qui peuvent en faire un outil d'évaluation.
Malgré ces technologies, les orateurs rapportent encore des freins culturels (peur d'être jugés sur la façon d'organiser la base de données, manque de confiance, réticence à utiliser un clavier, ...).
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ESPACE ETHIQUE ALZHEIMER N°: 63 du17 novembre 2009

·         Les particularités de la situation des migrants âgés dans l’accès à la santé.

Présentation : Jalil LEMSEFFER, psychologue à l’ODTI (Office Dauphinois pour les Travailleurs Immigrés) et Elisabeth DELL’ACCIO (gériatre retraitée).

Toutes actions de santé doivent tenir compte de la diversité des personnes. C’est dans ce sens que J. Lemseffer et E. Dell’Accio nous sensibilisent aux parcours de vie des migrants pour améliorer la prise en charge, notamment dans le cadre des maladies neurodégénératives.

Il s’agit pour la plupart de travailleurs retraités, originaires de pays du Maghreb, qui vivent en foyers ou en habitats diffus (logements individuels). Les « chibanis» ont choisi de n’être ni d’ici ni de là-bas et de vivre ici et maintenant avec les moyens psychiques et physiques qui leur restent. Leur vulnérabilité socio-économique est source de vulnérabilité somato-psychique. En  situation d’isolement du fait de la barrière linguistique ils deviennent « invisibles » et non repérables  par les dispositifs  de soins.  Or, leur santé est hautement fragilisée par un travail harassant, ayant souvent occasionné des incapacités séquellaires et par une souffrance psychologique en lien avec le déracinement. Il en découle un suivi médical chaotique, une observance médicamenteuse délétère et un vieillissement précoce. La société est donc dans une situation de risque de manquements éthiques face à cette population.  Il convient de considérer la survenue de la maladie, du handicap et de la fin de vie comme un événement à intégrer dans l’histoire culturelle et religieuse de la personne. Prendre connaissance des rituels et des références qui s’y rattachent permet de redonner du sens dans la prise en charge et le parcours de vie du patient. La  prudence est de mise quant à l’idée que l’on pourrait « savoir ce qui est bon pour l’autre », en restant vigilants quant aux dérapages possibles face aux problèmes linguistiques et tolérants quant à leur choix de vie. Face à la maladie d’Alzheimer, cette population se retrouve en situation de double discrimination, du fait du statut d’immigré et du fait de la maladie elle-même. La maladie d’Alzheimer étant plus difficile à diagnostiquer : barrière linguistique, faible niveau éducatif et absence de référent lors des consultations. De ce fait elle est détectée plus tardivement, à un stade plus évolué et plus complexe à prendre en charge.

Note : Chibani : personne aux cheveux blancs, en arabe dialectal maghrébin… l’équivalant féminin étant « chibania »

Bibliographie :

- Information Gérontologique Départementale, décembre 2006, n°56.

- L. HADJIAT, A. FAVOTTE, « Une approche gérontologique des immigrés vieillissants en foyers », Revue de Gériatrie, Tome 33,   n°4, avril 2008 : 331-335.

- A. AGGOUN, « Les musulmans face à la mort en France », Espace Ethique Vuibert AP/HP 2006.

- A. KALOUAZ, « Avec les mains », Editions du Rouergue, 2009.

Compte Rendu : Claudine MONTANI CMontani@chu-grenoble.fr , Magdeleine MOLINES MMolines@chugrenoble.fr

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ESPACE ETHIQUE ALZHEIMER
N°: 61-15 septembre  2009. Personnes présentes : C. Montani, M. Puyo, M. Molines. S. Messeguem, I. Awada, A. Mémin, D. Grunwald, E.-P. Petit, M. Plançon, A.-S Boulet.

« Une de nos résidente très valide de l’Unité de Psychogériatrie présente des chutes à répétition qui nécessitent souvent des points de suture en particulier au niveau de l'arcade sourcilière. Nous avons tenté de prévenir ses chutes par les moyens habituels : bon chaussage, correction visuelle, prise en charge kinésithérapique, accompagnement à la marche le plus souvent possible par l'équipe soignante... Malgré cela, les chutes se reproduisent trop souvent et par conséquent, cette résidente se met en danger à chaque fois. Nous avons évoqué le port d'un casque médical de protection, mais ceci pose question : sera-t-il accepté par la résidente (couvre-chef pas très esthétique), par la famille mais aussi par l'équipe de soignants ? Pour cette résidente, la déambulation est une chose très importante pour elle et, bien-sûr, il n'est pas question d'envisager la moindre contention qui serait une très grosse entrave à sa liberté de déplacement qui lui est indispensable, mais d'autre part nous nous devons de la protéger puisqu'elle se met en danger... »

Premier point : la question du risque encouru par la résidente, sachant que le risque zéro n’existe pas. Il est important de privilégier l’autonomie à la marche car celle-ci ne pourra pas durer. Le port du casque permet de protéger la patiente sans entraver son besoin de déambuler. La prescription doit être ciblée et en aucun cas elle ne peut être indiquée à tous les patients chuteurs. Il est important de se méfier d’attitudes trop normatives qui généraliseraient les prescriptions concernant la contention (barrières de lit, entraves, fauteuil tablettes, barrières de porte).
Deuxième point abordé : la question de l’atteinte de l’image de la personne. Il y a une crainte de ridiculiser et/ou d’infantiliser un patient dont l’image est déjà fragilisée par la maladie et son évolution. Le casque pourrait aussi être pensé comme objet qui marginaliserait la personne au sein des résidents. Il vient matérialiser la démence aux yeux de tous et en particulier à ceux de la famille et de l’équipe. Un argument en faveur du casque : sur le plan esthétique, les points de suture ne sont pas plus acceptables que le port du casque.
Cette situation soulève deux enjeux éthiques principaux :

Une concertation avec la famille et l’équipe soignante sera sans doute nécessaire afin d’expliciter la prescription et d’accompagner l’adaptation du port du casque. En aucun cas le casque ne peut être imposé si la patiente le rejette.

Si vous avez une situation pratique à présenter, merci de nous contacter.

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ESPACE ETHIQUE ALZHEIMER

N°: 59, 12 mai 2009
Personnes présentes : C. Montani, M. Puyo, S Keignart, M. Molines. S. Messeguem, I. Awada, J. Desbois, A. Mémin, O. Moreaud, D. Grunwald, E.-P. Petit, J. Tardy, A. Rolin.

* Une question d’ordre institutionnel

Est-il possible d’inscrire dans une gazette, diffusée au sein d’une Unité de Soin de Longue Durée hospitalière, le nom des personnes qui arrivent, qui partent ou qui décèdent dans la structure ? Et de façon plus globale comment informer des décès dans une USLD hospitalière ?

* Le débat

Cette gazette trimestrielle, qui est surtout lue par les familles et le personnel de l’institution, est diffusée en interne aux résidents par l’équipe d’animation et les bénévoles, dans plusieurs unités de soins. Ce document rend compte des activités proposées au sein de l’établissement.
Ces informations soulèvent la question du respect de l’anonymat et de la confidentialité des personnes dans une structure qui se présente comme un lieu de vie, à l’interface d’un fonctionnement hospitalier et de celui d’une EHPAD. Les personnes qui sont dans cet établissement, le sont pour des raisons de santé. A ce titre si le nom des personnes est divulgué, le secret médical est levé.
L’information concernant les décès nécessite certains aménagements :
- L’information faite aux résidents par les équipes se conçoit de façon orale, individuelle et personnalisée, mais en aucun cas de façon écrite.
- L’information du personnel se limite à l’unité dans laquelle était soignée la personne décédée. Se pose aussi la question des condoléances aux familles : initiative personnelle ou collective (au sein de l’équipe et non de l’Institution)?
- Certaines familles peuvent être informées du décès d’une personne lorsque des liens amicaux préexistaient.
- De façon générale, la décision de publier un avis de décès appartient à la famille. (Compte Rendu : C. Montani ( CMontani@chu-grenoble.fr ), M. Molines ( MMolines@chugrenoble.fr )

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N°: 58 du 7 avril 2009

* Cas discuté.

Un patient de 68 ans présente une démence à Corps de Lewy diagnostiquée depuis 1998 au CHU de Grenoble, avec des chutes répétées et des hallucinations visuelles très présentes. Les antécédents médicaux sont lourds : coronaropathie (pacemaker 91 puis 99), diabète de type II, hypertension artérielle. Il a deux filles d’un premier mariage (l’aînée est sa tutrice) et n’a pas eu d’enfants de son second mariage. Sa sœur aujourd’hui décédée aurait présenté une pathologie similaire sans que de diagnostic n’ai été porté (syndrome extrapyramidal et hallucinations), avec les mêmes antécédents médicaux. Début 2008 se pose la question du changement de pile du pace maker, celle-ci devant arriver en fin de parcours. Une réunion avec la famille est programmée en vue d’échanger sur cette question. Le patient ne peut plus exprimer son avis. Les filles ainsi que les deux épouses du patient ne souhaitaient pas l’instauration d’une nouvelle pile, ne voulant pas le voir partir comme elles avaient vue partir sa sœur.
Dans les faits la pile du pace maker c’est arrêtée la veille de la réunion avec la famille. La pile n’a pas été changée et actuellement le patient est toujours hospitalisé avec semble-t-il des hallucinations toujours très présentes et des angoisses massives. Il tombait très souvent ce qui a amené l’équipe à ne plus le laissé marcher seul. Douze mois après l’arrêt de la pile, le décès n’est pas survenu et il n’y a pas eu de changement brutal de son état de santé en dehors de l’aggravation normale de sa pathologie. La famille s’est montrée plus présente, considérant le patient en fin de vie. Concernant les représentations véhiculées sur le pace maker et sa pile : la famille s’attendait au décès à plus ou moins court terme de la personne et un travail important a été fait avec l’équipe car plusieurs pensaient qu’il s’agissait d’euthanasie.

* Cette décision médicale suscite plusieurs questions :

-Est-ce que l’état de démence conditionne la décision médicale ? Est-ce que le changement de pile aurait maintenu le patient dans un état de souffrance ? Est-ce que la décision a été prise en termes de qualité de vie ou en termes de prolongation de la vie ? Est-ce que l’arythmie cardiaque augmente l’angoisse du patient ?
-Quelle est la place accordée à l’avis de la famille? Selon la loi Léonetti (et de ses nouveaux décrets d’application), l’avis de la famille doit être sollicité et pris en compte sans que la décision y soit assujettie. Il en est de même pour les directives anticipées et l’avis de la personne de confiance. Sur quoi se base l’avis de la famille : la connaissance de l’évolution de la pathologie par comparaison avec la sœur du patient ? La présence toujours massive de l’angoisse (ressentie par l’entourage : patients, famille, professionnels) et des hallucinations (plus difficiles objectiver) chez le patient ?
-Quelle est la place accordée à l’avis de l’équipe ? La décision reste médicale mais elle passe par des échanges, la concertation est collégiale. Une décision est prise à un jour J mais sans doute peut-elle être réexaminée un an après.
Présentation : M.-C. Roussel- Galle, gériatre et S. Messeguem, psychologue (CH St Marcellin)
Compte Rendu : C. Montani, M. Molines

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N° 57 : 17 mars 2009
La réunion porte sur les problématiques éthiques liées à l’entrée en institution.

* La question du consentement :

Lorsqu’une personne est sous tutelle ou sous curatelle, elle conserve la capacité de décision concernant son lieu de vie sauf en cas d’hospitalisation à la demande d’un tiers ou d’hospitalisation d’office (rarement appliqué pour les malades d’Alzheimer). Les malades d’Alzheimer ont souvent des troubles du jugement qui ne leur permettent pas de donner un avis éclairé, sans pour autant être mis systématiquement sous tutelle. Les EHPAD ne sont pas un lieu d’enfermement et on ne peut contraindre une personne non consentante à intégrer la structure. Les personnes conservent leur liberté d’aller et venir. Dans la réalité, un consentement minimal ou résigné est souhaité. Pour ce faire, il y a souvent nécessité d’instaurer avec la personne un temps de préparation et de transition avec une période d’essai si besoin, en sachant que le consentement va s’effectuer de façon progressive et peut varier suivant l’interlocuteur. Par ailleurs, on peut se demander si le consentement doit toujours passer par des mots ? Est-ce que l’on doit considérer qu’une bonne adaptation au milieu hospitalier vaudra une bonne intégration en EHPAD ?

* Les questions institutionnelles :

Les structures de maintien à domicile ne sont pas tenues de prendre en charge un patient, alors que l’hôpital est dans l’obligation d’accepter les malades. Comment les équipes hospitalières peuvent assumer la sortie d’un patient qui a épuisé les services d’aide à domicile, sachant qu’elles sont aussi contraintes au soin du plus grand nombre ? A ce propos se pose souvent la question de savoir si le refus des soins d’hygiène correspond à un refus de traitement. Les réunions de concertation ville-hôpital sont nécessaires pour améliorer la coordination des soins, le retour à domicile ou l’entrée en institution. (Compte Rendu : C. MONTANI, M. MOLINES)
Prochaines réunions : salle Michel Frossard, E. Chatin, CHU de Grenoble
Mardi 7 avril 2009 à 16h15
Mardi 12 mai 2009 à 16h15
Mardi 16 juin 2009 à 16h15

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N° 56, 10 février 2009

* Lecture d’article : F. GZIL, F. LATOUR « A propos de quelques questions éthiques soulevées par la maladie d’Alzheimer », Psychiatrie Sciences Humaines et Neurosciences, 2008, 6 : 99-109.

S’il fallait sélectionner un seul article à lire sur les problèmes éthiques rencontrés dans la prise en charge de la maladie d’Alzheimer et des syndromes apparentés c’est bien celui-ci.
- La première partie est consacrée à une analyse fine et détaillée de la littérature sur le débat qui oppose partisans et adversaires de l’information diagnostique depuis 1988. L’analyse des stratégies argumentaires révèle combien la question de l’information diagnostique est délicate. Que l’on puisse se référer aux principes d’autonomie, de bienfaisance, dé vérité et de justice aussi bien pour défendre l’information des malades que pour soutenir la rétention du diagnostic montre que le débat est loin d’être clos.
Néanmoins ces controverses ont le mérite de susciter des études empiriques sur l’impact de l’annonce tant au niveau des malades que de leurs familles. Actuellement, un consensus semble s’opérer autour de la légitimité de l’information à prodiguer et des précautions à prendre. L’information n’est légitime que si elle est individualisée, progressive et accompagnée. Des études (étude du groupe OPDAL notamment) montrent que l’information délivrée par les médecins ne correspond pas aux attentes des aidants. Alors que les médecins insistent sur la posologie des médicaments et sur les troubles cognitifs, les aidants souhaitent une information et une aide concernant la prise en charge des troubles du comportement. On ignore véritablement ce qu’attendent les patients.
- Une deuxième partie traite d’une question plus transversale : le problème du respect de l’autonomie (de la liberté des choix) tout au long de la maladie.
Après un inventaire des obstacles rencontrés quand on se donne pour objectif de sauvegarder l’autonomie des patients, les auteurs exposent les solutions actuellement mises en œuvre. Elles se déclinent autour de la gestion des conflits et des refus (refus dans les soins, conduite plus générale de sa propre vie) de l’évaluation et de la maximisation des capacités décisionnelles des malades et enfin du comment remédier au défaut de consentement.
- Lors d’une troisième partie fort intéressante, les auteurs examinent dans quelle mesure la maladie d’Alzheimer affecte la capacité pour l’autonomie à travers le positionnement de deux philosophes contemporains (R. Dworkin et A. Jaworska). (Compte Rendu : C. Montani)

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N°: 54 - 16 décembre 2008

* Cas clinique

Cette situation est évoquée à l’occasion de la difficulté à mettre en place un plan d’aide APA.
Monsieur R., 80 ans, veuf, vit seul aidé par ses deux filles. Il présente depuis 2-3 ans des troubles de la mémoire. Un bilan neurologique confirme le diagnostic de maladie d’Alzheimer et un traitement par Reminyl est mis en place il y a 2-3 ans. La famille s’oppose à ce que le malade soit informé du diagnostic. Le médecin traitant contacté par le médecin du Conseil Général confirme l’évolution de la pathologie. De son point de vue il aurait été souhaitable que le diagnostic soit communiqué au patient pour faciliter l’acceptation des aides au domicile. Actuellement Monsieur R. présente une perte d’autonomie relative (négligence, oubli de certains repas, désorientation dans l’espace extérieur) et une perte de poids. Il sollicite ses filles par téléphone de façon récurrente au cours de la journée. Ses deux filles pensaient pouvoir faire face à la situation seules et se trouvent maintenant confrontées à leur propre épuisement. Elles assurent le ménage, les courses, un repas hebdomadaire pris avec lui et de nombreux passages à son domicile, sans compter les nombreux appels téléphoniques. Actuellement le patient n’accepte que le passage quotidien de l’IDE pour la prise de traitement et une incitation à la toilette et à l’habillage. Depuis peu Monsieur R. ne conduit plus sa voiture mais sa désorientation suggère la mise en place d’un système de géo-localisation. (Dr M. THIBAUT, Mme AL. VINCENT, AS)

* Plusieurs questions se posent :

- Quelle position institutionnelle faut-il adopter lorsqu’une personne relève d’un dispositif d’aide et qu’il le refuse ?
- De façon concrète, comment introduire des aides professionnelles sans trop contraindre Monsieur R. tout en aidant ses filles qui ont besoin de relais ?
- Qu’en est-il de l’annonce du diagnostic au malade ?
- Que penser de la mise en place d’un système de géo-localisation ?

* Eléments de réponses :

- Sans attendre une situation de crise, il parait essentiel de repartir sur d’autres bases. Refaire le point avec la famille, le médecin traitant et envisager une nouvelle consultation avec le neurologue permettrait de légitimer le travail du généraliste et du spécialiste. Parallèlement, il est important de soutenir la famille dans l’acceptation du passage de relais sans trop de culpabilité.
- Il est suggéré que l’auxiliaire de vie puisse être invitée par la famille et être présentée comme une connaissance en partageant un moment convivial comme première rencontre.
- Actuellement, l’annonce du diagnostic au malade n’améliorerait pas forcement son acceptation des aides extérieures. Le fait de ne pas annoncer le diagnostic risque d’enfermer la famille dans l’impossibilité de penser la maladie, de la comprendre et de prévoir son évolution.
- Le recours à un système de géo-localisation entraine de vives discussions : d’une part cette option témoigne d’une démarche ultra-sécuritaire ; d’autre part, on comprend le désarroi des familles dont le parent s’égare sans qu’on puisse le retrouver. (Compte-rendu Claudine MONTANI, Magdeleine MOLINES)

* Si vous souhaitez présenter une situation pratique

Merci de contacter CMontani@chu-grenoble.fr, et MMolines@chu-grenoble.fr .

* Prochaines réunions :

Salle Michel Frossard, E. Chatin, CHU de Grenoble, Mardi 13 janvier 2009 à 16h15, Mardi 10 février 2009 à 16H15

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N°53 - 18 novembre 2008

* Cas clinique : O. Magnillat, G. Hebrard, I. Awada

Madame G., 99 ans, en relative bonne santé physique et psychique (malgré quelques troubles cognitifs) est hospitalisée en Unité de Soins de Longue Durée et sous la tutelle de son demi-frère. Elle a un fils unique décédé en mars 2008 d’un cancer de la prostate avec qui elle entretenait des relations « irrégulières ». Actuellement, son petit-fils interdit que la mort de son fils lui soit annoncée. Il redoute l’effet traumatique de la nouvelle en pensant même qu’elle pourrait en mourir, étant donné son grand âge. De son côté, son demi frère ne se sent pas légitime pour lui dire la vérité.
Plus le temps passe, plus Madame G. est en demande réitérée de savoir où est son fils. Elle s’interroge même sur son bon-droit à entreprendre une recherche pour le retrouver.
Plusieurs questions se posent :
- Est-il imaginable pour une mère qu’on lui refuse l’annonce de la mort de son fils ? Ne risque-t-elle pas de penser que son fils a pu l’abandonner ?
- Doit-on adhérer à l’idée du petit-fils qui tente de protéger sa grand-mère de cette nouvelle qu’elle ne pourrait pas supporter ?
- Se pose la question de son grand âge : est-ce une raison suffisante de ne pas lui révéler quelque chose de douloureux ?
- Qui doit annoncer la nouvelle ? La famille, les professionnels ou les deux ensembles ?
Arguments pour dire :
- L’imaginaire peut être pire que la réalité et peut engendrer des troubles psychiques et somatiques non négligeables (angoisse, confusion… décompensations somatiques diverses). De plus, la personne est en droit d’avoir une réponse à ses interrogations.
- L’âge est une fausse question dès l’instant où le patient est en demande d’informations le concernant. Ceci est également valable pour les malades ayant des troubles cognitifs.
- Dans ce cas, lorsque la personne demande à savoir, ne rien dire ne peut être qu’une décision médicale, en sachant que ce serait une exception.
- La nouvelle pourrait lui être annoncée par inadvertance, ce qui serait encore plus délétère.
- Le fait de dire rassemble autour du deuil, ne pas dire engendre de la rupture, du non-dit et des difficultés à venir. A contrario, restituer une part de son histoire familiale à la personne peut l’apaiser et lui permettre de finir sa vie plus sereinement
Propositions pratiques :
- Rencontre des professionnels et de la famille pour évoquer la situation en exposant à la famille les préoccupations de Madame G. et prendre une décision quant à l’annonce. Quoi dire ? Comment le dire ? Qui le dira ?
- L’institution doit accompagner la famille en assurant une présence lors de cette annonce.
(Compte Rendu : C. MONTANI, M. MOLINE)

* Prochaines réunions : salle Michel Frossard, E. Chatin, CHU de Grenoble

Mardi 16 décembre 2008 à 16h15,
Mardi 13 janvier 2009 à 16h15
Mardi 10 février 2009 à 16H15
Si vous avez une situation pratique à présenter, merci de nous contacter CMontani@chu-grenoble.fr

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N°50 - 10 juin 2008

Projection d’un entretien filmé avec André Comte-Sponville, philosophe, membre du Comité consultatif national d’éthique depuis mars 2008. Film réalisé par le Laboratoire Lundbeck.

Matérialiste, rationaliste et humaniste, ses philosophes de prédilection sont Epicure, les Stoïciens, Montaigne et Spinoza.

Nous avons choisi de retranscrire les passages concernant la maladie d’Alzheimer en laissant de côté ses réflexions sur la vieillesse et la mort.

Pour Comte Sponville la maladie d’Alzheimer est une catastrophe humaine, « C’est assister vivant à la mort de son esprit… La maladie d’Alzheimer est une vieillesse exagérée, puissance 1000 ».

Il parle de la maladie d’Alzheimer en tant que philosophe mais aussi en tant que fils de son père, touché par la maladie et à ce propos il nous livre cet échange :

« - Comment va ton père ?

- mon père c’est toi,

- et mon père ?

- il est mort il y a 40 ans. »

Pour Comte-Sponville : «… moi c’est mon esprit et mon esprit c’est ma mémoire. Ce que je suis ce n’est pas d’abord mon corps mais mon esprit. [...] Tant que le cerveau est là, la personne est là au complet. Lorsque quelqu’un oublie, il n’est plus lui-même. Que reste-t-il de sa conscience ? »

En fin d’entretien, il précise que les malades d’Alzheimer continuent de souffrir mais ne ressentent plus le plaisir et que « la charge de l’amour nous incombe ».

à Au sein du groupe, le débat privilégie principalement cinq axes de réflexion :

Ce que vit un malade est-il unique ?

Du point de vue des familles, avoir un parent malade d’Alzheimer peut être vécu comme un ravage. Comment A. Comte-Sponville « fait » avec cette souffrance ?

A. Comte-Sponville semble réduire l’esprit aux capacités de langage, en minimisant les facultés d’adaptation des malades.

Peut-on affirmer avec certitude que le malade d’Alzheimer n’éprouve plus de plaisir et n’est plus capable d’aller vers l’autre ?

On est face au discours d’un philosophe mais aussi face à celui d’un fils.

Compte Rendu : C. Montani, M. Molines

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N° 49 ; 20 mai 2008

A propos de la tutelle

Situation clinique : Il s’agit d’une dame de 88 ans, d’origine espagnole, hospitalisée à la suite d’une fracture du col du fémur dans un contexte d’affaiblissement cognitif d’origine vasculaire. Veuve, elle a trois filles dont une est très présente, les deux autres résidants en Alsace et en Savoie.

Une mésentente familiale impliquant les trois filles, soulève la question d’une protection juridique. La fille la plus éloignée s’inquiète que sa sœur, la plus présente, puisse profiter de la situation financière de leur mère. De plus elle craint que sa mère n’ait plus les ressources suffisantes pour financer une éventuelle entrée en institution. Elle-même ne souhaite pas apporter une quelconque participation financière.

La discussion porte sur les points suivants :

Quel peut être l’impact psychologique de la demande de mise sous tutelle sur Mme P.? De fait, Mme P. reçoit des appels téléphoniques de sa fille lui demandant si elle a signé des documents, la troublant beaucoup. Quelle est la possibilité pour cette dame de comprendre le dispositif de protection juridique?

Cette mesure de protection ne risque-t-elle pas d’aggraver le conflit familial déjà existant en mettant à jour la suspicion d’une sœur envers les autres ? Est-ce que nous devons écouter une fille plus que l’autre ? Qui protégeons-nous ?

Quelles pourraient être les conséquences familiales de la mise sous tutelle? Si l’aidante principale est désignée comme « tutrice » par le juge cela officialiserait son rôle de gestionnaire des biens de sa mère (elle a la procuration depuis des années). Mais cette clarification ne risque-t-elle pas d’attiser la rivalité « inter/filles » ? De même, la désignation d’une personne extérieure à la famille n’est pas sans risque. On peut redouter que l’aidante principale se sente dépossédée d’un rôle fortement investi La mise sous protection juridique est trop souvent perçue comme une privation des droits et non comme une mesure qui sert à protéger la personne et ses biens.

Cette situation pose le problème du signalement et de la responsabilité médicale par rapport à une personne fragile. Il ne faut pas confondre signalement et jugement. Le jugement incombe au Juge des tutelles, qui après réception de la demande de mise sous tutelle et enquête, décidera du bien fondé de la protection juridique et désignera la personne mandatée pour gérer les biens.

Se pose également la question de la systématisation des mises sous tutelles des personnes malades d’Alzheimer ou apparentés, notamment lors des opérations immobilières et financières. Elles ne saurait être systématiques, chaque situation est à considérer de façon individuelle.

Enfin on ne doit pas oublier que les questions de tutelles symbolisent les liens affectifs et redistribuent les places de chacun dans la famille. (Compte Rendu : C. Montani, M. Molines)

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· ESPACE ETHIQUE ALZHEIMER N° : 48, 15 avril 2008

La réunion est consacrée à la lecture d’un extrait d’éditorial : « L’euthanasie d’Hugo Claus en questions », Professeur Louis Puybasset, service de neuro-réanimation chirurgicale à la Pitié-Salpêtrière/AP-HP. http://www.espace-ethique.org/fr/editorial.php

La description de la mort d’Hugo Claus, euthanasié à l’hôpital Anversois Middelheim, « un verre de champagne à la main », pose le problème de la différence entre le suicide assisté et l’euthanasie active. En effet, Hugo Claus était à un stade précoce de la maladie d’Alzheimer et disposait encore de son discernement. Nous ne sommes pas dans une situation de fin de vie ou de douleurs insupportables liées à une quelconque pathologie. Nous sommes ici dans le contexte du choix de la mort (suicide assisté) et non du mourir (euthanasie).

Ce cas n’entre pas dans le cadre de la loi Leonetti, qui autorise de soulager le patient au risque d’engager son pronostic vital (traitement à double effets). Ceci nous rappelle que la médecine n’est pas toute puissante, qu’elle soulage et soigne plus qu’elle ne guérit.

Le Pr Louis Puybasset tire des enseignements de ce fait divers « Ce qui se passe en Belgique montre que la théorie de la « pente glissante (la fameuse « slippery slope » des anglo-saxons) s’applique à la légalisation de l’euthanasie ». C'est-à-dire que ce qui était de l’ordre de l’exception peut devenir la règle, ou en tout cas être généralisé et banalisé.

Ce texte suscite plusieurs questionnements et réflexions :

- En France la médecine soulage-t-elle suffisamment la douleur ?

- Le décès par suicide assisté pose le problème de la responsabilité du geste qui est porté sur un tiers.

- Ecouter et comprendre ce qui peut se cacher derrière la demande d’euthanasie est essentiel. La demande ne doit pas être interprétée au pied de la lettre. L’expérience nous montre que les grands vieillards expriment très souvent leur désir de mourir, ce discours est plutôt sain et réaliste.

- Il semble exister des représentations de « bonne mort » et de « mauvaise mort ». La « bonne mort » serait une mort rapide et sans souffrance. La deuxième évoquerait une longue agonie.

- Sur le plan psychologique, les conséquences transgénérationnelles de l’euthanasie ne sont certainement pas anodines. On connaît les séquelles psychiques liées au suicide d’un membre de la famille. « On n’arrête pas la souffrance humaine en faisant cesser de battre les cœurs, car la souffrance, à l’inverse de la douleur, se transmet après s’être partagée. ».

Ce texte a le mérite de poser des problèmes de fond quant à l’euthanasie. Compte Rendu : C. Montani, M. Molines

Prochaine réunion : salle Michel Frossard, E. Chatin, CHU de Grenoble, Mardi 20 mai 2008 à 16H15

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ESPACE ETHIQUE ALZHEIMER N° 47, 11 mars 2008

La réunion est consacrée à la lecture d’un extrait des recommandations du groupe de travail coordonné par le Pr. François Blanchard : Alzheimer l’éthique en questions.

http://www.espace-ethique.org/fr/documents/Alzheimer2007/Alzheimer_Ministere_EQ_2007.pdf

Elles concernent six thématiques : 1- Autour du diagnostic ; 2- Etre malade et vivre à domicile ; 3- Recherche ; 4- Projet de soins et contrat de soins ; 5- Etre toujours en relation lorsque la maladie progresse ; 6- Fin de vie.

Nous avons ciblé la première partie de : « la place de l’entourage familial dans la prise en charge » (p 25-26). Ce passage a l’intérêt de poser certains constats bien connus et d’apporter des recommandations notamment sur la fragilité de l’entourage familial et de ses limites quant à l’aide à apporter.

· « Le rôle des aidants est celui qu’ils veulent ou peuvent se donner ». Ce rôle est ambigu car il repose sur des implications hautement affectives avec ses logiques relationnelles, des obligations morales modulées par le sens du devoir familial (réciprocité, dettes…) et enfin l’histoire singulière de la famille.

· « classiquement la prise en charge repose sur un aidant principal » (conjoint, fille) même si le réseau familial est dense…

· « Pour certains actes de la vie quotidienne et si elles le souhaitent, les familles peuvent apporter des soins, sous réserve d’être capables de reconnaître leurs limites et d’accepter les conseils des professionnels »...

Bien que notre lecture du document reste incomplète, ces recommandations peuvent servir de base de connaissances et permettre une meilleure analyse des situations rencontrées.

Compte Rendu : C. Montani, M. Molines

A lire aussi sur Ethique et Alzheimer :

*Une loi qui interdit l’acharnement thérapeutique, Régis Aubry, Revue du praticien médecine générale, 12 fév. 2008

* La mort de l’autre, introduction à l’éthique clinique de K. Zittoun, Dunod, 2007

Prochaine réunion : salle Michel Frossard, E. Chatin, CHU de Grenoble Mardi 15 avril 2008 à 16H15

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ESPACE ETHIQUE ALZHEIMER (Claudine MONTANI, Magdeleine MOLINES)

N° : 46 du 12 février 2008

La réunion est consacrée à la lecture de l’article de : B. Pradines, V. Pradines-Rouzeirol, P. Poli, P. Cassaigne, W. Hamié, R. Manteau, B. Vellas : « Directives anticipées et personne de confiance en gériatrie », La revue de Gériatrie, Tome 32, n° 8, octobre 2007 : 595-600.

Nous proposons dans ce compte-rendu un résumé de l’article, accompagné des commentaires et réflexions du groupe.

Les directives anticipées et la personne de confiance ont été proposées par le Comité Consultatif National d’Éthique (CCNE) le 12 juin 1998. Il s’agissait d’un avis préalable à la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité de la santé.

Les directives anticipées : Elles ne sont en aucun cas obligatoires et peuvent être à tout moment modifiées ou même révoquées sans formalités. Ce qui a été écrit en pleine lucidité reste valable, même si la personne n’est plus en capacité de les renouveler. Elles doivent être mentionnées dans un document écrit, daté, signé par l’auteur, qui doit être lui-même bien identifié. (Aucun questionnaire ou grille ne sont prévus à cet effet, l’objet des directives anticipées reste flou). Elles doivent être stockées dans le dossier médical ou conservées par leur auteur ou encore confiées à la personne de confiance et à défaut à un proche. En France, elles n’ont qu’une valeur consultative, toutefois, l’équipe médicale doit s’enquérir de l’existence de ces dispositions. Selon les auteurs, ce texte de loi a le mérite de prendre en compte les convictions des malades même s’ils n’ont plus la capacité de les exprimer.

La personne de confiance : Toute personne majeure peut désigner par écrit une personne de confiance, il ne s’agit nullement d’une obligation. La désignation de la personne de confiance est valable seulement pour la durée de l’hospitalisation, à moins que le malade n’en dispose autrement. Une condition mentale minimale non indiquée, par la loi, est indispensable. Sur ce point, la loi ne semble demander aucune garantie sur la personne de confiance. Ce qui soulève un questionnement éthique : Est ce que l’on peut s’opposer à la désignation de la personne de confiance lorsque celle-ci est perçue comme défaillante dans l’accompagnement de la personne malade ?

Les rôles de la personne de confiance sont multiples : elle doit accompagner et soutenir le malade dans les diverses investigations médicales, informée par le médecin de l’état de santé du patient elle sera son interlocuteur privilégié, sauf urgence et impossibilité. Si le médecin est soumis à obligation de consultation de la personne de confiance, il n’est pas tenu d’obtenir son consentement mais seulement son avis. Dans le cas de l’administration d’un traitement pouvant avoir pour effet secondaire d’abréger la vie du patient, l’article 2 de la loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 cite la personne de confiance comme destinataire de l’information après le malade lui-même. Si le malade est sous tutelle, le juge des tutelles peut soit confirmer la mission de la personne de confiance antérieurement désignée, soit la révoquer.

En somme, les directives anticipées et la personne de confiance sont des dispositifs qui nous permettent de suppléer à la question du consentement du malade. De façon générale les directives anticipées prévalent sur l’avis de la personne de confiance. Actuellement les directives anticipées ne sont pas entrées dans nos mœurs, car il s’agit d’imaginer et d’anticiper notre propre fin de vie, d’établir un testament de vie.

Prochaine réunion : salle Michel Frossard, E. Chatin, CHU de Grenoble, Mardi 11 mars 2008 à 16H15.

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ESPACE ETHIQUE ALZHEIMER N° : 45. Séance du 15 janvier 2008

Accord du malade concernant son entrée en institution.

L’entrée en institution suppose que le malade d’Alzheimer soit consulté, ce qui ne va pas forcement de soi… Effectivement, comment rechercher le consentement des malades puisque certains ne sont plus aptes à consentir ? Dans les faits, il y a peu de situations où le malade et sa famille s’accordent sur le projet d’entrée en établissement. Le refus du malade est souvent lié à la difficulté qu’il ressent à quitter son domicile. Plus qu’un lieu géographique il représente un prolongement de soi et un repère identitaire fondamental. A cela s’ajoute la peur de l’inconnu (majorée dans la maladie d’Alzheimer) et la difficulté à reconnaître la perte d’autonomie. Du côté de la famille et en particulier des conjoints, la décision d’entée en établissement fait résistance pour différentes raisons : séparation difficilement envisageable après des années de vie commune, culpabilité (majorée par l’opposition du malade), sentiment d’échec et d’abandon, représentations culturelles négatives de l’institution…

Cependant, bien souvent l’institution n’est plus un choix mais une obligation, une mesure de sécurité pour le malade mais aussi pour son entourage familial. Dans certains cas, comme pour l’hospitalisation d’office qui a pour objectif de protéger la personne malade et la société, le consentement du malade n’a aucune valeur. Dans le contexte de la maladie d’Alzheimer, si le malade refuse, le médecin doit tout faire pour le convaincre. Parfois, expliquer à la famille que l’on a dépassé la possibilité du consentement de la personne lui permet de passer le cap.

En fait, être d’accord ou pas d’accord n’est pas la bonne question : quelle est la réalité de la situation ? Il ne faut pas se centrer sur la loi, sur le dogme du consentement, il y a des moments où on doit aller au-delà du consentement de la personne.Dans cette situation, la personne de confiance peut donner un avis consultatif dans la prise de décision. A l’inverse, le tuteur n’est pas consulté pour cela. A noter que la protection juridique ne saurait jouer le rôle de protection sociale, il s’agit d’une protection juridique et financière pour la personne.

Personnes présentes A. Barral Baron, D. Grunwald, S. Harfouche, L. Flory, A. Mémin, M. Molines, C. Montani, M. Puyo, J. Raiz, S. Renaut. Compte Rendu : C. Montani, M. Molines

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ESPACE ETHIQUE ALZHEIMER
N° : 43, 13 novembre 2007
* Lecture des propositions éthiques concernant le plan Alzheimer 2008-2012 (p. 25-27).
(<http://www.premier-ministre.gouv.fr/IMG/pdf/plan_2008_2012.pdf>).

La première recommandation est la suivante :
R1 : « Respecter au plus près les capacités de décisions dont dispose la personne atteinte de la maladie d'Alzheimer ».
Effectivement, on se trouve très vite confronté à la question du consentement chez une personne privée de ses possibilités de décision. « Ce qui est à rechercher, c'est un assentiment profond, un accord de participation fondé sur une compréhension incomplète, par des signes marquant une confiance ».
Dans ce contexte décisionnel où la subjectivité des professionnels et des familles est inéluctable, il est souhaitable de prendre des décisions de façon collégiale, non précipitée et de se laisser la possibilité de les réévaluer.
La fonction du professionnel est d'autoriser la famille à penser des décisions jusque là inenvisageables (comme l'entrée en établissement) et de la soutenir dans ce projet. La relation de confiance s'établie plus aisément dans le cadre d'un suivi régulier.

« Quand la prise en compte des opinions et des options fondamentales du patient n'est pas possible... », le texte suggère de se référer aux directives anticipées.
Les directives anticipées nous paraissent mal adaptées à la situation du malade d'Alzheimer. En effet, la durée moyenne de la pathologie est actuellement estimée à 8 ans, or les directives anticipées ne sont légalement valables que pour trois ans. De plus il est quasi impossible de se projeter personnellement sur son propre devenir de manière à établir des directives anticipées. Elles viendraient figer les choses même si elles sont révocables à tout moment.
Le rapport propose « la désignation d'une personne de confiance, qu'elle soit faite formellement selon les règles ou qu'elle soit implicite mais reconnue et acceptée par l'ensemble de la communauté... ». L'aidant principal est souvent considéré comme la personne de confiance mais il est fréquemment en opposition avec les autres membres de l'entourage. Par ailleurs, le tuteur n'est pas forcement la personne de confiance.
Si les directives anticipées sont difficilement appliquées, la désignation d'une personne de confiance a tendance à se généraliser.

La deuxième recommandation préconise de développer des lieux de réflexions éthiques articulées à la pratique du terrain. L'identification d'un espace référent de réflexion éthique pourrait voir le jour en coordonnant le travail d'un CMRR avec un espace régional de réflexion éthique.

Distribution de la Charte Alzheimer Ethique et Société -Espace Ethique AP-HP (<http://www.espace-ethique.org/doc2007/CHARTE_ALZHEIMER_2007.pdf>)
Lien utile : Alzheimer, l'éthique en questions - Recommandations- (<http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/alzheimer/colloque/ethique_en_questions.pdf>)
Personnes présentes : AS. Boulet, C. Dampne, E. Dell'Accio, L. Flory, P. Lépée, A. Mémin, M. Molines, C. Montani, N. Musitelli, E. Orban, M. Puyo, J. Raiz, S. Renaut.
Compte Rendu : C. Montani, M. Molines
Prochaine réunion : salle Michel Frossard, E. Chatin, CHU de Grenoble, Mardi 11 décembre 2007 à 16H15

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CMRR Grenoble et Arc Alpin
ESPACE ETHIQUE ALZHEIMER
N°: 40 du 26 juin 2007
Compte Rendu : C. Montani, M. Molines
La réunion porte sur la question de la contention à partir des recommandations de l'AFSSAPS, janvier 2006 sur l'utilisation des barrières de lit (<http://www.soignants.com/docs/afssaps_lits06.pdf>) et de la réunion d'information sur ce sujet au CHU de Grenoble en mai 2007.
Le rapport de l'AFSSAPS rappelle que « les barrières de lit sont conçues pour éviter la chute des patients pendant leur sommeil et leur transport, mais ne sont pas conçues pour empêcher un patient de sortir volontairement de son lit. De nombreux accidents surviennent lorsque le patient tente de sortir de son lit malgré les barrières en place. Des dispositifs de contention peuvent être adaptés pour maintenir le patient dans son lit... Mais ces dispositifs sont à utiliser avec réserve et sous prescriptions... Une véritable gestion de la contention pour chaque patient est donc nécessaire... Il est souhaitable de procéder à l'évaluation du rapport bénéfice/risque de la barrière pour décider de l'utilisation ou non des barrières. » (p. 9).
A partir de ce cadre théorique, le groupe s'interroge sur différents points : Qu'est ce que la contention physique? Dans quelle mesure la barrière de lit peut être utilisée à visée contentive ? Doit-elle être soumise à prescription médicale ?
Ces questions renvoient aux pratiques institutionnelles. La demande de prescription de « barrière si besoin » pose le problème de la prescription conditionnelle. Celle-ci peut être opérationnelle, de façon ponctuelle, si le soignant est en mesure d'évaluer « en continu » l'état du patient et ses fluctuations. Généralement ce type de prescription concerne les antalgiques. La prescription conditionnelle n'a pas de valeur médico-légale, parce que la prescription est antérieure à sa mise en application. Ce qui est du registre de l'exception ne peut être demandé à titre de règle.
La question qui se pose pour le soignant est la suivante: quels risques j'ai à laisser le patient prendre des risques? Ce qui déplace la question bénéfice/risque sur le soignant au lieu de la centrer sur le patient. Ce glissement survient lorsque les moyens humains s'épuisent ou font défaut face aux angoisses des patients, impossibles à contenir réellement.
Une formation en interne, à l'attention des soignants, sur les bonnes utilisations des barrières de lit et autres contentions permettrait une réflexion commune et consensuelle concernant les conduites à tenir dans l'institution. Cependant, ces mesures protocolaires ne sauraient être suffisantes car elles peuvent détourner les soignants des problématiques des patients. Mettre en avant la créativité et la responsabilité dans le soin nous semble être une démarche valorisante pour l'ensemble des acteurs du soin et par conséquent pour les personnes malades.
Le groupe a validé la rédaction des réponses au questionnaire « Initiative Alzheimer éthique & société 2007» (Cf 2ème pièce jointe dans le courriel). Ce travail commun sera adressé à l'Espace Ethique AP-HP.
Prochaine réunion : salle Michel Frossard, E. Chatin, CHU de Grenoble, Mardi 11 septembre 2007 à 16H15.
Espace Ethique Alzheimer
CMRR Grenoble et Arc Alpin ; N° : 38 du 17 avril 2007
La réunion est consacrée à la poursuite de l'étude du questionnaire « Initiative Alzheimer éthique & société 2007» proposé par l'Espace Ethique AP-HP (<http://www.espace-ethique.org/fr/accueil.php>).
Après un rappel des conclusions retenues lors de l'étude des points 1 et 2 du questionnaire (réunion du 05-03-07), sont abordées les questions se rapportant aux points 3-4-5-6 :
3- « A quelle mise en cause de nos valeurs éthiques peuvent être confrontés les personnes affectées par la maladie d'Alzheimer ».
4- « A quelle mise en cause de nos valeurs éthiques peuvent être confrontés les proches des personnes affectées par la maladie d'Alzheimer ».
5- « A quelle mise en cause de nos valeurs éthiques peuvent être confrontés les intervenants professionnels auprès de personnes atteintes par la maladie d'Alzheimer ».
6- « A quelle mise en cause de nos valeurs éthiques peuvent être confrontés les intervenants bénévoles auprès des personnes atteintes par la maladie d'Alzheimer ».
Beaucoup d'échanges sur l'interprétation des questions posées et sur la façon d'y répondre, de sorte que nous n'avons pas encore établi de réponses définitives.
Le résumé détaillé réalisé par le Dr Daniel GRUNWALD sera remis aux participants lors de la prochaine réunion. Il nous permettra de finaliser cette partie du questionnaire.
Prochaine réunion : salle Michel Frossard, E. Chatin, CHU de Grenoble Mardi 29 mai 2007 à 16H15 (Compte Rendu : C. Montani, M. Molines)

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N° : 42 - CMRR Grenoble et Arc Alpin, le 16 octobre 2007
La confidentialité des documents médicaux délivrés lors de demande de placement en institution.
Que transmet-on comme informations ? Il semble important de sélectionner les informations utiles des informations superflues qui peuvent trahir la confidentialité. Ainsi, pour l'admission en structures d'hébergement, les renseignements transmis peuvent concerner le degré de dépendance (grille AGIR) mais ne doivent pas faire allusion à un quelconque diagnostic.
A qui transmet-on les informations ? L'information doit tenir compte du destinataire : Directeur de la structure, médecin coordinateur, cadre infirmier, secrétaire... et de l'utilisation qu'il en fera.
De façon générale, des informations sont à partager entre professionnels, notamment lors des réunions de synthèse, de concertation ou autre réunion pour une bonne prise en charge du malade. Or, même si chaque professionnel est tenu au secret, chacun se doit de respecter ce qui relève de la confidence qui lui aura été faite par le patient.
Comment transmet-on les informations ? Le fax, outil largement utilisé, pose un réel problème de confidentialité. La prudence exige de nommer le destinataire. Les informations strictement médicales doivent être transmises par courrier, adressé au médecin ou à la secrétaire médicale. Préserver la confidentialité ne relève pas que de l'éthique mais aussi de l'organisation pratique.
Compte Rendu : C. Montani, M. Molines Prochaine réunion : salle Michel Frossard, E. Chatin, CHU de Grenoble, mardi 13 novembre 2007 à 16H15
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Espace Ethique Alzheimer
CMRR Grenoble - Arc Alpin
N° : 37, le 6 mars 2007
La réunion est consacrée à la réponse au questionnaire « Initiative Alzheimer éthique & société 2007» (Cf pièce jointe) proposé par l'Espace Ethique AP-HP (<http://www.espace-ethique.org/fr/accueil.php>).
En effet, nous avons décidé au sein de l'Espace éthique Alzheimer du CMRR Grenoble-arc Alpin de faire une réponse commune à ce questionnaire. Cette rédaction commune nous permet de renforcer la culture éthique du groupe, de préciser des notions et des principes éthiques sur le plan théorique et d'entreprendre une réflexion collective.
Cette initiative doit aboutir fin 2007 par la présentation de propositions dans le cadre de la « grande cause nationale ».
La réunion du 6 mars 2007 nous a permis d'avancer sur les deux premières questions, qui déterminent les suivantes :
* Quels sont pour vous les principes éthiques intangibles et nécessaires dans l'approche générale de la maladie d'Alzheimer ?
Réponse : Le principe d'humanité prévaut à tout principe éthique. Ensuite, nous avons retenu le principe de bienfaisance et de non-malfaisance, le principe d'autonomie et le principe d'équité.
* Si vous deviez mentionner les quelques valeurs indispensables dans nos approches humaines et sociales de la maladie d'Alzheimer quelles seraient-elles ?
Réponse : Les valeurs de dignité, de reconnaissance et de respect de l'identité et de l'altérité nous apparaissent comme indispensables dans l'approche humaine et sociale de la maladie d'Alzheimer.

Nous prévoyons de consacrer plusieurs Espace Ethique à ce questionnaire
Par ailleurs, l'idée de compléter une bibliographie sur l'éthique ressurgit. N'hésitez pas à nous faire part de vos références <CMontani@chu-grenoble.fr>, MMolines@chu-grenoble.fr <MMolines@chu-grenoble.fr>)
Compte Rendu : C. Montani, M. Molines
Prochaine réunion : salle Michel Frossard, E. Chatin, CHU de Grenoble, Mardi 17 avril 2007 à 16H15
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Courrier des lecteurs

· Paris 14 mars 2008. Gérard CORNET. Merci de cette excellente citation du nouveau livre d'Esping-Andersen [PBGG 2008-08] qui avait déjà énoncé la nécessité du changement de paradigme de l'État Providence pour le Welfare with work repris par mon éminente amie AM Guillemard. L'accent mis sur la dynamisation des parcours professionnels, l'investissement connaissances et savoir faire à haute valeur ajoutée dans une société de services post industrielle est aussi un argument pour développer les formations gérontechnologiques. De même la nécessité de mieux faciliter et valoriser les parcours professionnels des femmes, notamment dans les professions de santé... Puisse ce livre infléchir les vieilles et encore tenaces positions en faveur des retraites précoces d'une société française corporatiste qui a du mal a réaliser qu’elle vit largement au dessus de ses moyens. Bien noté aussi ce qui est dit sur l'investissement santé à relier à une meilleure prévention tout au long de la vie, notre modèle restant trop largement dominé par le curatif. Amitiés.

· Bardouville 13 mars 2008. Dr Pierre DELAUNAY. Régine DETAMBEL voulait étudier la médecine, mais pour des raisons familiales, elle s'est rabattue sur la kinésithérapie. Née en 1963, elle a déjà une belle bibliographie, dont "Long séjour", que je n'ai pas lu. Elle habite Montpellier. Son dernier ouvrage "Le syndrome de Diogène éloge des vieillesses" a été publié en Janvier 2008. Elle y aborde la gérontologie avec une vision large, lucide, pertinente, documentée, actualisée, sans oublier la note humoristique. Ses références historiques, philosophiques et culturelles sont riches. Son style littéraire est de grande qualité. Rien à voir avec de la vulgarisation de mauvaise qualité, ni avec l'exploitation facile des idées reçues. D'autres collègues l'ont lu, et ont partagé avec moi l'enthousiasme et le bonheur de sa lecture. En toute modestie, je vous recommande chaudement la lecture de cet ouvrage. Par l'intermédiaire de son site, je suis entré en contact avec elle pour la féliciter: elle m'a répondu avec simplicité et disponibilité qu'elle était touchée par mon commentaire. Bien cordialement.

· Besançon 13 mars 2008. Dr Valerie SCHULLER Je me permets de répondre à la sollicitation aux gériatres concernant leur avis sur la définition [de la médecine gériatrique dans le PBGG 2008-08]; je ne doute pas que vous aurez d'autres réactions sur ce passage : "This group of patients is considered to have a high degree of frailty and have active multiple pathology". Autant le caractère holistique de la spécialité gériatrique me parait essentiel, autant le caractère restrictif du groupe auquel elle s'adresserait ici me parait erroné. Le concept fragilité ne reste t-il pas à travailler ? Certes la majorité des gériatres est surtout confrontée à ce type de patients et leur expertise dans la prise en charge est essentielle, mais la population gériatrique ne se limite pas à ce groupe, et la place du gériatre non plus. N'est-ce pas dangereux pour la spécialité ? Alain FRANCO : En fait la définition n'est pas exclusive, mais reconnait, pour des tiers, l'importance de la fragilité dans un essai de spécification. Cette affirmation (non exclusive) me semble perçue comme un progrès par pas mal de pays. Merci de cette intéressante remarque.

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2001, 2002, 2003, 2004, 2005: Les bibliographies peuvent être obtenues auprès de pierre.delaunay@gmail.com

Bibliographies

 

 


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